dnia.. DYREKTOR...... (nazwa szkoły) WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW w roku szkolnym 2014/2015 Wyprawka Szkolna (dotyczy uczniów klas II, III i VI szkoły podstawowej - ze względu na kryterium dochodowe) I. Dane wnioskodawcy (rodzica/opiekuna)*: 1. Imię i nazwisko... 2. Adres zamieszkania.. 3. Numer telefonu.... II. Dane osobowe ucznia: 1. Imię i nazwisko ucznia.... 2. Nazwa placówki, do której uczeń uczęszcza... 3. W roku szkolnym 2014/2015 uczeń rozpoczyna naukę w klasie III. Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Stopień pokrewieństwa IV. Miesięczna wysokość dochodu na osobę w mojej rodzinie nie przekracza kryterium dochodowego, o którym mowa w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2013 r., poz. 1456 z późn. zm.) tj. 539,00 zł na osobę. 1
V. Wnioskowana kwota dofinansowania zakupu podręczników do kształcenia ogólnego (dopuszczalna wysokość dofinansowania oraz wykaz uczniów uprawnionych do otrzymania pomocy wskazane zostały w instrukcji):. zł (słownie złotych:....) VI. Dokumentowanie dochodu: (ustalanie dochodu rodziny zgodnie z ustawą z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2013 r., poz. 1456 z późn.zm. definicja załączona w instrukcji) Do wniosku o dofinansowanie zakupu podręczników z programu Wyprawka szkolna należy dołączyć: w przypadku korzystania z zasiłku rodzinnego wraz z dodatkami wystarczy przedstawić zaświadczenie (bądź kserokopię decyzji) o pobieraniu ww. świadczeń, lub dołączyć do wniosku zaświadczenie (z Urzędu Skarbowego) o wysokości dochodów osiąganych przez członków rodziny w roku 2012 wraz z zaistniałymi zmianami do dnia złożenia wniosku o dofinansowanie do zakupu podręczników oraz inne dokumenty wskazane w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 3 stycznia 2013 r. w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne (Dz. U. z 2013 r., poz. 3), a w uzasadnionych przypadkach zamiast zaświadczenia może być dołączone oświadczenie o wysokości dochodów. VII. Oświadczam, że przedstawione dane, które potwierdzam własnoręcznym podpisem, są zgodne ze stanem faktycznym. VIII. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej dotyczącej dofinansowania zakupu podręczników.. Miejscowość, data.. Podpis wnioskodawcy *Wniosek o przyznanie świadczenia mogą składać: rodzice ucznia, (prawni opiekunowie, rodzice zastępczy) lub pełnoletni uczeń, a także nauczyciel, pracownik socjalny lub inna osoba, za zgodą przedstawiciela ustawowego lub rodziców zastępczych niepotrzebne skreślić. 2
. (pieczęć nagłówkowa szkoły) Rządowy program pomocy uczniom w 2014 r. Wyprawka szkolna Zatwierdzona kwota do zwrotu... Data, pieczęć i podpis dyrektora 3
Instrukcja 1. Wniosek należy złożyć w szkole najpóźniej do dnia 5 września 2014 r. 2. W roku szkolnym 2014/2015 uprawnionymi do otrzymania pomocy w ramach programu Wyprawka szkolna są uczniowie pobierający naukę w klasach II, III i VI szkoły podstawowej: a) z rodzin, w których dochód na osobę nie przekracza kwoty 539 zł netto, Maksymalną wartość pomocy obrazuje poniższa tabela: Osoby uprawnione Kwota dofinansowania Zakup podręczników uczeń klasy II, III szkoły podstawowej do kwoty 225 zł uczeń klasy VI szkoły podstawowej do kwoty 325 zł 3. Zwrot kosztów zakupu podręczników nastąpi po przedłożeniu dowodu zakupu. 1) W przypadku zakupów indywidualnych dowodem zakupu podręczników jest faktura VAT wystawiona imiennie na ucznia, rodzica (prawnego opiekuna, rodzica zastępczego) lub rachunek, paragon lub oświadczenie o zakupie podręczników. W przypadku złożenia oświadczenia o zakupie podręczników do oświadczenia należy dołączyć informację o rozliczeniu wydatków tylko w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2014 r. - "Wyprawka szkolna. 2) W przypadku zakupu podręczników dla grupy uczniów koszty zakupu podręczników są zwracane rodzicom uczniów (prawnym opiekunom, rodzicom zastępczym) po przedłożeniu potwierdzenia zakupu zawierającego w szczególności: imię i nazwisko ucznia, klasę, do której uczeń będzie uczęszczał, adres szkoły, wykaz zakupionych podręczników, kwotę zakupu, datę zakupu i czytelny podpis podmiotu dokonującego zakupu (np. przedstawiciela rady rodziców). Potwierdzenie wystawia podmiot dokonujący zakupu (np. rada rodziców), na podstawie faktury VAT i listy uczniów, dla których zakupiono podręczniki. 4
Ustalanie dochodu rodziny: ustawa z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2013 r., poz. 1456, ze zmianami) Czym jest dochód rodziny? Dochód rodziny w rozumieniu ustawy o świadczeniach rodzinnych to przeciętny miesięczny dochód członków rodziny uzyskany w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy w przypadku korzystania z zasiłku rodzinnego wraz z dodatkami wystarczy przedstawić zaświadczenie (bądź kserokopię decyzji) o pobieraniu ww. świadczeń, a w przypadku nie korzystania z świadczeń rodzinnych niezbędne jest przedstawienie wszystkich dochodów osiąganych przez członków rodziny w roku 2012 wraz ze zaistniałymi zmianami do dnia złożenia wniosku o dofinansowanie do zakupu podręczników. Obecny okres zasiłkowy trwa od 1 listopada 2013 r. do 31 października 2014 r. czyli rok kalendarzowy poprzedzający okres zasiłkowy to 2012 r. Kto tworzy rodzinę? Zgodnie z ustawą o świadczeniach rodzinnych: Rodzinę tworzą małżonkowie, rodzice dzieci, opiekunowie faktyczni dzieci oraz pozostające na utrzymaniu dzieci do ukończenia 25 roku życia, a także dziecko, które ukończyło 25 rok życia legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy albo zasiłek dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów. Czyje dochody brane są po uwagę? Przy obliczaniu jego wysokości uwzględnia się dochód: małżonków, rodziców dzieci, opiekuna faktycznego dziecka oraz pozostające na utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 25. roku życia, a także dziecko, które ukończyło 25. rok życia legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne. Do członków rodziny nie zalicza się: dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko. Jakie dochody są sumowane? Dochodem w rozumieniu ustawy o świadczeniach rodzinnych po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób są: przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach ogólnych na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych, pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne, deklarowany w oświadczeniu dochód działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, pomniejszone o należny zryczałtowany podatek dochodowy i składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne, inne dochody niepodlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych np.: alimenty otrzymywane na dzieci. Do dochodu ustalonego nie wlicza się: świadczeń rodzinnych otrzymywanych na dziecko. 5
. data.. OŚWIADCZENIE o zakupie podręczników Oświadczam, że na rok szkolny 2014/2015 zakupione i wymienione poniżej podręczniki dla...., ucznia klasy uczęszczającego do... rozliczam tylko w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2014 r. Wyprawka szkolna 1.... ( tytuł, autor podręcznika ) ( cena podręcznika ) 2.... 3.... 4.... 5.... 6.... 7.... 8.... 9.... 10.... RAZEM.. ( data i czytelny podpis rodzica - opiekuna ) 6