Wskazania do żywienia dojelitowego

Podobne dokumenty
Żywienie dojelitowe - wskazania

Żywienie dojelitowe w. Tomasz Kowalczyk Szpital Uniwersytecki w Krakowie Oddział Kliniczny Kliniki Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej

WSKAZANIA DO DOMOWEGO ŻYWIENIA POZA- i DOJELITOWEGO. Stanisław Kłęk

Duże ryzyko żywieniowe

Żywienie Dojelitowe. Tomasz Olesiński Klinika Gastroenterologii Onkologicznej

Żywienie Dojelitowe. Tomasz Olesiński Klinika Gastroenterologii Onkologicznej

PLANOWANIE INTERWENCJI ŻYWIENIOWEJ

Żywienie w Onkologii 2011

Planowanie interwencji żywieniowej: wybór drogi leczenia, określenie zapotrzebowania. Stanisław Kłęk

PLANOWANIE INTERWENCJI ŻYWIENIOWEJ (1)

Domowe żywienie enteralne dzieci w praktyce. dr hab. n. med. Jarosław Kierkuś

PLANOWANIE INTERWENCJI ŻYWIENIOWEJ

Żywienie w okresie okołooperacyjnym - kiedy skończyć i kiedy zacząć. Irena Kruczyk Oddział Kliniczny Anestezjologii i Intensywnej Terapii


PROGRAM STUDIÓW PODYPLOMOWYCH ŻYWIENIE KLINICZNE

Żywienie w Onkologii Wskazania do żywienia do- i pozajelitowego u chorych leczonych w szpitalu Rola szpitalnych zespołów żywieniowych

Opis zakładanych efektów kształcenia na studiach podyplomowych ŻYWIENIE KLINICZNE I OPIEKA METABOLICZNA WIEDZA

Diety do żywienia medycznego do podaży przez zgłębnik

2 Leczenie żywieniowe

WIEDZA. K_W01 Zna definicje, cele i metody żywienia klinicznego oraz sposoby oceny odżywienia w oparciu o metody kliniczne.

ZAŁĄCZNIK NR 6 do SIWZ - postępowanie AG.ZP OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

PLANOWANIE INTERWENCJI ŻYWIENIOWEJ (2)

ISSN TEMAT NUMERU Wspomaganie leczenia chorób nowotworowych Magdalena Jodkiewicz, Joanna Drygiel

WYDZIAŁ ZDROWIA PUBLICZNEGO STUDIA STACJONARNE I STOPNIA KIERUNEK DIETETYKA ROK III SEMESTR ZIMOWY ROK AKADEMICKI 2016/2017 ŻYWIENIE KLINICZNE

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA AG.ZP

WSKAZANIA DO ŻYWIENIA DOJELITOWEGO PROWADZENIE I NADZÓR ŻYWIENIA PODSTAWY DOBORU DIET

Dostęp do przewodu pokarmowego w żywieniu dojelitowym. Systemy podaży diet. Powikłania żywienie dojelitowego

białka Osmolarność mosm/l żywienia dojelitowego przez zgłębnik mechanicznej 395 mosm/l

Spis treści. śelazo Wapń i witamina D Cynk... 47

DIETA W PRZEWLEKŁEJ CHOROBIE NEREK

Jak uniknąć powikłań podczas wytwarzania PEG

Przypadek kliniczny Akademia Żywienia w Onkologii. Małgorzata Misiak

OPIS ASORTYMENTU. Część nr 1: Cena jednostkowa brutto. Jednostka miary. Cena brutto całości. Nazwa handlowa. Ilość

Sheet1. netto 300 spożywczy specjalnego. przeznaczenia medycznego, przeznaczony do żywienia

Strona 1 z 5. Grupa 1 Diety dojelitowe oraz doustne, oraz preparaty dla pacjentów z dysfagią. Cena jedn. netto. Wartość netto Podatek VAT

Żywienie pacjenta w opiece paliatywnej przeciwdziałanie zaparciom

PLANOWANIE LECZENIA ŻYWIENIOWEGO I JEGO STOPNIOWE WDRAŻANIE U DOROSŁEGO

Leczenie żywieniowe w onkologii

ZALECENIA ŻYWIENIOWE, LECZENIE. dr n. med. Małgorzata Kaczkan dietetyk Katedra Żywienia Klinicznego GUMed

Odżywianie osób starszych (konspekt)

Ocena Pracy Doktorskiej mgr Moniki Aleksandry Ziętarskiej

Zastosowanie kalorymetrii w codziennej praktyce OIT

Specyfika leczenia żywieniowego pacjenta z nowotworem przewodu pokarmowego: spojrzenie chirurga

WSKAZANIA DO LECZENIA CHIRURGICZNEGO W CHOROBACH ZAPALNYCH JELIT. Zuzanna Kaszycka Klinika Chirurgii Gastroenterologicznej i Transplantologii

Żywienie chorego z chorobą nowotworową

Preparaty dojelitowe stosowane w OIT, wybór diety dla pacjenta w OIT.

ZAGADNIENIA NA EGZAMIN DYPLOMOWY STUDIA MAGISTERSKIE

Ocena Stanu Odżywienia

Leczenie żywieniowe NIEDOŻYWIENIE. NIEDOŻYWIENIE definicja. NIEDOŻYWIENIE konsekwencje medyczne NIEDOŻYWIENIE LECZENIE ŻYWIENIOWE.

Witamina D w chorobach przewlekłych wieku rozwojowego

UNIWERSYTET MEDYCZNY W BIAŁYMSTOKU SYLABUS - CHIRURGIA.... (imię i nazwisko)

Oddział Chorób Wewnętrznych - ARION Szpitale sp. z o.o. Zespół Opieki Zdrowotnej w Biłgoraju

Oddział Pediatryczny - ARION Szpitale sp. z o.o. Zespół Opieki Zdrowotnej w Biłgoraju

Zaburzenia glikemiiw OIT -skąd się biorą i jak sobie z nimi radzimy

Ocena pracy doktorskiej. mgr Beaty Jakusik. pt. Ocena żywienia dojelitowego według programu Fast Track u chorych

Wskazania do żywienia dojelitowego. Prowadzenie i nadzór żywienia. Podstawy wyboru diet.

Żywienie w gastroenterologii i chirurgii przewodu pokarmowego

Niedożywienie a wyniki leczenia chorych po przeszczepieniu narządów co możemy poprawić?

PLANOWANIE INTERWENCJI ŻYWIENIOWEJ

REPRINT. Polskie Rekomendacje Żywienia Dojelitowego i Pozajelitowego w Onkologii część II: żywienie drogą przewodu pokarmowego (żywienie dojelitowe)

KURS LECZENIA ŻYWIENIOWEGO DOROSŁYCH

Zamość, dnia 29 grudnia 2016 r. AG.ZP dotyczy: wyjaśnienie treści SIWZ.

Lp. Zakres świadczonych usług i procedur Uwagi

POWIATOWE CENTRUM ZDROWIA Sp. z o. o.,

Żywienie kliniczne. Warszawski Uniwersytet Medyczny

Żywienie enteralne w geriatrii

Kurs leczenia żywieniowego dla Zespołów Żywieniowych. Kraków, 19 IV 2013

Standardy żywienia krytycznie chorych

Niedożywienie u pacjentów ambulatoryjnych

Kurs leczenia żywieniowego dla Zespołów Żywieniowych. Gniezno, 28 XI 2012

ZAGADNIENIA NA EGZAMIN DYPLOMOWY KIERUNEK: DIETETYKA w roku akademickim 2016/2017

Ocena ryzyka operacyjnego. Piotr Czempik Oddział Kliniczny Kardioanestezji i Intensywnej Terapii SUM

PLANOWANIE INTERWENCJI ŻYWIENIOWEJ

Finansowanie leczenia żywieniowego

OBJAWY WYSTĘPOWANIA ZESPOŁU KRÓTKIEGO JELITA: przewlekła, wyniszczająca biegunka

Organizacja Zespołu Żywieniowego w szpitalu

Polskie Rekomendacje Żywienia Dojelitowego i Pozajelitowego w Onkologii część II: żywienie drogą przewodu pokarmowego (żywienie dojelitowe)

SZCZEGÓŁOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

Badania przesiewowe w ocenie stanu odżywienia

1 000 szt. 500 szt. Strona 1 z 5

Sesja Złotego Sponsora XV Jubileuszowego Zjazdu PTŻPDiM: Rozwiązywanie problemów żywienia dojelitowego.

CUKRZYCA U OSOBY W WIEKU STARCZYM. Klinika Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Dr med. Ewa Janeczko-Sosnowska

8.2. Wartość odżywcza produktów spożywczych Czynniki kształtujące wartość odżywczą produktów spożywczych...185

Informacje o zmienianym ogłoszeniu: data r.

Leczenie żywieniowe pacjentów to obowiązek, nie przywilej

POWIKŁANIA ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO

A co po wypisie ze szpitala? Czyli domowe żywienie do i pozajelitowe chorego z chorobą onkologiczną oraz żywienie chorych paliatywnych

dr hab. Paweł Bogdański, prof. UM

Leczenie żywieniowe w chorobach nowotworowych

Finansowanie żywienia dojelitowego

PYTANIA NA EGZAMIN DYPLOMOWY OBOWIĄZUJĄCE W ROKU AKADEMICKIM 2018/2019 STUDIA POMOSTOWE KIERUNEK PIELĘGNIARSTWO

Tomasz Polec, Tomasz Jastrzębski, Kamil Drucis, Janusz Jaśkiewicz Katedra i Klinika Chirurgii Onkologicznej, Gdański Uniwersytet Medyczny

Epidemia niewydolności serca Czy jesteśmy skazani na porażkę?

Żywienie dojelitowe powikłania. Piotr Hevelke Klinika Gastroenterologii Onkologicznej Centrum Onkologii -Instytut

Co to jest refeeding syndrome? Zespół ponownego odżywienia

FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY. Cena jedn. netto. j.m

Artykuły przeglądowe Review articles

TERAPEUTYCZNE ASPEKTY ŻYWIENIA PACJENTÓW W SZPITALACH czy obecne stawki na żywienie są wystarczające

Żywienie drogą przewodu pokarmowego (żywienie dojelitowe)

Standardy leczenia żywieniowego w onkologii

Transkrypt:

Wskazania do żywienia dojelitowego Tomasz Kowalczyk Szpital Uniwersytecki w Krakowie Oddział Kliniczny Kliniki Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Gastroenterologicznej 1

Leczenie żywieniowe Podaż drogą dojelitową i/lub pozajelitową substratów energetycznych, azotu oraz elektrolitów w ilościach pokrywających aktualne potrzeby pacjentów, którzy nie mogą odżywiać się doustnie lub odżywiają się w sposób niedostateczny ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition (2006) 2

Cel leczenia żywieniowego Leczenie lub zapobieganie niedożywieniu w celu poprawy wyniku leczenia 3

Leczenie żywieniowe - wskazania Duże ryzyko żywieniowe (ESPEN) Niezamierzona utrata masy ciała >10-15% / 6mcy BMI <18,5 (20) SGA C NRS 3 Albumina <30g/l (przy braku niewydolności wątroby/nerek) Pacjenci bez cech niedożywienia Okres głodzenia > 7 (5) dni Zmniejszona podaż pokarmu <60% dziennego zapotrzebowania przez > 10 dni ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition (2006) 4

Żywienie dojelitowe - wskazania Zapobieganie lub leczenie niedożywienia Duże ryzyko żywieniowe Brak przyjmowania pokarmów doustnie przez >7(5) dni Niewystarczające przyjmowanie pokarmów doustnie <60% zapotrzebowania białkowo-energetycznego przez >10 dni Przy prawidłowo funkcjonującym przewodzie pokarmowym!!! ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition (2006) 5

Leczenie żywieniowe Żywienie pozajelitowe Wzbogacanie diety (Food fotrification) Żywienie dojelitowe Żywienie przez zgłębnik (Tube feeding) Doustne Suplementy Pokarmowe (Sip feeding) ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition (2006) 6

Sip feeding / wzbogacanie diety Pacjenci bez zaburzeń połykania wymagający zwiększenia podaży energetycznej Ch. nowotworowa (poza nowotworami głowy i szyi / górnego odcinka przewodu pokarmowego) Radio-, chemioterapia Okres rekonwalescencji Podeszły wiek Mukowiscydoza Ch. Crohna (<600kcal/dobę) Dializoterapia AIDS 7

Sip feeding / wzbogacanie diety Hospitalizacja Ok. 40% pacjentów przy przyjęciu cechy niedożywienia Często pogorszenie stanu odżywienia w trakcie hospitalizacji (do 75% pacjentów) McWhirter et al. Incidence and recognition of malnutrition in hospital. BMJ 1994; 308: 945-948 8

Sip feeding / wzbogacanie diety Niedożywienie w okresie okołooperacyjnym Istotny czynnik ryzyka powikłań po zabiegach operacyjnych Studley H. Percentage of weight loss, a basic indicator of surgical risk in patients with chronic peptic ulcer. JAMA 1936;106:458 60 Bozzetti F, Gianotti L, Braga M, Di Carlo V, Mariani L. Postoperative complications in gastrointestinal cancer patients: the joint role of the nutritional status and the nutritional support. Clin Nutr 2007;26(6):698-709 Sierzega M, Niekowal B, Kulig J, Popiela T. Nutritional status affects the rate of pancreatic fistula after distal pancreatectomy: a multivariate analysis of 132 patients. J Am Coll Surg 2007;205(1):52-9 Duże ryzyko żywieniowe DSP 10-14 dni przed zabiegiem operacyjnym nawet jeżeli opóźni to zabieg operacyjny ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition (2006) 9

Okres okołooperacyjny Żywienie immunomodulujące Glutamina, arginina, kwasy tłuszczowe omega-3, nukleotydy Pacjenci z rakiem głowy, szyi, górnego odc. p.pok. Niezależnie od stanu odżywienia Początek 5-7 dni przed zabiegiem PN gdy podaż dojelitowa nie pokrywa >60% zapotrzebowania białkowo-energetycznego lub gdy przeciwwskazania do EN ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition (2006) 10

Sip feeding / wzbogacanie diety Okres okołooperacyjny Zmniejszenie częstości powikłań Poprawa stanu odżywienia Zapobiega utracie masy ciała Utrzymanie siły mięśniowej Smedley et al., Randomized clinical trial of the effects of preoperative and postoperative oral nutritional supplements on clinical course and cost of care; Br J Surg. 2004 Aug;91(8):983-90. Beattie et al., A randomised controlled trial evaluating the use of enteral nutritional supplements postoperatively in malnourished surgical patients; Gut. 2000 Jun;46(6):813-8. Keele et al., Two phase randomised controlled clinical trial of postoperative oral dietary supplements in surgical patients; Gut. 1997 Mar;40(3):393-9. 11

EN - wskazania Nieprzyjmowanie pokarmów doustnie Pacjent nieprzytomny Zaburzenia połykania Neurogenne Niedrożność przełyku Zaburzenia motoryki przełyku Opóźnione opróżnianie żołądkowe Gastropareza Niedrożność npl Niewystarczająca podaż Zaburzeniu trawienia / wchłaniania SBS Popromienne zapalenie jelit Choroba Crohna Mukowiscydoza Okres okołooperacyjny IT OZT Anoreksja 12 Lloyd et al, Artificial nutrition: principles and practice of enteral feeding; Clin Colon Rectal Surg. 2004 May;17(2):107-18

EN - wskazania Schorzenia neurologiczne - Stan po udarze mózgu - Stan po urazie głowy, rdzenia kręgowego 13

EN - wskazania Schorzenia neurologiczne - Stan po udarze mózgu - Stan po urazie głowy, rdzenia kręgowego - Mózgowe porażenie dziecięce - SM - SLA - Demencja (ch. Alzheimera, ch. Parkinsona) 14

EN - wskazania Choroba nowotworowa Nowotwory głowy i szyi Nowotwory górnego odcinka przewodu pokarmowego Przełyk Żołądek Choroby genetyczne Wady chromosomalne Wady anatomiczne jamy ustnej, gardła MPs Choroby spichrzeniowe 15

EN - wskazania Ch. Crohna Dzieci Sterydooporność Pt niedożywieni >600kcal/dobę SBS (+/- PN) AIDS 16

CF - wskazania Poradnictwo żywieniowe <2rż 2-18rż >18rż % mc/wzrost 90-110 % mc/wzrost 90-110 BMI 18,5-25 mc stała DSP Brak przyrostu mc % mc/wzrost 85-89 utrata mc przez 4-6mcy mc stała przez 6mcy BMI < 18,5 Utrata mc 5% przez <2mce TF Brak przyrostu mc pomimo DSP Pomimo DSP % mc/wzrost <85% Utrata masy ciała >2pc Pomimo DSP BMI <18,5 Utrata mc >5% przez <2mce Brak przyrostu mc w trakcie ciąży* Sinaasappel M et al., Nutrition in patients with cystic fibrosis: a European Consensus; J Cyst Fibros. 2002 Jun;1(2):51-75. 17 * Nutritional Management of Cystic Fibrosis (2002); Cystic Fibrosis Trust

CF - rodzaj dostępu NGT vs PEG Czas trwania interwencji Samoocena pacjenta TPN Krótkotrwałe W okresie pooperacyjnym Oczekujący na przeszczep w ciężkim stanie ogólnym 18 Sinaasappel M et al., Nutrition in patients with cystic fibrosis: a European Consensus; J Cyst Fibros. 2002 Jun;1(2):51-75.

CF - podsumowanie Wczesna interwencja żywieniowa PEG Diety hiperkaloryczne Wlew ciągły w nocy Cystic Fibrosis Related Diabetes Mellitus 16% (40% >30rż) Suplementacja enzymów trzustkowych (jak? ile?) Suplementacja witamin (ADEK) Cel: BMI 22 (K); 23 (M); 19

Przeciwwskazania Układ pokarmowy Brak możliwości wytworzenia dostępu do przewodu pokarmowego Rozległe oparzenia Mnogie urazy (twarzoczaszka) Ciężka niewydolność krążenia, wstrząs Zaburzenia metaboliczne Śpiączka cukrzycowa Śpiączka wątrobowa 20

Przeciwwskazania Układ pokarmowy Brak możliwości wytworzenia dostępu do przewodu pokarmowego Rozległe oparzenia Mnogie urazy (twarzoczaszka) Ciężka niewydolność krążenia, wstrząs Zaburzenia metaboliczne Śpiączka cukrzycowa Śpiączka wątrobowa Brak współpracy ze strony pacjenta / rodziny 21

Przeciwwskazania układ pokarmowy Niedrożność przewodu pokarmowego Ciężki stan zapalny jelit Niedokrwienie jelit Zapalenie otrzewnej Przetoki przewodu pokarmowego z dużym wydzielaniem (>500ml/dobę) Wymioty / biegunka p/wskazania względne 22

Wątpliwości etyczne ch.nowotworowa Odżywiamy nowotwór Przegląd piśmiennictwa 12 badań Pt: 140 (NS) vs 84 Wzrost masy guza 7/12 badań Bozzetti F et al., Nutritional support and tumour growth in humans: a narrative review of the literature; Clin Nutr. 2009 Jun;28(3):226-30. Wyniszczenie Pogarsza jakość życia dyskwalifikuje od leczenie przyczynowego (chirurgia, radio-, chemioth) Wpływa niekorzystnie na przeżycia odległe Bachmann J, Heiligensetzer M, Krakowski-Roosen H, Buchler MW, Friess H, Martignoni ME. Cachexia worsens prognosis in patients with resectable pancreatic cancer. J Gastrointest Surg 2008;12(7):1193-201 Pacelli F, Bossola M, Rosa F, Tortorelli AP, Papa V, Doglietto GB. Is malnutrition still a risk factor of postoperative complications in gastric cancer surgery? Clin Nutr 2008;27(3):398-407 23

Nieuleczalna ch. nowotworowa Przewidywalny czas przeżycia (>3 mce) Stan ogólny pacjenta Leczenie przyczynowe Zaburzenia połykania? Jakość życia 24

Wątpliwości etyczne Przewlekły stan wegetatywny Wstrzymanie leczenia żywieniowego? Decyzja rodziny, wcześniejsza wola pacjenta Rozstrzygnięcia w sądzie 25

Wątpliwości etyczne Zaawansowana demencja Pacjent leżący, bez logicznego kontaktu, całkowicie zależny od osób drugich Odruch połykania zanika na końcu - prognozuje zgon EN nie poprawia przeżycia, QoL EN nie zmniejsza ryzyka zapalenia płuc Ryzyko powikłań NGT > PEG Zalecenia [C] ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition (2006) 26

Diety przemysłowe 27

Charakterystyka Dietary Foods for Special Medical Purposes Dyrektywa UE 1999/21/EC 1500ml pokrywa 100% RDA/AI zdrowego człowieka Nie zawierają laktozy, cholesterolu, puryn, glutenu (większość) Osmolarność 300mOsm/l 28

Podział Energia Hipokaloryczne <0,9kcal/ml Normokaloryczne 0,9 1,2kcal/ml Hiperkaloryczne >1,2kcal/ml Wielkość cząstek Pełne cząstki białka (ang. whole protein formula) Oligopeptydowe Monomeryczne 29

Podział Standardowe Specjalne 30

Diety standardowe Energia Białko 15-20% Tłuszcze 30% (LCT) Węglowodany 50-55% 1kcal/ml Woda 85% +/- błonnik ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition (2006) 31

Diety hiperkaloryczne >1,2kcal/ml zawartość tłuszczy (do 50%) zawartość wody (70-77%) Wskazania Restrykcje płynowe (ch. serca, nerek) Duże zapotrzebowanie energetyczne Skrócenie czasu żywienia (pacjenci aktywni) ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition (2006) 32

Diety bogatobiałkowe Energia >20% białko Hiperkaloryczne Wskazania Ch. Crohna (aktywna) [A] HIV [B] Pacjenci chirurgiczni [C] Pacjenci onkologiczni, ONN, marskość wątroby [C] ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition (2006) 33

Diety oligomeryczne Peptydy (2-50aa) MCT Rzadko Wskazania *Brak tolerancji WPF Długotrwałe głodzenie ICU (zgłębnik poza więzadłem Treitza)* OZT (zgłębnik poza więzadłem Treitza)* SBS Ch. Crohna z przetoką* ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition (2006) 34

Diety monomeryczne Pojedyncze aa Oligopeptydy lepiej przyswajalne Wskazania Wrodzone defekty metaboliczne Liczne alergie białkowe SBS (przy braku tolerancji innego leczenia) ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition (2006) 35

Diety specjalne Wątrobowa BCAA (valina, leucyna, izoleucyna) aa aromatyczne MCT >1,2kcal/ml Wskazania Encefalopatia w trakcie EN (marskość wątroby, po transplantacji wątroby, po zabiegach operacyjnych wątroby) [A] Choroby płuc tłuszcze, węglowodany zmniejszenie produkcji CO 2 Wskazania POChP (stabilne) 300-600kcal/dobę [B] ARDS + substraty immunomodulujące [B] ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition (2006) 36

Diety specjalne Niewydolność nerek 2kcal/ml K, Na, P, Pt nie wymagający dializoterapii białko Pt wymagający dializoterapii białko ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition (2006) 37

Diety specjalne Cukrzyca Klasyczne Standardowa + błonnik Fruktoza, polisacharydy Nowa generacja high MUFA Mono-Unsaturated Fatty Acids - 35% węglowodany Wskazania Trudności w uzyskaniu normoglikemii przy podaży diet standardowych ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition (2006) 38

Diety immunomodulujące Substraty Glutamina Arginina Kwasy tłuszczowe omega-3 Nukleotydy Wskazania Pacjenci chirurgiczni [A] Rak głowy i szyi Rak górnego odcinka p.pok. Rozległe urazy IT [B] APACHE,15 ARDS Przeciwskazania Ciężka sepsa Oparzenia 39

Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego www.polspen.pl European Society for Clinical Nutrition and Metabolism www.espen.org 40