WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM PROGRAMU STYPENDIALNEGO ZDOLNY ŚLĄSK



Podobne dokumenty
^ Fundacja Rozwoju Regionu Łukta FRRŁ Łukta, ul. Mazurska 30, tel./faks , frrl.orq.pl

Ruszył program stypendialny dla dzieci z osiągnięciami w nauce

Powiatowy Urząd Pracy w Ostrołęce

r. imię i nazwisko osoby wnioskującej.... tel. kontaktowy Burmistrz Polkowic

FUNDUSZ STYPENDIALNY IKEA FAMILY, ROK SZKOLNY 2013/2014

REGULAMIN BIŁGORAJSKIEGO FUNDUSZU STYPENDIALNEGO FUNDACJI FUNDUSZ LOKALNY ZIEMI BIŁGORAJSKIEJ

UCHWAŁA NR 304/XXX/2012 RADY MIASTA JAROSŁAWIA. z dnia 28 maja 2012 r.

ZA II SEMESTR ROKU SZKOLNEGO 2012 / Ulica, nr domu, mieszkania Kod pocztowy - Miejscowość PŁOCK

UCHWAŁA Nr XIX/170/2012 RADY MIEJSKIEJ w KOZIENICACH z dnia 29 marca 2012 r.

UCHWAŁA NR LXI/797/14 RADY MIEJSKIEJ W SŁUPSKU. z dnia 29 października 2014 r.

Uchwała Nr XIX/95/12 Rady Gminy Kamiennik z dnia r

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2013/20. aktualnymi dokumentami

Wójt Gminy Bobrowniki ul. Nieszawska Bobrowniki WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2010/2011

Część I WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO. Oświęcim dnia.. Numer ewidencyjny wniosku DS... Wnioskodawca *:

W N I O S E K o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym: stypendium szkolne

Dane osobowe ucznia / słuchacza

Zarządzenie Nr 171/2008 Burmistrza Miasta Czeladź. z dnia 30 lipiec 2008r

1) Dane osobowe ucznia. 1) Dane osobowe rodziców / prawnych opiekunów

Kielce, dnia 8 czerwca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXVIII/167/16 RADY MIEJSKIEJ W KUNOWIE. z dnia 31 maja 2016 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Pomoc materialna dla uczniów

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego (socjalnego) dla uczniów mieszkających na terenie Gminy Kościelec

Uchwała Nr XXII / 242 / 04 Rady Miejskiej Turku z dnia 21 grudnia 2004 roku

UCHWAŁA NR IV/27/2011 RADY GMINY KRASNE. z dnia 24 stycznia 2011 r. w sprawie Programu Stypendialnego Gminy Krasne.

PROGRAM STYPENDIALNY GMINY DOBRZYCA

UCHWAŁA NR 388/2012 RADY MIEJSKIEJ W RADOMIU. z dnia 27 sierpnia 2012 r. w sprawie ustanowienia stypendiów artystycznych dla uczniów radomskich szkół

UCHWAŁA Nr VIII/75/2015 Rady Miasta i Gminy w Margoninie z dnia 21 maja 2015 r.

Opole, dnia 30 marca 2015 r. Poz. 746 UCHWAŁA NR VIII/36/15 RADY GMINY STRZELECZKI. z dnia 26 marca 2015 r.

UCHWAŁA NR VI/43/15 RADY MIASTA HAJNÓWKA. z dnia 29 kwietnia 2015 r.

UCHWAŁA Nr.. z dnia 5 maja 2016 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

P R O J E K T D r u k n r... UCHWAŁA NR././2014 RADY GMINY CHYBIE. z dnia r.

Wniosek o przyznanie stypendium Rektora dla najlepszych studentów na podstawie 1) :

UCHWAŁA NR IX / 72 / 15 RADY GMINY CHEŁMŻA. z dnia 26 sierpnia 2015 r.

Białystok, dnia 4 października 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XXVIII/170/12 RADY MIASTA GRAJEWO. z dnia 26 września 2012 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2015/2016

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Dane Wnioskodawcy

Nazwisko. Ulica Numer domu Numer mieszkania.... (imię i nazwisko) Data urodzenia:... numer PESEL... Kod pocztowy: Ulica. Numer domu. Telefon...

Rejestacja w Powiatowym Urzędzie Pracy Zmieniony

PREZYDENT MIASTA RADOMIA

W N I O S E K PM/01/01/W

I Dane wnioskodawcy (osoby bezrobotnej) 1. Imię i nazwisko: PESEL, a w przypadku cudzoziemca nr dokumentu potwierdzającego tożsamość: ...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2...

... (pieczątka szkoły) Legionowo,... WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM ZA WYNIKI W NAUCE

Kwestionariusz rekrutacyjny do Projektu Muzyczna Klasa BGŻ w Ogólnokształcącej Szkole Muzycznej I i II stopnia im. Feliksa Nowowiejskiego w Gdańsku

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA

UCHWAŁA NR XXXIII/180/09 RADY POWIATU BOLESŁAWIECKIEGO

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO. Miejsce urodzenia. W roku szkolnym /200...jestem uczniem / wychowankiem / klasy... Słuchaczem roku...

WNIOSEK O USTALENIE I WYPŁATĘ ZASIŁKU DLA OPIEKUNA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

Regulamin rekrutacji uczniów do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej im. Maksymiliana Wilandta w Darzlubiu. Podstawa prawna: (Dz.U.2014 poz.

Wniosek zgłoszeniowy do Projektu. Likwidacja barier wykluczenia cyfrowego w Powiecie Płońskim

REGULAMIN PRACY SZKOLNEJ KOMISJI DO SPRAW UDZIELANIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

UCHWAŁA NR XXXV/386/2013 RADY MIEJSKIEJ GÓRY KALWARII. z dnia 25 stycznia 2013 r.

Powiatowy Urząd Pracy w Rawie Mazowieckiej

I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko. 2. PESEL Adres zamieszkania Numer telefonu..

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

WNIOSEK o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu dla osoby bezrobotnej

1... imię i nazwisko data urodzenia stopień pokrewieństwa

Wniosek o przeprowadzenie badań diagnostycznych ucznia oraz wydanie opinii

Zasiłek rodzinny. Rodzaj świadczenia. Przysługuje do ukończenia przez dziecko:

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

Wniosek o dofinansowanie. dla ucznia klasy (nazwa szkoły) I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko. 3. Adres zamieszkania. 3.

1. Nazwa i adres siedziby pracodawcy Miejsce prowadzenia działalności. 3. Osoba upowaŝniona do kontaktów z PUP:...tel... 4.

Warszawa, dnia 23 marca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XV/126/2016 RADY GMINY RZEKUŃ. z dnia 9 marca 2016 r.

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej nr 5 w Świdniku

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

PORADNIK: Jak przyznaćstypendiumwprogramie Stypendia św. Mikołaja

Stypendium ministra za osiągnięcia w nauce może otrzymać student, który spełnia łącznie następujące warunki:

Dyrektor Szkoły w. Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 w ramach programu Wyprawka szkolna

II Dane o uczniu, dla którego ma być przyznane stypendium: 1 Nazwisko i imię ucznia

ZASADY REKRUTACJI DO ZESPOŁU SZKÓŁ SAMOCHODOWYCH. IM. GEN. STEFANA ROWECKIEGO "GROTA" W GLIWICACH, na rok szkolny 2015/2016

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015

. DG.4401.A Nazwisko i imię

Dyrektor. Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016 w ramach programu Wyprawka szkolna

Rozdział VIII Zasady przyjmowania uczniów do szkoły

REGULAMIN REKRUTACJI DO KLAS PIERWSZYCH PUBLICZNEJ SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. STEFANA ŻEROMSKIEGO W OLEŚNICY DO SZKOLY FILIALNEJ W PIECZONOGACH

REGULAMIN STYPENDIALNY FUNDACJI NA RZECZ NAUKI I EDUKACJI TALENTY

- 70% wg starych zasad i 30% wg nowych zasad dla osób, które. - 55% wg starych zasad i 45% wg nowych zasad dla osób, które

1. Uczniowie kończący gimnazja, dla których organem prowadzącym jest Miasto Bielsko-Biała, wprowadzają swoje dane do komputera w swoich gimnazjach.

Podpis os. przyjmującej: FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

UCHWAŁA NR VII/98/2015 RADY GMINY WODZIERADY. z dnia 12 sierpnia 2015 r.

Powiatowy Urząd Pracy dla Powiatu Toruńskiego w Toruniu. WNIOSEK o przyznanie refundacji kosztów opieki nad dzieckiem do lat 7

Gmina Miasto Marki MARKI, Al. J. Piłsudskiego 95

WNIOSEK. o przyjęcie ucznia do klasy pierwszej ogólnodostępnej publicznego gimnazjum 1

Powiatowy Urząd Pracy... w Kłobucku (pieczęć firmowa pracodawcy/przedsiębiorcy)

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO CZĘŚĆ II OFERTA PRZETARGOWA

Załącznik nr 1 do Zarządzenia Dyrektora Szkoły nr 17/2013/2014 z dnia 26 lutego 2014r.

Starosta Słubicki przez Powiatowy Urząd Pracy w Słubicach

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

Nabór do gliwickich publicznych gimnazjów na rok szkolny 2015/2016 odbywać się będzie z wykorzystaniem elektronicznego systemu wsparcia.

KARTA INFORMACYJNA USŁUGI PRZYZNANIE DODATKU AKTYWIZACYJNEGO

Regulamin wynagradzania pracowników niepedagogicznych zatrudnionych w Publicznym Gimnazjum im. Tadeusza Kościuszki w Dąbrówce. I. Postanowienia ogóle

Gorzów Wielkopolski, dnia 9 marca 2015 r. Poz. 473 UCHWAŁA NR VII/30/2015 RADY MIEJSKIEJ W WITNICY. z dnia 26 lutego 2015 r.

Zasady przyjęć do klas I w gimnazjach prowadzonych przez m.st. Warszawę

WNIOSEK ZG OSZENIOWY DO PROJEKTU

Transkrypt:

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM PROGRAMU STYPENDIALNEGO ZDOLNY ŚLĄSK FUNDACJI EDUKACJI MIĘDZYNARODOWEJ W RAMACH DOLNOŚLĄSKIEGO SYSTEMU WSPIERANIA UZDOLNIEŃ Edycja 2011/2012 Typ szkoły: GIMNAZJUM Klasa:... Prosimy wpisać klasę, którą kandydat na stypendystę ukończył w czerwcu 2011 Typ stypendium: Prosimy zaznaczyć tylko jeden typ decyduje przewaga osiągnięć w wybranej dziedzinie naukowe artystyczne sportowe W A Ż N E! Wypełnione i podpisane wnioski wraz ze wszystkimi załącznikami prosimy przesyłać tylko drogą pocztową najpóźniej do 20 września 2011 r. na adres: Fundacja Edukacji Międzynarodowej ul. Zielińskiego 38, 53-534 Wrocław z dopiskiem na kopercie: zdolny Śląsk I. DANE KANDYDATA Prosimy wypełniać pismem drukowanym lub maszynowym Imię (imiona) Nazwisko numer PESEL numer NIP Jeśli kandydat posiada już nr NIP Data i miejsce urodzenia Adres zamieszkania Uwaga! Jeśli adres zamieszkania różni się od adresu zameldowania stałego, prosimy o podanie poniżej adresu zamieszkania, a na str. 10 w poz. Pozostałe informacje (V.1) adresu zameldowania. Ulica i nr domu Kod i miejscowość Gmina Powiat Kontakt Nr telefonu domowego Nr tel. komórkowego E-mail: Wniosek w Programie Stypendialnym zdolny Śląsk - kategorie ogólne gimnazjum strona 1

I. DANE KANDYDATA CIĄG DALSZY Czy kandydat otrzymywał już stypendium w ramach programu zdolny Śląsk? Nie, Tak, która edycja:... Dane szkoły, do której wnioskujący uczęszczał w czerwcu 2011 roku: Ważne! Prosimy wypełnić czytelnie wszystkie rubryki. W przypadku, gdy kandydat uczęszczał do dwóch typów szkół np. do szkoły ogólnokształcącej i szkoły artystycznej prosimy o wpisanie danych szkoły artystycznej na str. 10 wniosku w poz. Pozostałe informacje (V.1). W przypadku absolwentów lub gdy nastąpiła zmiana szkoły od września 2011 prosimy o podanie danych obecnej szkoły na str.10 wniosku w poz. V.1. Nazwa szkoły:... Imię i nazwisko dyrektora szkoły:... Imię i nazwisko wychowawcy:... Adres szkoły (ulica, nr domu, kod, miejscowość):...... Telefon (z numerem kierunkowym):...faks:... E-mail:... Strona www:... II. OSIĄGNIĘCIA KANDYDATA Wskazówki: Ta część wniosku jest decydująca dla powodzenia kandydata w konkursie stypendialnym. Prosimy o precyzyjne opisanie osiągnięć w tabelach w dalszej części wniosku. Prosimy o wpisanie np. konkursów, olimpiad, przeglądów, zawodów itp., w których kandydat zdobył nagrody lub wyróżnienia lub odniósł inny sukces. Prosimy o DOKŁADNE i zwięzłe opisanie sukcesu kandydata (np. wskazanie miejsca zajętego w konkursie, nagrody, innego osiągnięcia). Prosimy podzielić osiągnięcia (zgodnie z poniższymi tabelami) ze względu na sukcesy odniesione na poszczególnych poziomach: międzynarodowe, ogólnopolskie, wojewódzkie, powiatowe lub gminne. Prosimy opisywać osiągnięcia zgodnie z faktycznym poziomem/etapem konkursu, w którym kandydat odniósł sukces, a nie wg ogólnego zasięgu danego konkursu. (Przykład: kandydat wziął udział w powiatowym etapie ogólnopolskiego konkursu i zdobył wyróżnienie, wpisuje wówczas ten konkurs do swoich osiągnięć na etapie powiatowym, a nie ogólnopolskim) Osiągnięcia prosimy uporządkować chronologiczne (w ramach poszczególnych etapów) od najnowszych (na początku) do najstarszych (na końcu). W przypadku braku miejsca na niniejszym formularzu wniosku prosimy o skopiowanie odpowiednich stron formularza, wypełnienie i dołączenie do wniosku z zachowaniem podziału osiągnięć na etapy. Uwaga! Wszystkie osiągnięcia muszą być potwierdzone kopiami dyplomów, zaświadczeń itp. Potwierdzone za zgodność z oryginałem przez sekretariat szkoły kopie dokumentów prosimy ponumerować (te numery należy wpisać potem w tabelach przy opisie osiągnięć) i dołączyć do wniosku. Prosimy o przedstawienie osiągnięć tylko z ostatnich 2 lat szkolnych tj. 2009/2010 i 2010/2011; stypendyści zdolny Śląsk z poprzedniej edycji (2010/2011) przedstawiają tylko osiągnięcia z ostatniego roku szkolnego 2010/2011. Wniosek w Programie Stypendialnym zdolny Śląsk - kategorie ogólne gimnazjum strona 2

II. OSIĄGNIĘCIA KANDYDATA 1. Szczególne osiągnięcia kandydata (np. nagroda w konkursie przedmiotowym) A. Osiągnięcia na poziomie międzynarodowym Wydarzenie Data Zdobyta nagroda / zajęte miejsce / inny sukces Dokument potwierdzający Proszę podać nr załącznika Wniosek w Programie Stypendialnym zdolny Śląsk - kategorie ogólne gimnazjum strona 3

B. Osiągnięcia na poziomie ogólnopolskim Wydarzenie Data Zdobyta nagroda / zajęte miejsce / inny sukces Dokument potwierdzający Proszę podać nr załącznika Wniosek w Programie Stypendialnym zdolny Śląsk - kategorie ogólne gimnazjum strona 4

C. Osiągnięcia na poziomie wojewódzkim Wydarzenie Data Zdobyta nagroda / zajęte miejsce / inny sukces Dokument potwierdzający Proszę podać nr załącznika Wniosek w Programie Stypendialnym zdolny Śląsk - kategorie ogólne gimnazjum strona 5

D. Osiągnięcia na poziomie powiatowym Wydarzenie Data Zdobyta nagroda / zajęte miejsce / inny sukces Dokument potwierdzający Proszę podać nr załącznika Wniosek w Programie Stypendialnym zdolny Śląsk - kategorie ogólne gimnazjum strona 6

E. Osiągnięcia na poziomie gminnym (w tym międzyszkolnym i wewnątrzszkolnym) Wydarzenie Data Zdobyta nagroda / zajęte miejsce / inny sukces Dokument potwierdzający Proszę podać nr załącznika Wniosek w Programie Stypendialnym zdolny Śląsk - kategorie ogólne gimnazjum strona 7

2. Aktywność społeczna kandydata Dane o aktywności społecznej kandydata są istotne przy ocenie wniosku. Prosimy opisać działalność w organizacjach społecznych, samorządzie szkolnym, w parafii, związkach wyznaniowych, pracę charytatywną, pomoc innym, problemy społeczne, które kandydat stara się rozwiązać. Prosimy podać w jakim terminie kandydat angażował się w te działania oraz jaką sprawował funkcję w danym projekcie np. wolontariusz zajmujący się roznoszeniem ulotek, pomysłodawca projektu, skarbnik, koordynator grupy roboczej itp. Udział kandydata w wymienionych działaniach musi być potwierdzony przez np. organizację społeczną, na rzecz której pracował, proboszcza parafii, dyrektora szkoły, urząd gminy itp. Działania Termin zaangażowania Sprawowana funkcja Dokument potwierdzający Proszę podać nr załącznika Wniosek w Programie Stypendialnym zdolny Śląsk - kategorie ogólne gimnazjum strona 8

III. ŚREDNIA OCEN I OPINIA SZKOŁY 1. Średnia ocen za rok szkolny 2010/2011: Wskazówki Prosimy dołączyć do wniosku potwierdzoną przez sekretariat szkoły za zgodność z oryginałem kserokopię świadectwa. Średnią prosimy wyliczyć w zaokrągleniu do 0,01. Przy obliczaniu średniej ocen prosimy brać pod uwagę tylko przedmioty obowiązkowe (bez ocen z religii/etyki i przedmiotów dodatkowych, nieobjętych obowiązkowym programem nauczania.) Jeśli uczeń uczęszcza do dwóch typów szkół (ogólnej i artystycznej) prosimy o wypełnienie obu części tabeli tj. A i B. Jeśli uczeń uczęszcza tylko do jednej szkoły, prosimy o wypełnienie tylko części A. Absolwenci gimnazjów wypełniają części A i C. Uwaga! Nieprawidłowe podanie wysokości średniej będzie oznaczało dyskwalifikację wniosku. A. Średnia ocen na I półrocze roku szkolnego 2010/2011 Średnia ocen na koniec roku szkolnego 2010/2011 B. Średnia ocen w szkole artystycznej na koniec roku szkolnego 2010/2011 Łączna średnia z obu typów szkół na koniec roku szkolnego 2010/2011 (średnia ogólna + artystyczna / 2) C. Liczba punktów uzyskana na egzaminie gimnazjalnym (dotyczy absolwentów) Część humanistyczna Część matematyczno przyrodnicza 2. Opinia szkoły Opinia wychowawcy, opinia dyrektora, opinia pedagoga szkolnego lub opinia jednej z wymienionych osób. Jakie cechy ucznia sprawiają, że zasługuje on/ona na przyznanie stypendium? Co wyróżnia ucznia na tle klasy, szkoły, lokalnej społeczności? W jaki sposób wykorzystuje on/ona swoje uzdolnienia? Czy jego/jej przykład służy innym? Opinia Czytelny podpis i funkcja wystawiającego opinię i potwierdzającego średnią ocen.. Wniosek w Programie Stypendialnym zdolny Śląsk - kategorie ogólne gimnazjum strona 9

V. POZOSTAŁE INFORMACJE 1. Inne informacje, które kandydaci chcieliby umieścić we wniosku, a których nie ma we wcześniejszych punktach. Uwaga! Tutaj można wpisać adres zameldowania stałego, jeśli różni się on od adresu zamieszkania podanego na początku wniosku oraz nazwę i adres szkoły artystycznej lub nowej szkoły kandydata. 2. Jakie wydatki będą pokrywane ze stypendium, w przypadku jego uzyskania 3. Czy kandydat pobiera lub będzie pobierał w roku szkolnym 2011/2012 inne stypendium? Nie Tak. Proszę podać, kto przyznał stypendium, za co, na jaki okres i w jakiej wysokości?.. Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 wszystkie dane dotyczące kandydatów będą zbierane, przechowywane i chronione oraz wykorzystywane wyłącznie w sprawach związanych z Konkursem Stypendialnym zdolny Śląsk. Wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych przez Fundację Edukacji Międzynarodowej w celach związanych z Konkursem Stypendialnym zdolny Śląsk. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe i jestem świadom/-a odpowiedzialności cywilnej i karnej związanej z podaniem nieprawdziwych danych. Oświadczam, że znam i akceptuję zasady przyznawania stypendiów zawarte w dokumentach: Regulamin Programu Stypendialnego zdolny Śląsk, Kryteria i procedura oceny wniosków o przyznanie stypendium w ramach Konkursu Stypendialnego zdolny Śląsk oraz Informacje dodatkowe dla kandydatów na stypendystów. Podpis Kandydata: Podpis Opiekuna Miejscowość i data (osoba pełnoletnia kandydat, rodzic, opiekun prawny, dyrektor szkoły, przedstawiciel organizacji społecznej) Wniosek w Programie Stypendialnym zdolny Śląsk - kategorie ogólne gimnazjum strona 10

Załącznik do wniosku Uwaga! Wypełnienie tego załącznika nie jest obowiązkowe! O Ś W I A D C Z E N I E o sytuacji rodzinnej i materialnej kandydata Imię i nazwisko kandydata:... Miejsce zamieszkania (ulica, nr domu, kod i miejscowość)...... Imiona rodziców:... Moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (Proszę wpisać także dane kandydata) L.p. Imię i nazwisko Data urodzenia Pokrewieństwo Miejsce zatrudnienia lub nauki (nazwa miejscowości) 1.. Kandydat na stypendystę Kandydat na stypendystę 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Źródła dochodu (netto) w rodzinie średnia miesięczna za 3 miesiące (czerwiec-lipiec-sierpień 2011, udokumentowane odpowiednimi orzeczeniami lub zaświadczeniami) stanowią: 1) wynagrodzenia za pracę i zasiłek rodzinny...zł 2) emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne...zł 3) stałe zasiłki z pomocy społecznej...zł 4) dodatek mieszkaniowy...zł 5) alimenty i świadczenia z funduszu alimentacyjnego...zł 6) zasiłek dla bezrobotnych i zasiłek rodzinny...zł 7) dochody z gospodarstwa rolnego...zł 8) dochody z prowadzenia działalności gospodarczej...zł 9) inne dochody...zł Razem dochód netto...zł IV. Średni dochód miesięczny na 1 osobę w rodzinie wynosi...zł..., dnia... (miejscowość) podpis kandydata na stypendystę podpis rodziców lub opiekunów prawnych Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej do wniosku stypendialnego strona 1

x Rodzina osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące xx Wykaz dokumentów do ustalenia średniego dochodu miesięcznego na 1 osobę w rodzinie: 1) zaświadczenie pracodawcy o wysokości średniego miesięcznego wynagrodzenia w okresie czerwiecsierpień 2011 z tytułu zatrudnienia, zawierające informacje o wysokości potrąconej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe, 2) zaświadczenie o wysokości wynagrodzenia uzyskiwanego na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub spółdzielni kółek rolniczych (usług rolniczych), zawierające informacje o wysokości potrącanej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe, 3) dowód otrzymania renty lub emerytury, 4) dowód otrzymania alimentów, 5) zaświadczenie o otrzymywaniu stałego zasiłku z pomocy społecznej, 6) orzeczenie z gminy o otrzymywaniu dodatku mieszkaniowego, 7) decyzja starosty o uznaniu lub odmowie uznania za osobę bezrobotną, utracie statusu osoby bezrobotnej, o przyznaniu, odmowie przyznania, wstrzymaniu, wznowieniu wypłaty oraz utracie lub pozbawienia prawa do zasiłku dla bezrobotnych, dodatku szkoleniowego, stypendium, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego albo zaświadczenia o pozostawaniu w ewidencji bezrobotnych i innych osób poszukujących pracy, 8) zaświadczenie urzędu gminy o powierzchni gospodarstwa rolnego w ha. przeliczeniowych, przyjmuje się dochód miesięczny z 1 ha. przeliczeniowego zgodnie z przepisami o ustawy o świadczeniach rodzinnych tj. w wysokości 159 zł, 9) Informacja o wysokości dochodu osiąganego z prowadzonej działalności gospodarczej musi zawierać, oprócz dochodu netto, dane o wysokości przychodu brutto, potrącanej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenia: emerytalne, rentowe i chorobowe. W celu udokumentowania osiągniętych dochodów z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej (niezależnie od formy opodatkowania) prosimy o dołączenie do wniosku następujących dokumentów: a) Oświadczenie poświadczone przez księgowego o osiągniętym dochodzie w miesiącach: czerwiec, lipiec i sierpień 2011 (osobno oświadczenie o dochodzie w każdym z ww. miesięcy oraz oświadczenie o średnim miesięcznym dochodzie w powyższym okresie). b) Oświadczenie poświadczone przez księgowego o łącznym dochodzie za 8 miesięcy roku 2011. c) Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o osiągniętych dochodach w 2010 roku (jeśli działalności gospodarczej w 2010 roku nie prowadzono, należy złożyć stosowne oświadczenie). xxx Dochód na osobę w rodzinie (netto) oznacza dochód rodziny (netto) podzielony przez liczbę osób w tej rodzinie. Użyte w oświadczeniu określenia pojęć zostały zaczerpnięte z Ustawy z dnia 29 listopada 1990 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 1998 r. Nr 64, poz. 414 z późn. zm.) i Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 września 2001 r. w sprawie wywiadu środowiskowego (rodzinnego) oraz rodzaju dokumentów wymaganych do przyznania renty socjalnej (Dz. U. z 2001 r. Nr 114, poz. 1220). imię i nazwisko kandydata.... adres (ulica, nr domu, kod i miejscowość) OŚWIADCZENIE Obowiązkowe w wypadku wypełnienia oświadczenia o sytuacji rodzinnej i materialnej Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Fundację Edukacji Międzynarodowej, z siedzibą we Wrocławiu przy ul. Zielińskiego 38, danych o sytuacji materialnej mojej rodziny i informacji zawartych w orzeczeniach administracyjnych i sądowych na potrzeby realizacji Konkursu Stypendialnego zdolny Śląsk. Jednocześnie potwierdzam, że zostałem(am) poinformowany(a) o przysługujacych mi prawach, a w szczególności o możliwości wglądu do moich danych osobowych i możliwości ich poprawiania, a także o celu zbierania danych., miejscowość, data podpis osoby pełnoletniej (kandydata lub opiekuna) Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej do wniosku stypendialnego strona 2

KRYTERIA I PROCEDURA OCENY WNIOSKÓW o przyznanie stypendium w ramach Konkursu Stypendialnego zdolny Śląsk w kategorii stypendiów za osiągnięcia w dziedzinach innych niż działalność społeczna (zgodnych z dziedzinami w ogłoszeniu o naborze wniosków) Edycja 2011/2012 Oceny wniosków dokona Zespół Stypendialny powołany przez Fundację Edukacji Międzynarodowej. Wnioski rozpatrywane będą w 3 grupach wiekowych (szkoły podstawowe, gimnazja, szkoły ponadgimnazjalne). Przy weryfikacji wniosków obowiązywać będzie następująca procedura: 1. Weryfikacja wniosków nastąpi w trzech etapach. 2. W pierwszym etapie wnioski z danej grupy wiekowej podzielone zostaną ze względu na powiaty woj. dolnośląskiego, w którym zamieszkują osoby ubiegające się o stypendia. W ramach jednego powiatu wnioski oceniane będą osobno w danej dziedzinie i danej grupie wiekowej. Przy ocenie brane będą pod uwagę następujące kryteria: A) szczególne osiągnięcia kandydata do 40% wartości oceny Zespół Stypendialny oceni udział kandydata w olimpiadach i konkursach, w kołach zainteresowań, publikacje kandydata w czasopismach popularno-naukowych, udział w projektach badawczych itp.. Pod uwagę będzie brana skala przedsięwzięć, ich ranga, osiągnięte efekty, innowacyjność i kreatywność kandydatów. Konieczny jest dokładny opis osiągnięć z podziałem na: międzynarodowe, ogólnopolskie, wojewódzkie, powiatowe i gminne (w tym: międzyszkolne i wewnątrzszkolne). Wszystkie osiągnięcia opisane we wniosku muszą być poparte potwierdzonymi za zgodność z oryginałem dokumentami takimi jak: dyplomy, certyfikaty, kopie publikacji itp. B) zaangażowane społeczne kandydata do 20% wartości oceny Wymagany jest dokładny opis działań oraz załączenie potwierdzeń od instytucji, we współpracy z którymi działania miały miejsce (np. organizacja, szkoła, gmina, parafia, związek wyznaniowy itp.). 3. Do drugiego etapu przechodzi do 15% najlepiej ocenionych w pierwszym etapie wniosków z danego powiatu i grupy wiekowej. Wnioski w drugim etapie oceniane są łącznie, na poziomie wojewódzkim, z zachowaniem podziału na grupy wiekowe. W drugim etapie brane są pod uwagę: A) średnia ocen na świadectwie za ostatni rok szkolny do 20% wartości oceny B) opinia szkoły do 10% wartości oceny. 4. W trzecim etapie łącznej ocenie podlega osobowość kandydata (osoby ubiegającej się stypendium) na podstawie informacji zaprezentowanych we wniosku. Na tym etapie Zespół Stypendialny może przyznać punkty stanowiące maksymalnie 10% wartości oceny. Informacją dodatkową, nieobowiązkową (nie musi być dołączana do wniosku o stypendium) jest Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej kandydata.

INFORMACJE DODATKOWE DLA KANDYDATÓW NA STYPENDYSTÓW w ramach Konkursu Stypendialnego zdolny Śląsk w kategorii stypendiów za osiągnięcia w dziedzinach innych niż działalność społeczna (zgodnych z dziedzinami w ogłoszeniu o naborze wniosków) Edycja 2011/2012 1. Kandydaci na stypendystów O stypendium mogą ubiegać się uczniowie i absolwenci klas IV-VI szkół podstawowych, uczniowie gimnazjów lub szkół ponadgimnazjalnych na podstawie wypełnionego i przesłanego - w terminie wskazanym w ogłoszeniu - wniosku sporządzonego wg jednego z opublikowanych w ogłoszeniu wzorów. Warunkiem udziału w konkursie stypendialnym jest posiadanie stałego adresu zameldowania na terenie województwa dolnośląskiego. Można złożyć tylko jeden wniosek w całym konkursie stypendialnym złożenie więcej niż jednego wniosku w różnych kategoriach/dziedzinach spowoduje dyskwalifikację kandydata. 2. Osoby wykluczone z konkursu stypendialnego O stypendium w konkursie stypendialnym nie mogą ubiegać się osoby, które nie spełniają warunków określonych w niniejszym dokumencie oraz w informacjach zawartych w formularzu wniosku, w szczególności wykluczone są osoby zamieszkałe poza województwem dolnośląskim, studenci uczelni wyższych oraz uczniowie szkół podstawowych uczęszczających lub kończących w czerwcu 2011 naukę w klasie I, II lub III szkoły podstawowej. 3. Pierwszeństwo w przyznaniu stypendium W wypadku uzyskania przez dwa wnioski tej samej liczby punktów, stypendium w pierwszej kolejności przyznawane będzie kandydatowi, który ma miejsce zameldowania w mniejszej miejscowości lub znajduje się w trudniejszej sytuacji finansowej (jeżeli zostało dołączone do wniosku Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej kandydata ). 4. Wzory wniosków Obowiązują wyłącznie formularze wniosków opublikowane na stronie internetowej Fundacji Edukacji Międzynarodowej - www.zdolnyslask.fem.org.pl - w ogłoszeniu dotyczącym XI edycji Konkursu Stypendialnego zdolny Śląsk. Kandydaci powinni wypełniać wnioski właściwe dla swoich grup wiekowych (szkoły podstawowe, gimnazja, szkoły ponadgimnazjalne) oraz zaznaczyć, w jakiej dziedzinie ubiegają się o stypendium. 5. Uprawnieni do zgłoszenia kandydata na stypendystę Wniosek musi być podpisany przez kandydata oraz osobę pełnoletnią (np. jednego z rodziców lub opiekunów prawnych lub dyrektora szkoły lub przedstawiciela lokalnej organizacji pozarządowej). W przypadku kandydatów pełnoletnich nie jest wymagany podpis drugiej osoby pełnoletniej. 6. Miejsce i termin składania wniosków Wypełnione wnioski należy przesyłać do 20 września 2011 r. wyłącznie pocztą na adres: Fundacja Edukacji Międzynarodowej, 53-534 Wrocław, ul. Zielińskiego 38 z dopiskiem na kopercie: zdolny Śląsk. 7. Rozstrzygnięcie konkursu stypendialnego Po weryfikacji wniosków przez Zespół Stypendialny, wybrane wnioski zostaną przedstawione do oceny i nominacji Kapitule Dolnośląskiej Rady Wspierania Uzdolnień. Wyniki konkursu imiona i nazwiska osób, którym przyznano stypendia wraz z miejscowością ich zamieszkania zostaną podane do publicznej wiadomości. Od wyników prac Zespołu Stypendialnego lub decyzji Kapituły nie będzie można się odwołać. Decyzja Kapituły jest ostateczna.