Formularz Zgłoszeniowy Obóz piłkarsko-językowy Coerver Coaching Warunkiem rezerwacji miejsca na obozie jest wpłata w wysokości 1 500,00 zł (opcja stacjonarna) lub1 150 zł (opcja dochodzeniowa) od osoby w następujących terminach: wpłata zadatku w wysokości 30% w terminie do 7 dni od dokonania zgłoszenia tj. 500 zł dla opcji stacjonarnej oraz 345 zł dla opcji dochodzeniowej, wpłata pozostałej części w terminie do 30 dni przed datą rozpoczęcia obozu. Fundacja Let's Go ul. 3-go Maja 14 41-200 Sosnowiec operator Coerver Coaching Method na terytorium Polski Nr konta (Alior Bank): 65 2490 0005 0000 4600 6514 5426 wpisując w tytule przelewu: IMIĘ I NAZWISKO/OBÓZ PIŁKARSKO JĘZYKOWY W... /ZADATEK IMIĘ I NAZWISKO/OBÓZ PIŁKARSKO JĘZYKOWY W... /Wpłata końcowa Podpisanie formularza jest akceptacją Regulaminu obozu oraz zgodą na wykorzystywanie i przetwarzanie danych osobowych i wizerunku uczestnika obozu przez Fundację Let's Go dla celów marketingowych w związku z działalnością statutową Fundacji operatora Coerver Coaching Method oraz zgodą na publikację wizerunku uczestnika w publikacjach Coerver Coaching Polska (w tym między innymi w katalogach, informatorach, TV, na ulotkach i plakatach, w Internecie oraz na stronach www, itp.). CZĘŚĆ 1 WYPEŁNIA RODZIC/OPIEKUN PRAWNY I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKUDOTYCZĄCA MIEJSCA WYPOCZYNKU PLACÓWKA OSiR Sędziszów ADRES Ul. Dworcowa 20A, 28-340 Sędziszów, powiat jędrzejowski, woj. świętokrzyskie 23 29 stycznia PLACÓWKA SOLPARK Kleszczów ADRES Kleszczów, ul. Sportowa 8, 97-410 Kleszczów, powiat bełchatowski, woj. łódzkie 31 stycznia 6 luty 7 13 luty 14 20 luty 21 27 luty
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU Miejsce i termin trwania obozu:* opcja rezerwacji* OBÓZ STACJONARNY (ST); OBÓZ DOCHODZENIOWY (DOCHO) Imię* Nazwisko* Data ur.[rrrr-mm-dd]* PESEL* Adres* Województwo* Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów prawnych uczestnika Nr dokumentu tożsamości jednego z rodziców lub opiekunów prawnych uczestnika (dow. osob., paszport) adres e-mail rodzic* numer tel. Rodzic* INFO o stanie zdrowia dziecka - jeśli są jakieś WYTYCZNE II. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA - WYTYCZNE (np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary). STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU... Data oraz czytelne podpisy rodziców / opiekunów prawnych uczestnika
IV. INFORMACJA PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH (lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień). Nazwa szczepienia TĘŻEC DUR BŁONNICA rok MIEJSOWOŚĆ, DATA. PODPIS PIELĘGNIARKI/RODZICA V. INFORMACJA O DZIECKU WYCHOWAWCY KLASY. (w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy - wypełnia rodzic lub opiekun). Miejscowość, data Podpis Wychowawcy/rodzica/opiekuna
CZĘŚĆ 2 WYPEŁNIA ORGANIZATOR VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA. Postanawia się: 1. Zakwalifikować i skierować dziecko do udziału w obozie piłkarskim Coerver Coaching w placówce: za odpłatnością w wysokości 1 500 zł / 1 150 zł* słownie... 2. Odmówić skierowania dziecka na placówkę wypoczynku ze względu:... PODPIS ORGANIZATORA VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU. Potwierdza się, iż dziecko przebywało na obozie piłkarsko-językowym w: PLACÓWKA Centrum Piłkarskie Ptak S.A. Gutów Mały 3, 97-306 Grabica 5 11 lipca 12 18 lipca 19 25 lipca 2 8 sierpnia PLACÓWKA Pałac Racot, Racot, ul. Dworcowa 5, 64-000 Kościan 12 18 lipca PLACÓWKA Hotel Relax w Kętach Kęty, ul. Młodzieży Polskiej 1, 32-650 Kęty 26 lipca 1 sierpnia PODPIS WYCHOWAWCY/KIEROWNIKA WYPOCZYNKU
VIII. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU. (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.) Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka..... PODPIS LEKARZA/PIELĘGNIARKI IX. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY-INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU..... PODPIS WYCHOWAWCY/KIEROWNIKA WYPOCZYNKU