.. Potwierdzenie wpływu deklaracji UWAGA! POLA JASNE WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Podstawa prawna: Składający: Organ właściwy do złożenia deklaracji Termin składania: Art. 6m ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach. Formularz przeznaczony jest dla właścicieli, współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostek organizacyjnych i osób posiadających nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu, a także innych podmiotów władających nieruchomością. Zarząd Związku Międzygminnego Gospodarka Komunalna : 32-500 Chrzanów, ul. Piłsudskiego 4 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub od dnia powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych 14 dni od dnia nastąpienia zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji [zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez postawienie znaku X] deklaracja składana po raz pierwszy obowiązek ponoszenia opłaty od - (miesiąc i rok) zmiana danych zawartych w poprzedniej deklaracji data zaistnienia zmiany: - (miesiąc i rok) zmiana dotyczy: ilości osób sposobu zbierania odpadów inne. korekta deklaracji okres, którego korekta dotyczy od - (miesiąc i rok) wygaśnięcie obowiązku ponoszenia opłaty za gospodarowanie odpadami obowiązuje od - (miesiąc i rok) Powód wygaśnięcia obowiązku.. B. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE [dla każdej nieruchomości należy złożyć odrębną deklarację] Gmina Obręb oraz numer ewidencyjny działki z ewidencji gruntów i budynków [należy podać w przypadku braku nadanego numeru budynku]. Rodzaj nieruchomości [zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez postawienie znaku X] zamieszkała niezamieszkała mieszana [zamieszkała + niezamieszkała] C. FORMA WŁADANIA NIERUCHOMOŚCIĄ [zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez postawienie znaku X] własność wspólność majątkowa małżeńska administracja zarząd współwłasność najem/dzierżawa inna forma władania D. 1. DANE IDENTYFIKACYJNE WŁAŚCICIELA/WSPÓŁWŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI (niepotrzebne skreślić) Nazwa [w przypadku gdy składający nie jest osobą fizyczną] D[v.1] str. 1
D. 1.1. ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY D. 1.2. ADRES DO KORESPONDENCJI [wpisać, jeżeli jest inny niż podany w części D. 1.1.] D.2. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI (współmałżonka, wspólnika itp.) [w przypadku większej ilości osób, dane pozostałych należy podać w załączniku Z] D. 2.1. ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY D. 2.2. ADRES DO KORESPONDENCJI [wpisać, jeżeli jest inny niż podany w części D. 2.1] E. SPOSÓB GROMADZENIA ODPADÓW [zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez postawienie znaku X] Oświadczam, że odpady komunalne będą zbierane w sposób: selektywny* nieselektywny** * tj. podlegają wstępnej segregacji (rozdzieleniu) do worków lub pojemników na odpady (zgodnie z Regulaminem utrzymania czystości i porządku) ** tj. nie podlegają wstępnej segregacji i wszystkie trafiają do pojemnika/pojemników na zmieszane odpady Bioodpady będą kompostowane w indywidualnym kompostowniku tak nie D[v.1] str. 2
OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI F. NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁE nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy Liczba osób zamieszkujących osób Stawka opłaty* zł gr Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi [iloczyn liczby osób i stawki opłaty] *stawkę opłaty określa stosowna uchwała Zgromadzenia Związku Międzygminnego Gospodarka Komunalna. G. NIERUCHOMOŚCI NIEZAMIESZKAŁE nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy zł gr ODPADY KOMUNALNE WYTWARZANE NA TERENIE NIERUCHOMOŚCI Rodzaj wytwarzanych odpadów komunalnych Ilość pojemników w miesiącu [szt.] Ilość worków w miesiącu 0,12 m 3 0,24 m 3 1,1 m 3 * * worek a) odpady zmieszane b) odpady segregowane papier (kolor niebieski) c) odpady segregowane szkło (kolor zielony) d) odpady segregowane tworzywa sztuczne, metale, opakowania wielomateriałowe (kolor żółty) e) odpady segregowane bioodpady (kolor brązowy) Razem: Stawka opłaty * zł zł zł zł zł zł Wysokość opłaty miesięcznej za pojemniki /worki [iloczyn liczby pojemników/worków i stawki opłaty] Suma opłaty miesięcznej za pojemniki/worki zł zł zł zł zł zł zł * wielkości pojemników i stawkę opłaty określa stosowna uchwała Zgromadzenia Związku Międzygminnego Gospodarka Komunalna. H. ŁĄCZNA WYSOKOŚĆ OPŁATY MIESIĘCZNEJ [cz. F + cz. G] zł D[v.1] str. 3
I. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH załącznik Z pełnomocnictwo inne. J. PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ/OSÓB SKŁADAJACYCH DEKLARACJĘ LUB PEŁNOMOCNIKA (niepotrzebne skreślić) Data Czytelny podpis osoby/osób wskazanych w części D i załączniku Z (z podaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej) D.1. D.2. D.3. D.4. D.5. D.6 K. ADNOTACJE ORGANU: Sprawdzono pod względem formalnym i rachunkowym data.. podpis. POUCZENIE: 1. W przypadku nieruchomości mieszanej wypełnia się część dla nieruchomości zamieszkałych i część dla nieruchomości niezamieszkałych. 2. Opłaty, bez wezwania, należy wpłacać na numer rachunku bankowego, który zostanie przekazany składającemu deklarację, po złożeniu pierwszej deklaracji i weryfikacji danych w niej zawartych. 3. W przypadku gdy w danym miesiącu na danej nieruchomości mieszkaniec zamieszkuje przez część miesiąca, opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w miesiącu, w którym nastąpiła zmiana, uiszcza się w gminie, w której dotychczas zamieszkiwał, a w nowym miejscu zamieszkania - począwszy od miesiąca następnego, po którym nastąpiła zmiana (art. 6i ust 2 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach). 4. W przypadku niewpłacenia w określonych stosowną uchwałą Zgromadzenia Związku terminach opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. 5. Zgodnie z art. 6o ust. 1 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach w razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji, Zarząd Związku Międzygminnego Gospodarka Komunalna określi, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. 6. Uchwały przywołane w deklaracji dostępne są w Dzienniku Urzędowym Województwa Małopolskiego, Biurze Związku i na stronie internetowej www.zmgk.chrzanow.pl. KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych RODO ), informujemy o zasadach przetwarzania Pani/Pana danych osobowych oraz o przysługujących Pani/Panu prawach z tym związanych. Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 RODO: 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Związek Międzygminny Gospodarka Komunalna z siedzibą 32-500 Chrzanów, ul. Piłsudskiego 4. 2. Kontakt z inspektorem ochrony danych możliwy jest pod adresem: iod@mzgk.chrzanow.pl. 3. Celem przetwarzania danych jest wypełnienie obowiązków nałożonych ustawą z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach. 4. Odbiorcami Pana/Pani danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa. 5. Pana/Pani dane osobowe przechowywane będą przez okres niezbędny do realizacji wskazanych w pkt. 3 celów, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy prawa. 6. Posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do swoich danych osobowych i ich sprostowania. 7. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych. 8. Podanie Pani/Pana danych jest obligatoryjne i wynika z ustawy. Niepodanie danych może skutkować wydaniem decyzji administracyjnej określającej wysokość opłaty. D[v.1] str. 4
UWAGA! POLA JASNE WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM ZAŁĄCZNIK Z DO DEKLARACJI O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI D.3. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI D.3.1. ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY D.3.2. ADRES DO KORESPONDENCJI [wpisać, jeżeli jest inny niż podany w części D.3.1] D.4. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI D.4.1. ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY D.4.2. ADRES DO KORESPONDENCJI [wpisać, jeżeli jest inny niż podany w części D.4.1] Z[v.1] str. 1
D.5. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI D.5.1. ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY D.5.2. ADRES DO KORESPONDENCJI [wpisać, jeżeli jest inny niż podany w części D.5.1] D.6. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI D.6.1. ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY D.6.2. ADRES DO KORESPONDENCJI [wpisać, jeżeli jest inny niż podany w części D.6.1] Z[v.1] str. 2