5 DIAGNOSTYKA ZAKRZEPICY ŻYŁ GŁE BOKICH Większą część tego rozdziału zajmie zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych, ponieważ lekarze mają najczęściej do czynienia z tą postacią zakrzepicy żył głębokich. Na rozpoznawanie zakrzepicy żył głębokich składają się cztery rodzaje badań: wywiad i badanie przedmiotowe, obrazowe badania nieinwazyjne, obrazowe badania inwazyjne, biochemiczne badania laboratoryjne. WYWIAD I BADANIE PRZEDMIOTOWE Początek zakrzepicy żył głębokich może mieć różne postacie: może być nagły, rozwijający się w ciągu paru godzin z objawami obejmującymi całą kończynę dolną, np. w przypadku bolesnego, siniczego obrzęku kończyny, phlegmasia coerulea dolens, ale najczęściej rozwija się stopniowo, w ciągu wielu godzin lub dni; początkowo objawy często ograniczone są do goleni, ale w miarę progresji zakrzepicy obejmują całą dolną kończynę. Pierwszym objawem, który zwraca uwagę chorego, jest głęboki ból łydki, okolicy dołu podkolanowego lub uda, aż do pachwiny. Dolegliwości bólowe łączą się często z obrzękiem kończyny, który może być niewielki, jeżeli chory przebywa w łóżku z powodu innej choroby. Ciepłota ciała może być zwiększona, ale na ogół nie przekracza 38 C. 83
W objawach przedmiotowych zakrzepicy żylnej dominuje obrzęk albo tylko goleni, albo całej kończyny. Obrzęk ten dotyczy głównie przestrzeni podpowięziowej; wyczuwa się palpacyjnie wzmożenie napięcia tkanek kończyny, ale tkanka podskórna między powięzią a powłokami jest w mniejszym stopniu obrzęknięta: przy ucisku powłok palcem nie powstaje zagłębienie typowe dla obrzęku nadpowięziowego. Bolesność uciskowa w obrębie goleni jest głęboka i pojawia się przy ucisku brzuśców mięśni łydki, powyżej ścięgna piętowego (Achillesa) lub w okolicy przyczepów mięśnia brzuchatego łydki. Niekiedy wyczuwa się stwardnienie głębokich tkanek w miejscu bolesności uciskowej. Bolesność uciskową można stwierdzić w dole podkolanowym i(lub) wzdłuż przebiegu dużych naczyń na udzie, od kanału przywodzicieli do więzadła pachwinowego. Istotnym objawem przedmiotowym jest zwiększone napięcie tkanek pod powięzią goleni (objaw Mosesa). Leżącemu na plecach choremu poleca się zgiąć obydwie kończyny w stawach kolanowych i rozluźnić mięśnie goleni. Bada się palpacyjnie napięcie tkanek pod powięzią goleni po stronie zdrowej, a następnie po stronie, po której podejrzewa się zakrzepicę. Jeżeli w pniach dużych żył jest upośledzenie odpływu żylnego, napięcie tkanek pod powięzią goleni jest zwykle wzmożone. Należy pamiętać, że podobne zaburzenia odpływu i wzmożone napięcie tkanek w głębi łydki występują również w przebiegu zespołu pozakrzepowego, po dawno przebytej zakrzepicy żylnej. W przypadku zakrzepicy żyły biodrowo-udowej, połączonej z całkowitym i rozległym zamknięciem jej światła, zastój żylny może się uwidocznić pod postacią rozszerzenia żył powierzchownych goleni i stopy, a nawet może powodować zasinienie kończyny. W piśmiennictwie wymienia się kilka objawów, które mają być charakterystyczne dla zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych: objaw Homansa chory odczuwa ból w głębi łydki i w dole podkolanowym przy biernym, grzbietowym zgięciu stopy, objaw Payera głęboka bolesność przy ucisku przyśrodkowej krawędzi sklepienia stopy, objaw Mahlera przyspieszenie tętna nieuzasadnione innymi przyczynami, objaw Michaelisa zwiększenie ciepłoty ciała, również pojawiające się bez innej uchwytnej przyczyny. Żaden z tych objawów nie może być uważany za patognomoniczny dla zakrzepicy żył głębokich; nawet objaw Homansa, uważany za typowy dla tej choroby, jest w istocie stwierdzany tylko u 10% chorych z udowodnioną zakrzepicą żył głębokich kończyn dolnych. 84
DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA Jak to będzie dalej omówione, częstość prawidłowych rozpoznań zakrzepicy żył głębokich określonych na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego nie przekracza 20 30%, m.in. dlatego, że objawy tej choroby są podobne do objawów innych, niżej wymienionych chorób: 1. Zapalenie mięśni lub ścięgien w obrębie goleni. Odczyn zapalny tych struktur goleni może wystąpić po przeciążeniu, np. u otyłego chorego rozpoczynającego chodzenie po dłuższym leżeniu lub po operacji. Odczyn ten objawia się głęboką bolesnością uciskową w obrębie goleni i dodatnim objawem Homansa. Objawem różnicującym z zakrzepicą żył głębokich jest brak obrzęku kończyny (może być niewielki obrzęk w 1 / 2 dalszej goleni) i brak bolesności na przebiegu głębokich naczyń na udzie. 2. Rozerwanie włókien mięśni łydki. Może do niego dojść w wyniku gwałtownego obciążenia przodostopia i rozciągnięcia mięśni łydki. Początek bólu jest ostry i chory wiąże go zwykle z określonym incydentem urazowym. Mięśnie łydki w miejscu rozerwania włókien są silnie bolesne, ale bolesność jest zwykle miejscowa i niekiedy, jeżeli chory ma szczupłą łydkę, wyczuwa się w tym miejscu przerwanie ciągłości mięśnia łydki. Charakterystyczne jest pojawienie się po 1 3 dniach miejscowego, spływającego w kierunku stopy zasinienia, będącego wynikiem krwiaka z miejsca rozerwania włókien mięśniowych. 3. Pęknięcie torbieli Bakera w dole podkolanowym. Treść torbieli spływa wzdłuż przestrzeni międzymięśniowych goleni i powstaje odczyn zapalny tkanki łącznej tych przestrzeni i sąsiednich grup mięśni. Głęboka bolesność mięśni, zwiększone ucieplenie i obrzęk goleni naśladują zakrzepicę żylną w sposób trudny do zróżnicowania między tymi chorobami. 4. Nerwoból nerwu kulszowego i jego gałęzi. Powoduje głęboką bolesność łydki, w dole podkolanowym i wzdłuż tylnej powierzchni uda oraz ujawnia się pod postacią dodatniego objawu Homansa. Cechą różnicującą nerwoból z zakrzepicą żył głębokich jest brak obrzęku kończyny w przypadku nerwobólu nerwu kulszowego. 5. Zapalenie podskórnej tkanki łącznej goleni (cellulitis cruris). Jest to objaw bakteryjnego zakażenia skóry, tkanki podskórnej i naczyń chłonnych, przede wszystkim w obrębie goleni, ale zakażenie tych tkanek może sięgać również na udo. Przyczyną tego zakażenia jest najczęściej flora bakteryjna paciorkowcowa. Skóra jest zaczerwieniona i obrzęknięta (objaw,,skórki pomarańczowej ), silnie bolesna, aż do 85
przeczulicy, a obrzęk kończyny jest przede wszystkim nadpowięziowy. Węzły chłonne w pachwinie są często powiększone i bolesne. Ciepłota ciała jest wysoka, niekiedy powyżej 39 C, chory może mieć dreszcze; tak wysokiej ciepłoty nie obserwuje się w przypadku zakrzepicy żył głębokich. 6. Obrzęk dolnych kończyn w zespole pozakrzepowym. Obejmuje przede wszystkim goleń, ale może również być obecny na udzie. Po stronie przyśrodkowej goleni, nad kostką wewnętrzną występują, jeśli zespół pozakrzepowy trwa dłużej, zmiany troficzne skóry i tkanki podskórnej i często na krawędzi tych zmian nawracają stany zapalne pod postacią bolesnych zgrubień i zaczerwienień. Niekiedy stanom zapalnym tkanki podskórnej towarzyszą odcinkowe zapalenia okolicznych żył powierzchownych. Trudne u tych chorych jest różnicowanie odczynu zapalnego w tkance podskórnej połączonego z odcinkowym zapaleniem okolicznych żył powierzchownych z nawrotem zakrzepicy żył głębokich w goleni lub wyżej, w dole podkolanowym. Różnicowanie tych dwóch odczynów zakrzepowo-zapalnych musi być oparte na wynikach dodatkowych badań obrazowych. 7. Niedokrwienie tętnicze. Nie powoduje obrzęku kończyny, skóra goleni i stopy jest oziębiona i blada z ewentualnym zasinieniem stopy, żyły powierzchowne goleni i stopy są zapadnięte. W rzadkich przypadkach rozległej zakrzepicy żyły biodrowo-udowej może dołączyć się skurcz tętnic powłok skórnych kończyny i wtedy do znacznego obrzęku całej kończyny dołącza się silna jej bolesność i bladość skóry (phlegmasia alba dolens). Szybko narastający obrzęk całej kończyny w połączeniu z silnym bólem i bladością stanowią charakterystyczny zespół objawów. KRYTERIA WSTE PNEGO PRAWDOPODOBIEŃSTWA ZAKRZEPICY ŻYŁ GŁE BOKICH Trudności rozpoznawania zakrzepicy żył głębokich dotyczą obydwu możliwości: nierozpoznania tej choroby tam, gdzie ona istnieje i odwrotnie mylnego stwierdzenia jej obecności tam, gdzie jej nie ma. Nie wiemy, w jakim odsetku osób powstaje bezobjawowa, klinicznie niema zakrzepica żył głębokich. Najczęściej taka bezobjawowa zakrzepica powstaje w żyłach głębokich goleni lub w zatokach żylnych mięśni goleni. Według Ho i wsp. (2005) większość zakrzepic żył głębokich u chorych poddawanych zabiegom operacyjnym rozpoczyna się śródoperacyjnie 86
w żyłach głębokich goleni i u połowy z tych chorych skrzepliny te znikają spontanicznie w ciągu 72 godzin; ta krótkotrwająca i ograniczona zakrzepica żylna przebiega bezobjawowo. Można domyślać się mechanizmów obronnych ograniczających i likwidujących te zakrzepice żylne (m.in. działania układu fibrynolitycznego), ale dopóki nie powstanie szeroki program przesiewowych badań wykrywających te nieme klinicznie zakrzepice, dopóty będą one nadal umykały naszej uwagi. Klinicyści zajmujący się problemem zakrzepicy żylnej opublikowali wiele prac omawiających inną stronę tego zagadnienia: jak odrzucić z kohorty chorych, u których podejrzewa się istnienie zakrzepicy żylnej, tych, u których choroba ta nie występuje i oszczędzić im niekiedy wielomiesięcznego zbędnego leczenia? Łączy się z tym drugi problem: jak wyłowić z tej kohorty chorych, u których rzeczywiście występuje zakrzepica żył głębokich? Pierwszym krokiem w wyłonieniu chorych, u których prawdopodobnie istnieje zakrzepica żył głębokich, jest przyjęcie kryteriów wstępnego prawdopodobieństwa tej choroby (pretest probability for deep vein thrombosis). Kryteria te zostały wymienione przez Wellsa i wsp. w 1997 roku w tabeli, w której każdemu objawowi lub chorobie usposabiającej do wystąpienia zakrzepicy żylnej przypisano 1 punkt; obecność alternatywnych zmian w obrębie kończyny, które mogą naśladować zakrzepicę pozwalała na odjęcie 2 punktów. W kolejnej pracy, opublikowanej 6 lat później, Wells i wsp. dodali jeden czynnik sprzyjający rozpoznaniu zakrzepicy żył głębokich przebytą, udokumentowaną zakrzepicę, natomiast uprościli kliniczną ocenę danych zebranych w tabeli 12: zamiast 3 stopni prawdopodobieństwa: małego, średniego i dużego, autorzy przyjęli dwie możliwości prawdopodobieństwa klinicznego rozpoznania zakrzepicy żylnej: obecność tego prawdopodobieństwa lub jego brak. Oceniano, że chory spełnia wstępne prawdopodobieństwo (pretest probability) istnienia zakrzepicy żył głębokich, gdy liczba punktów obliczonych według kryteriów wymienionych w tabeli 12 wynosi 2 lub więcej; jeżeli liczba punktów wynosi mniej niż 2 obecność zakrzepicy żylnej u chorego nie jest prawdopodobna. Te próby uściślenia wstępnego prawdopodobieństwa rozpoznania zakrzepicy żył głębokich były kontynuowane przez innych autorów. W 2005 roku ukazały się dwie takie próby. Oudega i wsp. wymienili 12 cech, które określili jako determinanty diagnostyczne, w tym 8 determinant wynikających z zebranych wywiadów i 4 determinanty z badania przedmiotowego. Z kolei Goodacre i wsp., analizując punktację Wellsa i wsp. w odniesieniu do wyników metaanalizy 6 prac, zwracają uwagę na fakt, że ta punktacja sprawdza się u chorych z zakrzepicą proksymalnych żył, natomiast nie jest miarodajna do ustalenia wstęp- 87
Tabela 12. Kliniczny model wstępnego prawdopodobieństwa zakrzepicy żył głębokich Punkty Czynna postać raka: chory był leczony z powodu raka w cia gu uprzednich 6 miesięcy lub obecnie leczony jest paliatywnie 1 Porażenie, niedowład lub unieruchomienie kończyn dolnych w opatrunku gipsowym 1 Pobyt w łóżku przez 3 dni lub dłużej; duży zabieg chirurgiczny wykonany w cia gu poprzednich 12 tygodni 1 Bolesność umiejscowiona wzdłuż żył głębokich 1 Obrzęk kończyny dolnej 1 Obwód łydki co najmniej 3 cm większy w porównaniu z kończyna bez objawów 1 Nadpowięziowy obrzęk kończyny z wyżej wymienionymi objawami 1 Rozszerzone żyły powierzchowne (kra żenie oboczne) 1 Uprzednio przebyta, udokumentowana zakrzepica żył głębokich 1 Rozpoznanie alternatywnej choroby, równie prawdopodobnej jak zakrzepica żył głębokich 2 Suma punktów = 2 lub większa wskazuje, że rozpoznanie zakrzepicy żył głębokich jest prawdopodobne Suma punktów < 2 wskazuje, że rozpoznanie zakrzepicy żył głębokich nie jest prawdopodobne Według: Wells i wsp. [22], uproszczone. nego prawdopodobieństwa tej choroby, gdy dotyczy ona tylko obwodowych, dystalnych żył. Ocena istnienia lub braku zakrzepicy żył głębokich u poszczególnego chorego nie może być oparta jedynie na powyższych kryteriach klinicznych, ale musi być weryfikowana badaniami obrazowymi lub laboratoryjnymi. DIAGNOSTYKA OBRAZOWA NIEINWAZYJNA U większości chorych, aby potwierdzić lub zanegować rozpoznanie zakrzepicy żylnej, wykonuje się nieinwazyjne badania obrazowe: ultrasonografię (USG) i o wiele rzadziej pletyzmografię oporową (impedancyjną). Według Proniewskiego (2002) podstawowym, przeglądowym badaniem ultrasonograficznym w diagnostyce zakrzepicy jest badanie wykonane w czasie rzeczywistym z obrazowaniem w prezentacji B. Pozwala ono 88
uzyskać dwuwymiarowy obraz tkanek miękkich, w tym naczyń krwionośnych. Zdaniem Proniewskiego u większości badanych można łatwo uwidocznić żyły udowe wspólne, bliższe i środkowe odcinki żył udowych powierzchownych i żyły podkolanowe. Trudności w ocenie żył mogą dotyczyć żył goleni. Objawem wskazującym na istnienie zakrzepicy żył głębokich w badanych naczyniach jest obecność w nich materiału echogennego, odpowiadającego skrzeplinom śródżylnym, ale autorzy prac o ultrasonograficznej diagnostyce zakrzepicy żylnej zgodnie podkreślają, że podstawowym kryterium tej choroby jest niezapadanie się żyły pod wpływem ucisku przez ultradźwiękową głowicę. Prawidłowe drożne żyły poddają się temu uciskowi, zapadają się i są niewidoczne w czasie tej uciskowej próby. Oprócz wyżej opisanej oceny drożności naczyń żylnych można również określać przepływy w tych naczyniach, posługując się aparatami umożliwiającymi ocenę tych przepływów na zasadzie zjawiska Dopplera. Aparaty określające drożność żył i szybkość przepływu w nich krwi noszą nazwę aparatów ultrasonograficznych z podwójnym obrazowaniem (duplex Doppler). Szczególnie ułatwiające tę ocenę są aparaty z obrazowaniem przepływów w kolorze. Według Ho i wsp. (2005) czułość i swoistość ultrasonografii z uciskiem w rozpoznawaniu objawowej proksymalnej zakrzepicy żylnej wynosi ponad 95%, jednak jeśli choroba ta ograniczona jest do dystalnych żył (w goleni) czułość tego badania wynosi około 70%. Jeżeli chory spełnia przynajmniej niektóre kryteria punktacji zakrzepicy żył głębokich, wymienione przez Wellsa i wsp. lub Oudega i wsp., objawy przedmiotowe są ograniczone do goleni, a wynik badania ultrasonograficznego jest ujemny, bezpiecznie dla chorego jest powtórzyć to badanie po upływie tygodnia. Innym badaniem wykrywającym zakrzepicę proksymalnych żył jest pletyzmografia oporowa, która ocenia zmiany objętości krwi w kończynach dolnych na podstawie zmian oporności elektrycznej kończyny. Na udo nakładany jest nadmuchiwany mankiet, a na goleń 4 okrężne elektrody, połączone z aparatem określającym oporność elektryczną goleni. Wypełnienie powietrzem mankietu na udzie powoduje zastój żylny obwodowo od mankietu (w tym również w obrębie goleni) i zmianę oporności elektrycznej. Szybkie wypuszczenie powietrza z mankietu i ustąpienie zastoju żylnego powinno znaleźć natychmiastowe odbicie na krzywej rejestrującej oporność elektryczną goleni. Niedrożność proksymalnych żył spowodowana skrzepliną spowalnia zniesienie zastoju żylnego i reakcji oporności elektrycznej goleni, co znajduje odbicie na krzywej. Metoda ta, dość popularna przed 20 30 laty, obecnie rzadko jest stosowana w diagnostyce zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych. 89