UMOWA Nr ZPMr /. / 2012 zawarta w Mrągowie, w dniu pomiędzy:



Podobne dokumenty
zwanym dalej Zamawiającym a..., NIP:, REGON:.. reprezentowanym przez: 1 Przedmiot umowy oraz miejsce dostawy

zwanym w dalszej części umowy Wykonawcą, o następującej treści:

ISTOTNE POSTANOWIENIA UMOWY UMOWA O DZIEŁO NR

Umowa nr CZĘŚĆ II. zawarta w dniu... w Poznaniu, pomiędzy :

zwanym dalej Zamawiającym a..., NIP :, REGON :.. reprezentowanym przez:

UMOWA PCFE /PROJEKT/

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUGI AUDYTU DZIAŁALNOŚCI STATUTOWEJ nr. zawarta w dniu.

UMOWA NR. a:... z siedzibą w... ul... reprezentowanym przez:...

Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia:

WZÓR. UMOWA Nr

(Projekt) UMOWA NR. W wyniku przeprowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego o wartości

Załącznik nr 6 do SIWZ

WZÓR UMOWY NA DOSTAWĘ MEBLI BIUROWYCH

WZÓR UMOWY DOSTAWY. zawartej w ramach zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego dnia.. r. w Starogardzie Gdańskim

Załącznik nr 5 Wzór umowy Umowa na dostawy nr.. zawarta w dniu r.

Książnica Podlaska im Łukasza Górnickiego w Białymstoku ul. M. Skłodowskiej-Curie 14A, Białystok

Załącznik nr 8 do SIWZ WZÓR UMOWY. Umowa nr.../2012

UMOWA. z siedzibą NIP:..

UMOWA Nr DFE/ / Projekt współfinansowany ze środków Funduszu Spójności w ramach pomocy technicznej Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko

1. Wykonawca zapłaci Zamawiającemu kary umowne:

PODHALAŃSKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY im. Jana Pawła II Nowy Targ, ul. Szpitalna 14

2. Odstąpienie od umowy przez Zamawiającego może nastąpić również, jeżeli Wykonawca:

UMOWA. 1. Przedmiotem niniejszej umowy jest wykonanie zadania pod nazwą: Pełnienie funkcji mentora dla 6 spółdzielni socjalnych.

UMOWA NR. przy kontrasygnacie Skarbnika Województwa Lubuskiego Józefy Chaleckiej.

PROJEKT UMOWY NR... PRZEDMIOT UMOWY

UMOWA NR WZP/WIS/D-../16

Znak sprawy: KZp

UMOWA Nr ZP

Umowa nr AZ 5/2012. Niniejsza umowa została zawarta w Poznaniu, dnia... pomiędzy:

Znak sprawy: KZp

Załącznik nr 1 do SIWZ. UMOWA nr - Projekt

PROJEKT UMOWY. NIP:.., REGON: reprezentowanym przez: Przedmiot umowy oraz miejsce dostawy.

Wzór umowy - UMOWA Nr S /2011

UMOWA. 1 Przedmiot umowy

Umowa nr CZĘŚĆ I. zawarta w dniu... w Poznaniu, pomiędzy :

Załącznik nr 3 do SIWZ (dotyczy pakietu nr 1-16, 18-20, 22-82, 85-87, 90-94) UMOWA Nr.../2014 Projekt

Oferta w odpowiedzi na zapytanie ofertowe na wykonanie audytu zewnętrznego projektu Zakład Aktywizacji Zawodowej OGNIWO

Umowa Nr.. DYR.Zam.Publ.-20/14

UMOWA /WZÓR/ Po zmianach w dniu r.

UMOWA NR (wzór) Załącznik Nr 9 do SIWZ. zawarta w dniu..., w Leszczydole Nowinach pomiędzy :

WZÓR UMOWY (...) Przedmiot umowy

Umowa na przeprowadzenie audytu projektu pn. Ośrodek Terapeutyczny SOLIS RADIUS

Załącznik nr 3 do rozeznania rynku WZÓR UMOWY

UMOWA NR.../2010 O PRACE PROJEKTOWE

WZÓR. UMOWA nr../2014 ODBIORU, TRANSPORTU I UNIESZKODLIWIANIA ODPADÓW. a...

Załącznik nr 8i do SIWZ Projekt umowy dot. zadania nr 9 UMOWA NR...

Umowa Nr.. DYR.Zam.Publ.-4/13

SZPITALEM WOJEWÓDZKIM IM. MIKOŁAJA KOPERNIKA W KOSZALINIE UL. T. CHAŁUBI

Umowa Nr zawarta w Zielonej Górze w dniu r. pomiędzy:

Umowa nr ZTM.EE. /14. zawarta w Poznaniu w dniu... roku, w wyniku rozstrzygnięcia przetargu nieograniczonego nr., pomiędzy:

1 Przedmiot umowy: 2 Termin realizacji:

UMOWA WZÓR. Posiadającą/ym nr PESEL., zwanym w dalszej części umowy Wykonawcą.

Projekt umowy. Umowa nr../znw/13

U M O W A - WZÓR

NR REGON , NR NIP

zawarta w Żywcu dnia 2018 r. pomiędzy Miastem Żywiec, Żywiec, Rynek 2 reprezentowanym przez:

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.

Załącznik nr 6 do SIWZ WZÓR UMOWY

3 Termin realizacji umowy

II Terminy umowne realizacji usługi 2 1. Wykonawca zobowiązuje się wykonać przedmiot niniejszej umowy w terminie: do r.

ODN-KG.VI/3210/../2013 załącznik nr 2

UMOWA o wykonanie robót budowlanych

Załącznik Nr 6. UMOWA Nr..- PROJEKT

Zamawiający: Miejskie Przedsiębiorstwo Oczyszczania MPO Łódź Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością. ul. Tokarzewskiego Łódź

Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich. Europa inwestująca w obszary wiejskie

Ubezpieczenie majątku oraz interesu majątkowego Gminy Siekierczyn UMOWA Nr (Wzór)

Umowa Nr.../2015 wzór

Wzór Umowy Nr RAP/45.1/2011

Załącznik nr 9 do SIWZ

Istotne postanowienia umowy (wzór umowy)

reprezentowanym przez: działającym jako Zamawiający / Zleceniodawca reprezentowaną przez:

Projekt realizowany jest w ramach Inicjatywy na rzecz zatrudnienia ludzi młodych. UMOWA projekt

WZÓR UMOWY ZLECENIA Nr

UMOWA Nr... adres:..,.., NIP:., REGON:, KRS:../nr wpisu do ewidencji działalności gospodarczej, reprezentowanym przez:

Umowa (Projekt) na zapewnienie dostępu do internetu dla grupy docelowej

UMOWA NR. zwaną w treści umowy ZAMAWIAJĄCYM

Umowa nr. ... Członka Zarządu Województwa Lubuskiego, .., zwanego dalej Wykonawcą.

Umowa nr PN-20/2016/MOPS - wzór

Zamawiający załącza warunki umowy, na jakich realizacja zamówienia zostanie powierzona wybranemu w niniejszym postępowaniu Wykonawcy.

Załącznik nr 2 do Specyfikacjii Istotnych Warunków Zamówienia - Gmina Kołaczkowo. (Projekt) UMOWA NR. Reymonta 3, Kołaczkowo,

Załącznik nr 3 do SIWZ znak:... UMOWA (wzór)

Numer sprawy: KZp Załącznik nr 1 do SIWZ. Umowa Nr /KZp/2016

UMOWA Nr IMP (część I,II,III,IV)*.2015

Wzór umowy. Załącznik nr 6

FORMULARZ OFERTOWY. 4. Dane Oferenta: Nazwa Oferenta:... Adres:... Tel./fax:... (miejscowość, data)... ( podpisy osób uprawnionych)

Hajnowski Dom Kultury ul. T. Sołoniewicz 4, Hajnówka, tel./fax

ISTOTNE POSTANOWIENIA UMOWY UMOWA ZLECENIA NR /15/DZP

UMOWA NR. w wyniku dokonania przez Zamawiającego wyboru oferty Wykonawcy w przetargu nieograniczonym została zawarta umowa o następującej treści :

UMOWA NR prowadzącym działalność gospodarczą pod nazwą: zwanym w tekście umowy Wykonawcą.

U M O W A N r ZTM.RR

UMOWA. zawarta w dniu.. w Giżycku pomiędzy:

3 1. Wykonawca zobowiązuje się sporządzić i dostarczyć przedmiot umowy do siedziby Zamawiającego w terminie:...

Umowa - Wzór. na wykonanie i dostawę gadżetów promocyjnych z logo PROW dla Departamentu Koordynacji Projektów Europejskich

UMOWA (projekt) UMOWA Nr.

CZĘŚĆ II WZÓR UMOWY. Tel. (+48 77) Fax. (+48 77) Strona internetowa:

Załącznik nr 5 do SIWZ

2 TERMINY WYKONANIA PRZEDMIOTU UMOWY

UMOWA. zwanym dalej Wykonawcą.

Wzór UMOWA. dostarczony i zamontowany przedmiot umowy Zamawiający zapłaci kwotę:

Transkrypt:

Nr postępowania: ZP.272.2.2012.ZPMr Załącznik nr 6 do UMOWA Nr ZPMr /. / 2012 zawarta w Mrągowie, w dniu pomiędzy: Powiatem Mrągowskim 11-700 Mrągowo ; ul. Królewiecka 60A NIP: 742-18-43-662, REGON: 510742511, reprezentowanym przez: 1/ Bogdana Kurtę Starostę Mrągowskiego 2/ Janusza Alickiego Wicestarostę Mrągowskiego przy kontrasygnacie 3/ Jadwigi Szambelan Skarbnika Powiatu Mrągowskiego, zwanym dalej Zamawiającym a NIP:.., REGON:.. reprezentowanym przez:. -.. zwanym dalej Wykonawcą została zawarta umowa następującej treści: Niniejsza Umowa jest następstwem wyboru Wykonawcy w wyniku przeprowadzonego na podstawie ustawy Prawo zamówień publicznych z dnia 29.01.2004 r. (Dz. U z dnia 25.06.2010 r., Nr 113, poz. 759 z późn. zm. ) postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego (Nr postępowania: ZP.272.2.2012.ZPMr i BZP nr... 2012 z dnia 27.02.2012r.), o wartości szacunkowej poniżej 200.000 Euro 1. 1. Przedmiotem zamówienia jest ocena sytuacji ekonomiczno-organizacyjnej oraz opracowanie strategii działań restrukturyzacyjnych w Szpitalu Powiatowym im. Michała Kajki w Mrągowie ( zwanym dalej w skrócie: SP Mwo) 2. Zamawiający informuje, że : Zakres usługi Wykonawcy obejmuje II części: I. Analizy ekonomiczno-organizacyjnej za okres 01/01/2009-31/12/2011, obejmujące: a) opis sytuacji (w tym uwarunkowania geograficzne i gospodarcze, demografia wraz z prognozą na lata 2012 2020, szpitalnictwo i epidemiologia na terenie województwa, analiza otoczenia i konkurencji, prognoza popytu na świadczenia zdrowotne w SP Mwo na lata 2012 2020,rozwój rynku ochrony zdrowia w Polsce.) b) analizę działalności medycznej (w szczególności rentowności oferowanych usług, ocena kontraktu z NFZ, wskaźników medycznych, rentowności komórek medycznych i pomocniczych, pracowni diagnostycznych analizę zadłużenia SP Mwo) c) analizę działalności operacyjnej (struktura organizacyjna, zarządzanie jednostką, polityka kadrowa, informacje ogólne, zasady wynagradzania, organizacja pracy, struktura zatrudnienia, zgodność z wymogami przepisów prawa jakim pod względem fachowym i sanitarnym powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia szpitala oraz zgodność z wymogami NFZ, infrastruktura techniczna (nieruchomości, aparatura medyczna, analiza rozwiązań organizacyjnych - żywienie pacjentów, transport medyczny, pranie bielizny szpitalnej, wywóz odpadów komunalnych, unieszkodliwianie odpadów medycznych, utrzymywanie czystości, gazy medyczne, sterylizacja, infrastruktura informatyczna i teleinformatyczna a optymalizacja kosztów, analiza efektywności gospodarowania materiałami medycznymi, szczegółowa analiza działalności apteki oraz rozchodu i zużycia materiałów medycznych). II. Rekomendacje i wnioski do działań restrukturyzacyjnych: 1) rekomendacje w zakresie: a) optymalnego stanu zatrudnienia i metod jego redukcji, b) optymalnej struktury organizacyjnej (łączenie oddziałów, likwidacja bądź powstanie nowych komórek szpitala, inne zmiany w strukturze zakładu) c) oceny outsourcingu (likwidacji outsourcingu bądź przekazania nowych obszarów firmom zewnętrznym),, d) kierunków rozwoju usług medycznych, e) wyboru świadczeń zdrowotnych stanowiących ofertę szpitala w oparciu o ich rentowność, f) optymalizacji wykorzystania istniejącego majątku trwałego, g) wskazania możliwych źródeł pozyskania przez szpital dodatkowych środków finansowych (np. z usług odpłatnych medycznych i niemedycznych w świetle obowiązującego prawa),

h/ oszacowanie zakupu nowego sprzętu i aparatury medycznej oraz niezbędnych inwestycji i modernizacji dla osiągnięcia wytyczonych kierunków rozwoju usług medycznych 2) wskazanie prognoz finansowych z uwzględnieniem wskazanych ruchów restrukturyzacyjnych 3) oszacowanie efektów rekomendowanych działań w taki sposób, aby mogły stać się podstawą do oceny sytuacji ekonomicznej szpitala po ich wdrożeniu, 4) przedstawienie najefektywniejszej formy prawnej szpitala w powiązaniu z oceną możliwości powiatu w zakresie spłaty zobowiązań szpitala, w tym każdy model winien uwzględniać : - opracowany zbiór dokumentów/niezbęnych uchwał, pozwoleń, wycen, itp. Wynikających z przyjętej ścieżki przekształcenia wraz z harmonogramem pracz uwzględnieniem zadań dla podmiotów uczestniczących w procesie przekształcenia, kosztów realizacji i przybliżonego terminu realizacji dla każdej przedstawionej formy prawnej (m-c), - zadań i obowiązków Powiatu w tym finansowych dla każdej przedstawionej formy prawnej po okresie przekształcenia, - korzyści prawne i finansowe Powiatu z każdej przedstawionej formy prawnej po okresie przekształcenia, 5) ustalenie rzeczywistej wartości usług oferowanych przez szpital, (rzeczywista wartość punktu, porady, osobodnia przed i po restrukturyzacji, itp.) z uwzględnieniem rozwiązań prawnych, których wyrazem jest uchwalona przez Sejm w dniu 18 marca 2011 r. ustawa o działalności leczniczej. 3. Przedmiot umowy zostanie wykonany przy wykorzystaniu materiałów Wykonawcy oraz jego sprzętu i urządzeń. 4. Wykonawca zobowiązuje się do dostarczenia Zamawiającemu 2 egzemplarzy opracowania stanowiącego przedmiot umowy w formie pisemnej oraz 2 wersji elektronicznej na CD. 5. Dokonanie prezentacji wyników przeprowadzonej analizy z rekomendacjami Zespołowi ds. koordynacji zadań Powiatu Mrągowskiego w zakresie przekształcenia Szpitala Powiatowego im. Michała Kajki w Mrągowie 6. Po przekazaniu Zamawiającemu opracowania w wersji pisemnej i elektronicznej Zamawiający dokona jego odbioru stosownym protokołem zdawczo odbiorczym, podpisanym przez obie Strony lub wniesie uwagi dotyczące uzupełnienia przedmiotu umowy. 7. Uzgodnione przez strony uzupełnienia przedmiotu umowy zostaną zrealizowane w uzgodnionym przez strony terminie, nie dłuższym jednak niż 2 tygodnie a odbiór opracowania po jego uzupełnieniu zostanie stwierdzony protokołem odbioru podpisanym przez upoważnionych przedstawicieli stron, z zachowaniem terminu określonego w 3 ust.1 niniejszej umowy. 8. Opracowanie będące przedmiotem niniejszej umowy może być dalej wykorzystane przez Zamawiającego dla potrzeb własnych. 8. Integralną częścią umowy jest Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia oraz oferta Wykonawcy. 2. Prawa i obowiązki stron umowy 1. Obowiązki Wykonawcy: a) Wykonawca wykona przedmiot umowy zgodnie z zasadami etyki zawodowej, posiadanymi kwalifikacjami oraz obowiązującymi przepisami prawa polskiego. b) Wykonawca potwierdza, że spełnia warunki do wyrażania bezstronnej i niezależnej opinii o badanym projekcie, c) Wykonawca zapewni niezbędny personel, narzędzia do właściwego i terminowego wykonania umowy. W skład zespołu roboczego będą wchodzić następujące osoby: -.. - - d) Zmiana osób wymienionych w pkt.1c) dopuszczalna jest jedynie w szczególnych okolicznościach, po uprzednim pisemnym wyrażeniu zgody przez Zamawiającego na taką zamianę. Z zastrzeżeniem, że zmiana taka może nastąpić jedynie na osobę o takich samych lub wyższych kwalifikacjach i doświadczeniu. Wniosek o wymianę osób wymienionych w pkt.1c) powinien mieć formę pisemną, zawierać wszystkie dane wymagane w postępowaniu przetargowym oraz uzasadnienie. e) Wykonawca zobowiązany jest do udzielania pełnej informacji na temat postępu zakresu wykonanych prac na każde żądanie osoby upoważnionej przez Zamawiającego. f) Wykonawca zobowiązuje się, że osoby działające w jego imieniu nie będą wynosić jakichkolwiek dokumentów poza siedzibę Zamawiającego bez wyraźnej zgody Zamawiającego. g) Wykonawca ponosi odpowiedzialność za kompletne i terminowe wykonanie przedmiotu zamówienia określonego w 1 niniejszej umowy. 2. Wszystkie wymienione powyżej obowiązki Wykonawca zobowiązuje się wykonać z należytą starannością, wymaganą przy pracach tego rodzaju. 3. Obowiązki Zamawiającego: a) Zamawiający zobowiązuje się do przekazania Wykonawcy kompletu dokumentów zgodnie z listą przygotowaną przez Wykonawcę uzgodnioną uprzednio przez obie strony, maksymalnie w terminie 14 dni od dnia zawarcia umowy. Dokumenty Zamawiającego przygotowane na wniosek Wykonawcy będą miały charakter materiałów źródłowych, a nie opracowań o charakterze audytowym.

b) Nieotrzymanie w terminie 14 dni kalendarzowych od daty podpisania umowy kompletu dokumentów o których mowa w 2 ust. 3a) powoduje przesunięcie terminu wykonania przedmiotu umowy o czas opóźnienia w przekazaniu dokumentów. c) Zamawiający zobowiązuje się w terminie do 3 dni roboczych od daty zgłoszenia zapotrzebowania przez Wykonawcę, udzielać wszelkich dodatkowych informacji dotyczących dokumentów o których mowa w 2 ust. 3a), będących w jego posiadaniu a niezbędnych do prawidłowego wykonania przedmiotu umowy. 4. Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności za niedotrzymanie terminu określonego w 3 ust. 1, jeżeli niedotrzymanie to wynika z naruszenia przez Zamawiającego obowiązku, o którym mowa w 2 ust. 3 a) i c) niniejszej umowy. 3. Termin i miejsce realizacji przedmiotu umowy. 1. Wykonawca zobowiązuje się wykonać usługę, będącą przedmiotem niniejszej umowy w terminie 90 dni od dnia zawarcia umowy czyli do dnia.. 2012 r. 2. Przedstawicielem Zamawiającego wyznacza się : 4. Cena i warunki płatności. 1. Cena, na podstawie której Zamawiający dokonał wyboru oferty wynosi: Cena brutto:.. w tym obowiązujący podatek VAT - % (słownie:. ). 2. Zamawiający zapłaci cenę usługi na podstawie wystawionej faktury VAT. 3. Faktura VAT wystawiona przez Wykonawcę wskazywać musi numer umowy, z której wynika płatność. 4. Wykonawca wystawi fakturę za przedmiotową usługę na : Starostwo Powiatowe w Mrągowie 11-700 MRĄGOWO, ul. Królewiecka 60A NIP 742-18-43-679 5. Podstawą do wystawienia faktury VAT przez Wykonawcę jest bezusterkowy protokół zdawczo-odbiorczy podpisany przez obie strony. 6. Zamawiający zapłaci cenę usługi przelewem na konto wskazane przez Wykonawcę, w ciągu 30 dni od daty otrzymania prawidłowo wystawionej faktury. 7. Za datę zapłaty przyjmuje się datę obciążenia rachunku Zamawiającego. 8. Wynagrodzenie będzie płatne przelewem na rachunek bankowy wskazany na fakturze. 5. Kary umowne. 1. Wykonawca zapłaci Zamawiającemu kary umowne: a) za odstąpienie przez Wykonawcę od umowy w wysokości 10% ceny określonej w 4 ust. 1, b) za odstąpienie od umowy przez Zamawiającego z winy Wykonawcy w wysokości 10% ceny określonej w 4 ust. 1, c) za niedotrzymanie przez Wykonawcę terminu realizacji przedmiotu umowy określonego w 3 ust. 1 w wysokości 0,2% ceny określonej w 4 ust. 1 za każdy dzień opóźnienia w wykonaniu przedmiotu zamówienia. 2. Zamawiający zapłaci Wykonawcy kary umowne: a) za odstąpienie przez Wykonawcę od umowy z powodu okoliczności, za które winę ponosi Zamawiający w wysokości 10% ceny określonej w 4 ust. 1. 3. Kary umowne mogą zostać potrącone z kwoty określonej w 4 ust. 1. 4. W przypadku opóźnienia w terminowym opłacaniu należności, Zamawiający zapłaci Wykonawcy odsetki ustawowe za zwłokę w terminie płatności. 6. Warunki odstąpienia od umowy. 1. Zamawiający może odstąpić od umowy: a) w razie zaistnienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy - w terminie 10 dni od powzięcia wiadomości o powyższych okolicznościach. W takim przypadku Wykonawca może żądać jedynie wynagrodzenia należnego mu z tytułu wykonania części umowy, b) w przypadku niewywiązywania się przez Wykonawcę z postanowień niniejszej umowy. 7. Zmiany w umowie. 1. Zmiany niniejszej umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 2. Zamawiający przewiduje w ramach zawartej umowy zmiany dotyczące: a) zmiany terminu realizacji umowy, ze względu na wystąpienie okoliczności nie dających się przewidzieć przed zawarciem umowy, np. działanie siły wyższej, b) zmiany terminu realizacji umowy, ze względu na wystąpienie okoliczności, których strony umowy nie były w stanie przewidzieć przed jej zawarciem, pomimo zachowania należytej staranności. 3. W przypadku zaistnienia sytuacji wskazanej w ust. 2, strony ustalają nowy termin realizacji przedmiotu umowy.

4. Wszelkie zmiany zapisów umowy winny być dokonywane w formie pisemnej (aneksu do umowy). 8. Postanowienia końcowe. 1. W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową zastosowanie mają przepisy ustawy Prawo zamówień publicznych oraz Kodeksu Cywilnego. 2. Wszelkie spory powstałe w związku z realizacją niniejszej umowy strony poddają rozstrzygnięciu sądowi właściwemu dla siedziby Zamawiającego. 3. Umowę niniejszą sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, dwa egzemplarze dla Zamawiającego, jeden egzemplarz dla Wykonawcy. Załączniki: 1/ Oświadczenia o bezstronności i niezależności osób uczestniczących w realizacji przedmiotu zamówienia - sztuki ZAMAWIAJĄCY WYKONAWCA

Przystępując do realizacji usługi p.n. Załącznik nr 1 do Umowy nr ZPMr / /2012 z dn../../2012r. Oświadczenie o bezstronności i niezależności Ocena sytuacji ekonomiczno-organizacyjnej oraz opracowanie strategii działań restrukturyzacyjnych w Szpitalu Powiatowym im. Michała Kajki w Mrągowie ja.. (imię i nazwisko) jako osoba uczestnicząca w przeprowadzeniu przedmiotowej usługi oświadczam, że spełniam wymóg bezstronności i niezależności, tj.: - nie posiadam udziałów, akcji lub innych tytułów własności w jednostce będącej przedmiotem zamówienia lub w jednostce z nią stowarzyszonej, dominującej, zależnej lub współzależnej, w której mam wykonać usługę - nie jestem i nie byłem/-am w ostatnich 3 latach przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem), członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem jednostki/-ek podlegającej ocenie albo jednostki z nią/nimi stowarzyszonej, dominującej, zależnej lub współzależnej, - nie osiągnąłem/-am chociażby w jednym roku w ciągu 5 lat co najmniej 50% przychodu rocznego z tytułu świadczenia usług na rzecz danej jednostki/-ek podlegającej ocenie, jednostki wobec niej dominującej lub jednostek z nią stowarzyszonych, jednostek od niej zależnych lub współzależnych (nie dotyczy to pierwszego roku działalności podmiotu przeprowadzającego ocenę), - w ostatnich 3 latach nie uczestniczyłem/am w sporządzaniu dokumentów stanowiących przedmiot oceny, - nie jestem małżonkiem, krewnym lub powinowatym w linii prostej do drugiego stopnia i nie jestem związany/-a z tytułu opieki, przysposobienia czy kurateli z osobą zarządzająca lub będącą w organach nadzorczych jednostki/-ek podlegającej ocenie albo zatrudniającą przy prowadzeniu audytu takich osób, - nie jestem i nie byłem/-am zaangażowany/-a w planowanie, realizację, zarządzanie działań finansowanych i realizowanych w ramach prac, których ocena dotyczy, - nie mam żadnych innych powodów, które spowodowałyby, że nie spełniam warunków bezstronności i niezależności.... (Czytelny podpis osoby uczestniczącej w przeprowadzeniu oceny)... (Data i miejsce)