UCHWAŁA NR 58/XII/2019 RADY MIASTA PIECHOWICE z dnia 24 lipca 2019 r. w sprawie wzoru wniosku o wypłatę zryczałtowanego dodatku energetycznego Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt. 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym ( Dz. U. z 2019 r. poz. 506 ) w związku z art. 5d ust. 2 ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. Prawo energetyczne (tj.: Dz. U. z 2019 r. poz. 755, poz. 730, poz. 2348 ) Rada Miasta Piechowice uchwala, co następuje: 1. Określa się wzór wniosku o wypłatę zryczałtowanego dodatku energetycznego, stanowiący załącznik do niniejszej uchwały. 2. Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Miasta Piechowice. 3. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Dolnośląskiego. Wiceprzewodniczący Rady Miasta Piechowice Radosław Bieniek
Załącznik nr 1 do uchwały Nr 58/XII/2019 Rady Miasta Piechowice z dnia 24 lipca 2019 roku (Wzór) WNIOSKU o wypłatę zryczałtowanego dodatku energetycznego 1. Wnioskodawca Imię i nazwisko PESEL 2. Adres zamieszkania: - Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu 3. Liczba osób w gospodarstwie domowym: 4. Liczba osób w gospodarstwie domowym uległa zmianie w stosunku do liczby osób wykazanej we wniosku o przyznanie dodatku mieszkaniowego: TAK NIE 5. Sposób wypłaty dodatku energetycznego: Imię i nazwisko właściciela konta:.. Nr rachunku bankowego:
Na rachunek bankowy przedsiębiorstwa energetycznego, z którym jest zawarta umowa kompleksowa lub umowa sprzedaży energii elektrycznej:.. Nr rachunku bankowego: Do wniosku dołączam kopię rachunku lub faktury za ostatni okres rozliczeniowy za energię elektryczną. Wypłata gotówką w kasie banku PKO Bank Polski S.A. Oddział 1 w Piechowicach Oświadczam, ze załączona do wniosku umowa kompleksowa/umowa sprzedaży energii elektrycznej nadal obowiązuje. Do wniosku dołączam: 1) Kopię umowy kompleksowej/ umowy sprzedaży energii elektrycznej zawartej z przedsiębiorstwem energetycznym (oryginał do wglądu). 2) Prawdziwość danych zawartych we wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem. Data i podpis wnioskodawcy Data i podpis przyjmującego Id: 3110FB7B-21C7-4352-8164-8F6942BEF979. Podpisany Strona 2
Klauzula informacyjna zgodnie art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urzęd. Unii Europ. z dnia 04.05.2016 r. L 119/1) w zakresie ustalenia i wypłacenia dodatku energetycznego Wypełniając obowiązek prawny uregulowany zapisami art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urzęd. Unii Europ. z dnia 04.05.2016 r. L 119/1), dalej jako RODO, Gmina Miejska Piechowice Urząd Miasta w Piechowicach, ul. Kryształowa 49, 58-573 Piechowice informuje, iż: 1) Administratorem Danych Osobowych (ADO) Pana/Pani jest Gmina Miejska Piechowice - Urząd Miasta w Piechowicach Może się Pani/Pan z nami kontaktować pod adresem: ul. Kryształowa 49, 58-573 Piechowice, telefon: 75 75 48 900 lub pisząc e-mail: sekretariat@piechowice.pl 2) Wyznaczyliśmy Inspektora Ochrony Danych, którym jest Pan Marcin Wylegała, z którym można się skontaktować we wszystkich sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych. Kontakt do Inspektora: tel. kontaktowy: 669 860 421, e-mail: iodo@iodo.expert; 3) Pana/Pani dane osobowe są przetwarzane przez Gminę Miejską Piechowice Urząd Miasta w Piechowicach w celu ustalenia i wypłacenia dodatku energetycznego. Podstawą przetwarzania tych danych osobowych będzie art. 6 ust.1 lit. C i e oraz ustawa z 10 kwietnia 1997r. Prawo energetyczne, ustawa z dnia 14 czerwca 1960r.Kodeks postępowania administracyjnego, oraz ustawa z dnia 14 lipca 1983r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach. 4) Pana/Pani dane osobowe nie są przekazywane do państwa trzeciego ani do organizacji międzynarodowej; 5) Pana/Pani dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie przez okres niezbędny do realizacji celów przetwarzania. Natomiast po ustaniu wypłacania dodatku energetycznego Pani/Pana dane osobowe nie będą podlegać zautomatyzowaniu podejmowania decyzji i będą przechowywane przez okres 5 lat. 6) Pani/Pana dane osobowe będą udostępniane tylko podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa. Dodatkowo dane osobowe mogą być dostępne dla usługodawców wykonujących zadania na zlecenie Administratora w ramach świadczenia usług serwisu, rozwoju i utrzymania systemów informatycznych, obsługi prawnej. 7) przysługuje Panu/Pani prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania lub prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych; 8) ma Pan/Pani prawo do wycofania zgody w dowolnym momencie czasowym chyba, że obowiązek przetwarzania wynika z art. 6 ust. 1 lit. c rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urzęd. Unii Europ. z dnia 04.05.2016 r. L 119/1), 9) ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (PUODO), ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, tel. 22 531 03 00, fax. 22 531 03 01, e-mail: kancelaria@uodo.gov.pl gdy uzna Pan/Pani,że przetwarzanie danych osobowych Pana/Pani dotyczących, narusza przepisy Rozporządzenia; Administrator Danych Osobowych - Gmina Miejska Piechowice Id: 3110FB7B-21C7-4352-8164-8F6942BEF979. Podpisany Strona 3
UZASADNIENIE Ustawą z dnia 21 lutego 2019 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z zapewnieniem stosowania rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady ( UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE ( ogólne rozporządzenie o ochronie danych Dz. U. z 2019 r. poz. 730 ) został zmieniony art. 5d ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 Prawo energetyczne ( Tekst jedn. Dz. U. z 2019 r. poz. 755 z późn. zm.) nakładający na Radę Gminy zobowiązanie do określenia w drodze uchwały wzoru wniosku o wypłatę dodatku energetycznego. W związku z powyższym Rada Miasta Piechowice podjęła niniejszą uchwałę.