P L E B I S C Y T FORMULARZ WNIOSKU O PRZYZNANIE NAGRODY:

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "P L E B I S C Y T FORMULARZ WNIOSKU O PRZYZNANIE NAGRODY:"

Eugeniusz Lewicki
5 lat temu
Przeglądów:

1 Załącznik nr 3 do Regulaminu Plebiscyt 2018 P L E B I S C Y T FORMULARZ WNIOSKU O PRZYZNANIE NAGRODY: Drużyna Roku 2018 I Informacja o wnioskodawcy: 1. Podmiot zrzeszający... drużynę 2. Adres ulica... nr... korespondencyjny: kod pocztowy miejscowość Dane kontaktowe: nr telefonu... e mail... II Informacja o drużynie: ( dyscyplina)... L p Imię i Nazwisko zawodnika Adres zamieszkania Dane kontaktowe: telefon, mail 1/5

2 III Informacja o osiągniętym wyniku sportowym: NAZWA ZAWODÓW MIEJSCE I TERMIN ZAWODÓW NAZWA ORGANIZATORA ZAWODÓW KATEGORIA WIEKOWA, W KTÓREJ RYWALIZOWAŁA DRUŻYNA DYSCYPLINA ORAZ KONKURENCJA SPORTOWA, W KTÓREJ RYWALIZOWAŁA DRUŻYNA WYNIK SPORTOWY IV. Uzasadnienie: IV Uwierzytelniona informacja o osiągniętym wyniku sportowym 1 : Potwierdzam osiągnięcie przez drużynę wyniku sportowego, o którym mowa w punkcie III niniejszego wniosku (podpis i pieczęć 2 ) Oświadczenia wnioskodawcy: Oświadczam, że informacje podane we wniosku są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem Plebiscytu 2018 Sportowiec Roku 2018, Sportowa Nadzieja Roku 2018, Trener Roku 2018, Drużyna Roku 2018, Najpopularniejszy Sportowiec Roku 2018 i w całej rozciągłości go akceptuję (podpis i pieczęć 3 wnioskodawcy) Zgoda na przetwarzanie danych osobowych Ja, niżej podpisana(y) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji w Sosnowcu z siedzibą w Sosnowcu przy ul. 3 Maja 41 w celu i w zakresie niezbędnym do rozpatrzenia wniosku złożonego przez Podmiot zrzeszający kandydata w postępowaniu o wyłonienie laureata Plebiscytu 2018 i promocji przedmiotowego Plebiscytu 2018 przeprowadzanego w kategorii: Drużyna Roku W przypadku braku możliwości uzyskania na wniosku podpisu i pieczęci właściwego podmiotu uwierzytelnioną informację o osiągniętym przez zawodnika wyniku sportowym należy załączyć do wniosku. 2 Uwierzytelnienia informacji o osiągniętym przez zawodnika wyniku sportowym dokonuje podmiot zrzeszający zawodnika, właściwy związek sportowy lub organizator zawodów. 3 Jeśli wnioskodawca posiada pieczęć. 2/5

3 1. Imię i nazwisko:... Data i czytelny podpis: 2. Imię i nazwisko:... Data i czytelny podpis: 3. Imię i nazwisko:... Data i czytelny podpis: 4. Imię i nazwisko:... Data i czytelny podpis: 5. Imię i nazwisko:... Data i czytelny podpis: 6. Imię i nazwisko:... Data i czytelny podpis: 7. Imię i nazwisko:... Data i czytelny podpis: 8. Imię i nazwisko:... Data i czytelny podpis: 9. Imię i nazwisko:... Data i czytelny podpis: 10. Imię i nazwisko:... Data i czytelny podpis: 11. Imię i nazwisko:... Data i czytelny podpis: 12. Imię i nazwisko:... Data i czytelny podpis: 13. Imię i nazwisko:... Data i czytelny podpis: 14. Imię i nazwisko:... Data i czytelny podpis: 15. Imię i nazwisko:... Data i czytelny podpis: 16. Imię i nazwisko:... Data i czytelny podpis: 17. Imię i nazwisko:... Data i czytelny podpis: 18. Imię i nazwisko:... Data i czytelny podpis: 19. Imię i nazwisko:... Data i czytelny podpis: 20. Imię i nazwisko:... Data i czytelny podpis: 21. Imię i nazwisko:... Data i czytelny podpis: 22. Imię i nazwisko:... Data i czytelny podpis: 23. Imię i nazwisko:... Data i czytelny podpis: 24. Imię i nazwisko:... Data i czytelny podpis: 25. Imię i nazwisko:... Data i czytelny podpis: W przypadku osoby niepełnoletniej zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyraża osoba sprawująca władzę rodzicielską lub opiekun prawny. KLAUZULA INFORMACYJNA Realizacja obowiązku informacyjnego w związku z wymaganiami art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) dnia 27 kwietnia 2016 r. (dalej: RODO) 1. Administrator Danych Osobowych Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji w Sosnowcu z siedzibą w Sosnowcu przy ul. 3 Maja 41. W imieniu Administratora działa Dyrektor. Może Pani/Pan uzyskać informacje o przetwarzaniu Pani/Pana danych osobowych pod wskazanym wyżej adresem. 2. Inspektor Ochrony Danych Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Państwo skontaktować pod adresem iod@mosir.sosnowiec.pl 3. W jakim celu i na jakiej podstawie przetwarzamy Państwa dane osobowe Przetwarzanie Pani/Pana danych odbywa się na podstawie art. 6 ust. 1 a) RODO tzn. wyrażonej przez Panią/Pana zgody na przetwarzanie swoich danych osobowych w celu przeprowadzenia procedury wyłonienia laureatów Plebiscytu 3/5

4 2018 w kategorii Drużyna Roku 2018, oraz w celu realizacji działań niezbędnych dla promocji laureatów Plebiscytu Przetwarzanie danych obejmuje: - przechowywanie przez Administratora niniejszego oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych oraz o zapoznaniu się z treścią niniejszej klauzuli, - publikację imienia i nazwiska oraz wizerunku na stronie internetowej Urzędu Miejskiego w Sosnowcu i Administratora, na profilu MOSiR Sosnowiec, na portalu społecznościowym Facebook, w każdy sposób, w jaki publikowane lub rozpowszechniane będą informacje o laureatach Plebiscytu 2018 w kategorii Drużyna Roku podanie imienia i nazwiska oraz publikację wizerunku w przygotowanej przez Administratora informacji prasowej z uroczystości wręczenia nagrody laureatom Plebiscytu Czy podanie przez Państwa danych osobowych jest obowiązkiem i jakie są konsekwencje ich niepodania Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne. Jeżeli jednak nie poda Pani/Pan danych nie będziemy mogli rozpatrzyć Pani/Pana wniosku o wyłonienie laureatów Plebiscytu Komu możemy przekazać Państwa dane osobowe Pani/Pana dane będą udostępniane podmiotom upoważnionym na podstawie przepisu prawa lub takim, z którymi Administrator zawarł umowę. Dane osobowe będą udostępniane poprzez stronę internetową Administratora Urzędu Miejskiego w Sosnowcu na portalu społecznościowym Facebook, jak również przekazane środkom publicznego przekazu w informacji z wręczenia nagród laureatom Plebiscytu Jak długo będą przechowywane Państwa dane osobowe Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres 1 roku od daty rozstrzygnięcia Plebiscytu Jakie są Państwa prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych W związku z przetwarzaniem Pani/Pan danych osobowych ma Pani/Pan prawo do żądania od Administratora dostępu do nich, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania i prawo przenoszenia danych oraz cofnięcia wyrażonej zgody na przetwarzanie danych w dowolnym momencie, co uniemożliwi jednak rozpatrzenie wniosku w Plebiscycie Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. Pani/Pana prawa mogą zostać ograniczone zgodnie z przepisami RODO. Pani/Pana prawa na wniosek zrealizuje Administrator. 8. Gdzie mogą Państwo wnieść skargę wobec przetwarzania Państwa danych Gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie Pani/Pana danych narusza przepisy o ochronie danych osobowych, przysługuje Pani/Pani prawo do wniesienia skargi wobec ich przetwarzania do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, z siedzibą w Warszawie przy ul. Stawki Czy Państwa dane będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane chyba, że takie działanie jest dozwolone przepisami prawa, które przewidują właściwe środki ochrony praw i wolności osób, której dane dotyczą. Administrator danych osobowych nie przekazuje danych do państwa trzeciego. Jednocześnie oświadczam, iż zapoznałam(em) się z treścią klauzuli informacyjnej, w tym: o celu i sposobie przetwarzania moich danych osobowych. 1. Imię i nazwisko:... Data i czytelny podpis: 2. Imię i nazwisko:... Data i czytelny podpis: Imię i nazwisko:... Data i czytelny podpis: Imię i nazwisko:... Data i czytelny podpis: Imię i nazwisko:... Data i czytelny podpis: 6. Imię i nazwisko:... Data i czytelny podpis: 4/5

5 7. Imię i nazwisko:... Data i czytelny podpis: 8. Imię i nazwisko:... Data i czytelny podpis: 9. Imię i nazwisko:... Data i czytelny podpis: 10. Imię i nazwisko:... Data i czytelny podpis: 11. Imię i nazwisko:... Data i czytelny podpis: 12. Imię i nazwisko:... Data i czytelny podpis: 13. Imię i nazwisko:... Data i czytelny podpis: Imię i nazwisko:... Data i czytelny podpis: 15. Imię i nazwisko:... Data i czytelny podpis: 16. Imię i nazwisko:... Data i czytelny podpis: 17. Imię i nazwisko:... Data i czytelny podpis: 18. Imię i nazwisko:... Data i czytelny podpis: 19. Imię i nazwisko:... Data i czytelny podpis: 20. Imię i nazwisko:... Data i czytelny podpis: 21. Imię i nazwisko:... Data i czytelny podpis: 22. Imię i nazwisko:... Data i czytelny podpis: 23. Imię i nazwisko:... Data i czytelny podpis: 24. Imię i nazwisko:... Data i czytelny podpis: 25. Imię i nazwisko:... Data i czytelny podpis: 5/5

Podobne dokumenty

Prezydent Miasta Sosnowca za pośrednictwem Miejskiego Ośrodka Sportu i Rekreacji w Sosnowcu ul. 3 Maja Sosnowiec

Prezydent Miasta Sosnowca za pośrednictwem Miejskiego Ośrodka Sportu i Rekreacji w Sosnowcu ul. 3 Maja Sosnowiec WNIOSEK O PRZYZNANIE MIEJSKIEGO STYPENDIUM SPORTOWEGO UWAGA: 1. Wniosek należy wypełnić komputerowo bądź czytelnie pismem drukowanym, w każdej pozycji wniosku. 2. Jeżeli którykolwiek punkt wniosku nie