Załącznik Nr 2 do Regulaminu Konkursu WNIOSEK FORMULARZ ZGŁOSZENIA do Konkursu Dobry Klimat dla Rodziny o Nagrodę Pary Prezydenckiej (wypełnia Uczestnik Konkursu) NAZWA UCZESTNIKA KONKURSU KATEGORIA KONKURSOWA (wypełnia Sekretariat Konkursu) NUMER WNIOSKU DATA WPŁYNIĘCIA WNIOSKU Informacje dla uczestników 1. Wszystkie pola wniosku należy wypełnić na komputerze. 2. Formularz zawiera limit znaków. 3. Wypełniony wniosek należy wysłać drogą elektroniczną oraz pocztową na adres Sekretariatu Konkursu podany w ogłoszeniu o Konkursie. 4. Do wersji papierowej wniosku można załączyć w szczególności: broszury, foldery, opinie, zdjęcia, filmy, materiały prasowe itp. 5. W Konkursie biorą udział wyłącznie wnioski wysłane w terminie podanym w ogłoszeniu o Konkursie. 6. Wniosek formularz zgłoszenia do konkursu, Regulamin Konkursu, Regulamin prac Kapituły Konkursu oraz Przewodnik dla Uczestników Konkursu znajdują się na stronie internetowej Konkursu: www.prezydent. pl/dla-rodziny. Dodatkowych informacji dotyczących Konkursu udziela Sekretariat Konkursu: Tel. 22 695 12 90 dlarodziny@prezydent.pl 1
Część I Podstawowe informacje o Uczestniku Konkursu Informacje ogólne 1. NAZWA UCZESTNIKA KONKURSU 2. TYP JEDNOSTKI SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO (województwo, powiat, miasto na prawach powiatu, gmina miejska, gmina miejsko-wiejska, gmina wiejska) 3. LICZBA MIESZKAŃCÓW* województwo powiat miasto na prawach powiatu gmina miejska gmina miejsko-wiejska gmina wiejska 4. DANE UCZESTNIKA KONKURSU (gmina, powiat, miasto na prawach powiatu, województwo) 4.1 Ulica 4.2 Kod pocztowy 4.3 Miasto 4.4 Województwo 4.5 Adres www 4.6 Adres e-mail 5. DANE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ UCZESTNIKA KONKURSU (wójta, burmistrza, prezydenta miasta, zarządu powiatu, zarządu województwa, albo osoby upoważnionej do podpisania wniosku) 5.1 Imię i nazwisko 5.2 Funkcja 5.3 Nr telefonu 5.4 Adres e-mail 6. OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTU Z SEKRETARIATEM KONKURSU 6.1 Imię i nazwisko 6.2 Stanowisko 6.3 Nr telefonu 6.4 Adres e-mail 7. DODATKOWE INFORMACJE O GMINIE/POWIECIE/WOJEWÓDZTWIE, KTÓRE W OPINII UCZESTNIKA SĄ WAŻNE DLA OCENY WNIOSKU (max. 1000 znaków), NP. SYTUACJA DEMOGRAFICZNA, WSKAŹNIK BEZROBOCIA, UWARUNKOWANIA GEOGRAFICZNE, INNE* * Prosimy o podanie danych z informacją, z jakiego okresu pochodzą. Załącznik Nr 2 do Regulaminu Konkursu 2
Część II Informacje szczegółowe na temat zgłaszanej inicjatywy 1. TYTUŁ INICJATYWY 2. PODMIOTY ZAANGAŻOWANE W REALIZACJĘ INICJATYWY (w szczególności: inne jednostki samorządu terytorialnego, instytucje publiczne, organizacje pozarządowe, podmioty prywatne) 3. CZY INICJATYWA ZGŁASZANA BYŁA W POPRZEDNIEJ EDYCJI KONKURSU? JEŻELI TAK, NALEŻY WSKAZAĆ KATEGORIĘ Informacje o inicjatywie 4. OPIS INICJATYWY 4.1. Pomysł, idea i okoliczności uruchomienia inicjatywy (max. 750 znaków) 4.2. Cel inicjatywy (max. 500 znaków) 4.3. Termin rozpoczęcia inicjatywy oraz założenia czasowe (max. 250 znaków) Załącznik Nr 2 do Regulaminu Konkursu 3
4.4. Opis działań/ sposób realizacji (max. 2000 znaków) 4.5. Czy inicjatywa realizowana jest poprzez nowe, dotychczas nie realizowane rozwiązania, lub ulepsza praktyki już funkcjonujące? (max. 750 znaków) 4.6. Zakres aktywności pracowników jednostek samorządu terytorialnego, forma i zakres współpracy z lokalnymi instytucjami, organizacjami i mieszkańcami gminy/powiatu/ województwa przy realizacji inicjatywy (max. 750 znaków) Załącznik Nr 2 do Regulaminu Konkursu 4
4.7. Budżet i inne nakłady poniesione na przygotowanie i realizację inicjatywy (max. 750 znaków) budżet JST dotacje z podaniem źródła wsparcie sponsorów inne* 4.8. Skuteczność projektu rezultaty i plany, w tym liczba uczestników (max. 1000 znaków) 4.9. Znaczenie inicjatywy dla realizacji ogólnych celów rozwoju gminy/powiatu/województwa w zakresie polityki rodzinnej, określonych w dokumentach strategicznych samorządu (max. 1000 znaków) * Prosimy o podanie danych z informacją, z jakiego okresu pochodzą. Załącznik Nr 2 do Regulaminu Konkursu 5
5. WNIOSKI I REKOMENDACJE DLA INNYCH JEDNOSTEK SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO ZAINTERESOWANYCH WDROŻENIEM INICJATYWY NA SWOIM TERENIE (max. 1000 znaków) 6. DANE ADRESOWE 2 DO 5 OSÓB ZAUFANIA PUBLICZNEGO, INSTYTUCJI LUB ORGANIZACJI MOGĄCYCH POTWIERDZIĆ JAKOŚĆ ZREALIZOWANEJ INICJATYWY (imię nazwisko, funkcja, instytucja, numer telefonu i/lub adres e-mail) a b c d e 7. ZAŁĄCZNIKI (w przypadku zdjęć należy wskazać autora fotografii lub źródło pochodzenia) a b c d e Załącznik Nr 2 do Regulaminu Konkursu 6
Oświadczenie Uczestnika Konkursu Po zapoznaniu się z Regulaminem Konkursu Dobry Klimat dla Rodziny o Nagrodę Pary Prezydenckiej oświadczam, że przyjmuję jego wszystkie postanowienia i dobrowolnie przystępuję do uczestnictwa. Ponadto oświadczam, że: 1. Wszelkie treści, w tym moje dane osobowe udostępnione Sekretariatowi Konkursu są zgodne z prawdą i nie naruszają czyichkolwiek praw autorskich i osobistych. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) przez Organizatora w celach prowadzenia Konkursu, wyłonienia Laureatów i przyznania Nagród. 3. Uzyskałem zgodę od osób, których dane zamieszczone zostały w zgłoszonej inicjatywie, na przetwarzanie ich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.). 4. Ponoszę odpowiedzialność za naruszenie praw osób trzecich do materiałów załączonych do wniosku. 5. Ponoszę odpowiedzialność za wykorzystanie wizerunku osób występujących na załączonych do wniosku zdjęciach. 6. Wyrażam zgodę na publikację opisu inicjatywy i załączonych zdjęć na stronie www.prezydent.pl i w materiałach promocyjnych powstałych w czasie trwania Konkursu. miejscowość i data podpis i pieczątka osoby upoważnionej Załącznik Nr 2 do Regulaminu Konkursu 7