Lista pytań dzieci w wieku przedszkolnym (wersja 2014-2015) (prosimy zabrać listę ze sobą na wizytę) A DANE DZIECKA Imię i nazwisko Data urodzenia Nazwa szkoły Nazwisko nauczyciela/i BSN Adres Kod pocztowy Nazwisko lekarza domowego Miejsce zamieszkania B DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW, BRACI I SIÓSTR ojciec/matka/opiekun Imię i nazwisko ojciec/matka/opiekun Data i kraj urodzenia Wykształcenie Zawód W dzień dostępny w godzinach: Nr telefonu 06 domowy praca e- mail Z kim mieszka dziecko (przez większość dni tygodnia)? Z obojgiem rodziców Po połowie u ojca i matki Tylko z matką Tylko z ojcem U matki i jej nowego partnera U ojca i jego nowego partnera Z kimś innym, z kim? Żeby określić czy dziecko rośnie prawidłowo, potrzebujemy informacje na temat wzrostu biologicznych rodziców dziecka Ojciec cm, matka..cm ZGODA Lekarz dziecięcy współpracuje ze szkołą. Po przeprowadzonym badaniu kontaktujemy się z nauczycielem dziecka. Przed kontaktem z nauczycielem informujemy Państwa o treści rozmowy. Prosimy o podpis jeżeli zgadzają się Państwo na kontakt ze szkołą dziecka. Podpis.. data Lista pytań została wypełniona przez: matkę ojca inną osobę, kogo?... 1
imiona innych dzieci data urodzenia Dziewczy nka chłopiec informacje dodatkowe (choroby, nie mieszka w domu, itp.) C ROZWÓJ I ZDROWIE MOJEGO DZIECKA Jama ustna Jak często myje zęby? nigdy codziennie 1x dziennie 2x dziennie Czy myje Pani (dodatkowo) 1 x dziennie zęby dziecka? tak nie Czy dziecko chodzi na kontrole do stomatologa? (jeszcze) nie czasem 1x na rok 2x na rok lub częściej Moje dziecko chodzi na lekcję pływania zwykłe szkolne żadne.. jest na liście oczekujących.. ma dyplom a tak Nie chodzi na inne zajęcia związane z jego hobby lub muzyką tak Nie je codziennie śniadanie przed pójściem do szkoły tak Nie je normalnie (lunch, obiad, itp.) tak Nie śpi dobrze (zasypia i śpi bez budzenia się) tak Nie mówi bez problemu (wymowa, budowa zdań, itp.) tak Nie siusia w majtki w dzień tak Nie robi kupkę w majtki w dzień tak Nie siusia do łóżka tak Nie D INFORMACJE MEDYCZNE Czy w tym momencie występują u dziecka jakieś szczególne symptomy (chorobowe)? (np. jest często zmęczone, boli go coś, ma problemy z siusianiem/kupką, bóle głowy, bóle brzucha, itp.)? tak nie Czy w związku z ww. symptomami dziecko opuszcza szkołę minimum 1 dzień w tygodniu? tak nie 2
Jakie choroby ma/wypadki/ przydarzyły się dziecku? (zakreślić odpowiednie) zapalenie ucha astma/zapalenie oskrzeli egzema konwulsje ciała zapalenie pęcherza alergie wypadek inne Czy było dziecko od czasu wizyty u lekarza dziecięcego (Consultatiebureau) poddane leczeniu lub na kontroli: lekarz domowy/specjalista (lekarz od kiedy? danej specjalizacji)/inna pomoc oczu uszu wzrost/waga motoryka/ruchy rozwój mowy/języka problemy z uczeniem się problemy psychiczne lub z zachowaniem inne problemy Czy dziecko w tej chwili używa lekarstw? tak nie Jeśli tak, jakie i na co? Czy od czasu ostatniej wizyty u u lekarza dziecięcego (Consultatiebureau) miały miejsce jakieś wyjątkowe sytuacje w Państwa rodzinie lub otoczeniu dziecka? (np. narodziny, adopcja, rozwód, długotrwała choroba, wypadek, śmierć, przeprowadzka, bezrobocie, itp.)? Jeśli tak, co miało miejsce i kiedy? Czy zauważa Pan/i (nadal) jakieś zmiany w zachowaniu dziecka? tak nie Jeśli tak, jakie? 3
SDQ MOCNE STRONY I TRUDNOŚCI Prosimy odpowiedzieć na wszystkie pytania zaznaczając krzyżyk. Bardzo ważne jest odpowiedzieć na każde pytanie jak najlepiej, nawet jeśli uważa Pan/i dane pytanie za dość dziwne. Prosimy odnieść się do zachowania dziecka z ostatnich 6 miesięcy. Moje dziecko 1. liczy się z uczuciami innych 2. jest niespokojne, hiper aktywne, nie potrafi długo usiedzieć 3. skarży się na ból głowy, brzucha lub że mu niedobrze 4. chętnie dzieli się z innymi dziećmi (zabawkami, słodyczami, kredkami, itp.) 5. często miewa napady złego humoru lub złości 6. jest głównie skupione na sobie, woli bawić się samo 7. zwykle jest posłuszne, robi to, o co proszą dorośli 8. dużo się martwi, wygląda na to, że długo roztrząsa sprawy 9. chętnie pomaga gdy ktoś się zrani, jest smutny lub chory 10. ciągle się kiwa lub bawi się bezmyślnie (czymś) dłońmi 11. ma przynajmniej 1 dobrego przyjaciela/kolegę 12. często walczy z innymi dziećmi lub im dokucza 13. jest często nieszczęśliwe, przybite lub płacze 14. ogólnie jest lubiane przez inne dzieci 15. szybko się rozprasza, ma problemy z koncentracją 16. jest nerwowe lub szybko się blokuje w nowych sytuacjach, łatwo traci zaufanie do siebie 17. jest miłe dla młodszych dzieci 18. kłamie i często oszukuje 19. inne dzieci się z niego naśmiewają lub mu dokuczają 20. chętnie oferuje pomoc innym (rodzicom, nauczycielom, innym dzieciom) 21. myśli zanim coś zrobi 22. przywłaszcza sobie lub kradnie rzeczy w domu, w szkole lub w innych miejscach 23. lepiej mu w towarzystwie dorosłych niż dzieci 24. boi się wielu rzeczy, jest bojaźliwe 25. potrafi ukończyć zadania i się dłużej koncentrować Nie zgadzam się Trochę się zgadzam Całkowicie się zgadzam Czy uważa Pan/i, że Pani/a dziecko doświadcza trudności w jednym lub więcej z następujących sfer: emocje, koncentracja, zachowanie, relacje z innymi ludźmi? Nie - > przejdź do punktu E na następnej stronie Tak, trochę je doświadcza tak, wyraźnie je doświadcza tak, bardzo je doświadcza Jeżeli zaznaczyli Państwo tak jako odpowiedź, prosimy odpowiedzieć na następujące pytanie: Jak długo występują ww trudności? krócej niż 1 miesiąc 1-5 miesięcy 6-12 miesięcy dłużej niż rok 4
Czy trudności dziecka wywołują złość lub przygnębienie u dziecka? wcale nieco średnio w dużym stopniu Czy trudności dziecka mają wpływ na jego codziennie zachowanie w następujących sferach życia: DOM wcale nieco średnio w dużym stopniu PRZYJAŹNIE wcale nieco średnio w dużym stopniu NAUKA W KLASIE wcale nieco średnio w dużym stopniu ZAJĘCIA W WOLNYM CZASIE wcale nieco średnio w dużym stopniu Czy trudności dziecka mają wpływ na całą rodzinę? wcale nieco średnio w dużym stopniu E Prosimy zaznaczyć przy każdym stwierdzeniu czy się Pan/i z nim całkowicie nie zgadza, niezupełnie się z nim zgadza, czy trochę się z nim zgadza, lub czy całkowicie się z nim zgadza. NIE TAK zgadzam się 1. Zwykle mogę dobrze zrozumieć moje dziecko i mu pomóc 2. Moje dziecko często z zamiarem jest niegrzeczne lub trudne 3. Cieszę się z rodzicielstwa 4. Jeden z rodziców/opiekunów ma problemy ze zdrowiem 5. Jeden z rodziców/opiekunów ma problemy natury psychicznej 6. Ja i mój partner mamy dobry i stabilny związek z małą ilością konfliktów 7. Nasza rodzina ma wielu przyjaciół i znajomych, którzy zawsze gotowi są pomóc 8. Myślę pozytywnie o moim własnym dzieciństwie nie dotyczy 9. Nasza rodzina przeżyła napięcia, zmartwienia lub stres 10. Nasza rodzina ma problemy finansowe, z pracą lub z miejscem zamieszkania 11. Radzę sobie dobrze z trudnościami, które mnie spotykają F CIĄG DALSZY BADANIA W związku z następnym badaniem prosimy odpowiedzieć na następujące pytanie: Czy jest jakiś temat, który chciałaby/chciałby Pan/i poruszyć? tak, a mianowicie: Czy jest jakiś temat, który chciałaby/chciałby Pan/i poruszyć bez obecności dziecka? tak, a mianowicie: Bardzo dziękujemy za wypełnienie listy pytań. Na następnej stronie jest miejsce na dodatkowe pytania/sprawy, które chciałaby/chciałby Pan/i poruszyć. 5
Pod spodem może Pan/i wpisać ewentualne pytanie lub uwagi, które nasunęły się Pani/u po wypełnieniu formularza. POLITYKA PRYWATNOŚCI ORAZ WYKORZYSTANIA DANYCH OSOBOWYCH Dane z formularza będą przechowywane w aktach elektronicznych Pani/a dziecka. GGD wykorzystuje te dane anonimowo na poziomie grupy badanej. Zbieranie, zapisywanie oraz obróbka danych podlega przepisom ochrony danych osobowych. Przepisy te znajdują się w statucie GGD. 6