... (miejscowość, data) (Dane adresowe wnioskodawcy) Wójt Gminy Kłomnice WNIOSEK O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH Na podstawie art. 72 i art. 73 ust. 1, art. 74 ustawy z dnia 3 października 2008r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2017r., poz. 1405 t.j.) polegającego na: wnioskuję o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia...... (adres lokalizacji przedsięwzięcia) Rodzaj przedsięwzięcia zgodnie z 2 lub 3 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010r. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz. U. z 2016, poz. 71 ze zm.)... paragraf... ustęp... punkt... podpunkt Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia będzie niezbędna do uzyskania:...... (podpis inwestora lub pełnomocnika) Załączniki: 1. karta informacyjna przedsięwzięcia zgodnie z art. 62a ust 1 ustawy z dnia 3 października 2008r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2017r., poz. 1405 t.j.) 3egzemplarze, 2. kopia mapy ewidencyjnej w skali 1:5000 z zaznaczonym terenem, którego dotyczy wniosek, oraz obejmującej obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie 3 egzemplarze. 3. wypis z ewidencji gruntów obejmujący przewidywany teren na którym będzie realizowane przedsięwzięcie oraz obejmujący obszar na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie 3 egzemplarze. 4. załącznik graficzny przedstawiający zasięg oddziaływania przedsięwzięcia 3 egzemplarze. 5. wersja elektroniczna 1 egzemplarz. 6. oryginał lub urzędowo poświadczoną kopie pełnomocnictwa w przypadku prowadzenia sprawy przez pełnomocnika ( art. 33 1 i 3 Kpa) - 1 egzemplarz 7. wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego, jeżeli plan ten został uchwalony - 1 egzemplarz 8. opłaty skarbowe: 205,00 zł.za wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach, i/lub 17,00zł za ustanowienie pełnomocnictwa lub prokury
Karta informacyjna przedsięwzięcia zgodnie z art. 62a ust 1 ustawy z dnia 3 października 2008r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2017r., poz. 1405 t.j.) 1) Rodzaj, cecha, skala i usytuowanie przedsięwzięcia:................................ 2) Powierzchnia zajmowanej nieruchomości, a także obiektu budowlanego oraz dotychczasowym sposobie ich wykorzystania i pokryciu nieruchomości szatą roślinną:.............................. 3) Rodzaj technologii:................................
4) Ewentualne warianty przedsięwzięcia, przy czym w przypadku drogi w transeuropejskiej sieci drogowej każdy z analizowanych wariantów drogi musi być dopuszczalny pod względem bezpieczeństwa ruchu drogowego:.............................. 5) Przewidywana ilość wykorzystywanej wody, surowców, materiałów, paliw oraz energii:............................... 6) Rozwiązania chroniące środowisko:.............................. 7) Rodzaje i przewidywane ilości wprowadzanych do środowiska substancji lub energii przy zastosowaniu rozwiązań chroniących środowisko:.................................
8) Możliwe transgraniczne oddziaływanie na środowisko............... 9) Obszary podlegające ochronie na podstawie ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r o ochronie przyrody oraz korytarzach ekologicznych, znajdujących się w zasięgu znaczącego oddziaływania przedsięwzięcia:..................... 10) Wpływ planowanej drogi na bezpieczeństwo ruchu drogowego w przypadku drogi w transeuropejskiej sieci drogowej:........................ 11) Przedsięwzięciach realizowanych i zrealizowanych, znajdujących się na terenie, na którym planuje się realizacje przedsięwzięcia oraz w obszarze oddziaływania przedsięwzięcia lub których oddziaływania mieszczą się w obszarze oddziaływania planowanego przedsięwzięcia w zakresie, w jakim ich oddziaływania mogą prowadzić skumulowania oddziaływań z planowanym przedsięwzięciem:.............................................
12) Ryzyko wystąpienia poważnej awarii lub katastrofy naturalnej i budowlanej:.................. 13) Przewidywane ilości i rodzaje wytwarzanych odpadów oraz ich wpływ na środowisko; - z uwzględnieniem dostępnych wyników innych ocen wpływu na środowisko, przeprowadzonych na podstawie odrębnych przepisów:.............................. (podpis inwestora lub pełnomocnika)