OŚWIADCZENIE O ZAPOZNANIU SIĘ Z INFORMACJĄ O BADANIU

Podobne dokumenty
ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA

Normalną reakcją w czasie przygotowania się do badania będą liczne wypróżnienia, W razie wystąpienia nudności prosimy zwolnić tempo wypijanych płynów.

Lp. Zakres świadczonych usług i procedur Uwagi

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA na leczenie zabiegowe guza jądra

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

Co to jest kolonoskopia?

ANKIETA ZNIECZULENIE OGÓLNE. Nazwisko Imię... Data... Data urodzenia... wzrost... waga... Adres zamieszkania... Telefon kontaktowy...

Informacje dla pacjentów przed badaniem jelita grubego*

INFORMACJA DLA PACJENTA oraz ŒWIADOMA ZGODA NA BADANIE Gastroskopia

Centrum Medyczne T&T Medical Wrocław Ul. Przyjaźni 6/U1

FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:. PESEL/Data urodzenia Pacjenta:...

ZGODA NA ZABIEG OPERACYJNY/CHIRURGICZNY DANE PACJENTA: IMIĘ I NAZWISKO:... PESEL:...

DEKA SMARTLIPO - LASER LIPOLISI - ADIPOCYTOLIZA LASEROWA IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA. Osoba kontaktowa TEL. TEL. KOM.

Przedzabiegowa ankieta anestezjologiczna

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

ŚWIADOMA ZGODA NA ZNIECZULENIE. 1. Ja, niżej podpisany... urodzony... wyrażam zgodę na wykonanie u mnie znieczulenia... do zabiegu...

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG:

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

Imię i nazwisko Pacjenta: PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY

WNIOSEK O przyjęcie na pobyt stacjonarny w NZOL POMORZANY w Olkuszu ul. Gwarków 4a

FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA

FORMULARZ ZGODY PACJENTA NA WYKONANIE KOLONOSKOPII

ZGODA NA ZABIEG KOREKCJI WARG SROMOWYCH MNIEJSZYCH

ANKIETA DO BADANIA W REZONANSIE MAGNETYCZNYM. Do wypełnienia przez pacjenta przed badaniem metodą rezonansu magnetycznego

WYKAZ ŚWIADCZEŃ W POSZCZEGÓLNYCH KOMÓRKACH ORGANIZACYJNYCH SZPITALA ODDZIAŁ WEWNĘTRZNO - KARDIOLOGICZNY

ANKIETA KWALIFIKACYJNA DO ZNIECZULENIA

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

Oddział Chorób Wewnętrznych - ARION Szpitale sp. z o.o. Zespół Opieki Zdrowotnej w Biłgoraju

INFORMACJA DLA PACJENTA oraz ŚWIADOMA ZGODA NA BADANIE Gastroskopia

S T R O N C.FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY NA OPERACJĘ. Ii. ZLECENIA POOPERACYJNE G. DODATKOWA KARTA CODZIENNYCH OBSERWACJI H. KARTA ZNIECZULENIA

Imię i nazwisko Pacjenta: PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

Jak przygotować się do badań?

Acute Services Division [Dział Leczenia Szpitalnego] Informacje dla Pacjenta. Kolonoskopia

PRZEDOPERACYJNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA

Centrum Medyczne T&T Medical Wrocław Ul. Przyjaźni 6/U1. ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA na leczenie operacyjne gruczolaka stercza. Imię i nazwisko:...

Badanie bez bólu. Badanie bezpłatne. Samodzielny Publiczny Szpital Wojewódzki im. Jana Bożego w Lublinie

Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla użytkownika. Bendamustine Kabi, 2,5 mg/ml, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

KEYTRUDA (pembrolizumab)

Informacje dla pacjenta i fachowych pracowników ochrony zdrowia zaangażowanych w opiekę medyczną lub leczenie

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:

wiek lat bez objawów raka jelita grubego Więcej Na czym polega kolonoskopia?

dodatni dodatni Podpis i pieczątka KOD lekarza ujemny ujemny Dni pobytu Data przyjęcia Data porodu Data wypisu S T R O N Ii. ZLECENIA POOPERACYJNE

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:..

Biopsja: (odpowiednie podkreślić) 2. zmiany patologicznej w obrębie skóry lub tkanki podskórnej: a. cienkoigłowa, b. gruboigłowa, c.

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

KARTA EWIDENCYJNA CENTRALNEGO REJESTRU NIESPOKREWNIONYCH DAWCÓW SZPIKU I KRWI PĘPOWINOWEJ. (wypełnij dużymi literami) POLTRANSPLANT

Jak przygotować się do badań?

Wirtualna kolonoskopia

FOLDER INFORMACYJNY. Program NORDICC (Europejska Inicjatywa Profi laktyki Raka Jelita Grubego) Centrum Onkologii-Instytut Im. Marii Skłodowskiej-Curie

JAK PRZYGOTOWAĆ SIĘ DO BADAŃ?

Bronchoskopia/Bronchofiberoskopia z pobraniem materiału biologicznego. II. Rozpoznanie:

ANKIETA OSOBOWA PACJENTA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

ULOTKA DLA PACJENTA: INFORMACJA DLA UŻYTKOWNIKA. Należy zapoznać się z treścią ulotki przed zastosowaniem leku.

- w przypadku leczenia onkologicznego Małe zabiegi klatki piersiowej X konieczność spełnienia warunków określonych w zał.

INFORMACJA DLA PACJENTA oraz ŚWIADOMA ZGODA NA BADANIE Kolonoskopia

Aneks III. Zmiany w odpowiednich punktach charakterystyki produktu leczniczego i ulotkach dla pacjenta

Program badań przesiewowych dla wczesnego wykrywania raka jelita grubego

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:..

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

Ponadto oświadczam, że zostałam/em w sposób wyczerpujący i w języku dla mnie zrozumiałym poinformowana/y o :

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

Radiologia zabiegowa. Radiologia zabiegowa. Radiologia zabiegowa. dr n.med. Jolanta Meller

Oddział Pediatryczny - ARION Szpitale sp. z o.o. Zespół Opieki Zdrowotnej w Biłgoraju

Załącznik nr 1. OPIS PROGRAMU Cel główny: Zmniejszenie umieralności z powodu raka jelita grubego.

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG:

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

Imię i nazwisko Pacjenta: PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA - DZIECI (do 16 r.ż.)

Zaawansowany. Zaliczenie drugiego semestru z chirurgii i pielęgniarstwa chirurgicznego.

Informacja do Formularza Kontroli Jakości Nr 1

PYTANIA NA EGZAMIN DYPLOMOWY OBOWIĄZUJĄCE W ROKU AKADEMICKIM 2018/2019 STUDIA POMOSTOWE KIERUNEK PIELĘGNIARSTWO

KEYTRUDA (pembrolizumab)

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: PALEC TRZASKAJĄCY LECZENIE OPERACYJNE

Dr n. med. Anna Prokop-Staszecka Dyrektor Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II

Kolonoskopia. Badanie wnętrza jelita grubego. Wizyta dot. badania kolonoskopowego

INFORMACJA O ZASADACH PRZYJĘCIA DO SZPITALA NA ODDZIAŁ REHABILITACJI NARZĄDU RUCHU

Załącznik nr 9 do Procedury uzyskiwania zgody QP- 97/DL/DA

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

VI.2 Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego Alverine Citrate przeznaczone do publicznej wiadomości

6.2. Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego DUOKOPT przeznaczone do wiadomości publicznej

Wzór zgody na rozpoczęcie leczenia

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG:

ANKIETA KWALIFIKACYJNA DO ZABIEGU ENDOSKOPII

Podstawowe badania obrazowe. Marcin Szulc Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

Aneks III. Uzupełnienia odpowiednich punktów Charakterystyki Produktu Leczniczego i Ulotki dla pacjenta

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG:

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

Zwrócić w dniu KONSULTACJI ANESTEZJOLOGICZNEJ. Nazwisko i imię pacjenta : Nazwisko chirurga :.. Rodzaj zabiegu :..

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: ARTROSKOPIA STAWU ŁOKCIOWEGO (USUNIĘCIE CIAŁA WOLNEGO, FAŁDU BŁONY MAZIOWEJ, ZROSTÓW)

Centrum Medyczne T&T Medical Wrocław Ul. Przyjaźni 6/U1 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA na zabieg implantacji disulfiramu

ANKIETA KWALIFIKACYJNA DO ZABIEGU ENDOSKOPII

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

Transkrypt:

OŚWIADCZENIE O ZAPOZNANIU SIĘ Z INFORMACJĄ O BADANIU i ZABIEGU ENDOSKOPOWYM KOLONOSKOPIA Pełna informacja dotycząca badania dostępna jest na stronie internetowej www.allmedica.pl oraz w rejestracji. Wskazania do kolonoskopii/polipektomii: Kolonoskopia jest najskuteczniejszą metodą diagnostyczną pozwalającą ocenić jelito grube. Celem badania i jego korzyścią jest diagnostyka (rozpoznawanie) oraz nadzór w chorobach jelit (dotyczy to: zmian zapalnych, uchyłków, polipów, procesu nowotworowego). Wskazania do kolonoskopii obejmują także: bóle brzucha, wzdęcia, biegunki, zaparcia, zmianę rytmu wypróżnień, obecność krwi w stolcu, anemię, podejrzenie chorób zapalnych jelit, choroby jelita grubego, w tym nowotworu, kontrola wyników leczenia zachowawczego i zabiegowego, badania kontrolne u chorych leczonych oraz inne uznane za istotne przez lekarza kierującego. Kolonoskopię powinien mieć wykonaną każdy po skończeniu 50 roku życia celem poszukiwania raka lub stanów przedrakowych jelita grubego. Polipektomia to usuwanie polipów jelita grubego. Wskazania do polipektomii obejmują usuwanie polipów jelita grubego. Opis przebiegu badania: Badanie jest wykonywane w pozycji leżącej, polega na wprowadzeniu przez odbyt giętkiego wziernika (kolonoskopu), a następnie wprowadzenie go do dalszych odcinków jelita grubego. Dzięki kamerze umieszczonej na końcu kolonoskopu obraz z wnętrza jelita przekazywany jest na ekran monitora. Badanie może być połączone z uczuciem wzdęcia, parcia i bólu wynikającym z wprowadzenia gazu do światła jelita oraz napinania się jelita zależy od indywidualnej wrażliwości na bodźce bólowe. Są to dolegliwości z reguły

p r z e m i j a j ą c e. W y s t ą p i e n i e b ó l u n a l e ż y z g ł o s i ć l e k a r z o w i przeprowadzającemu badanie. Jego utrzymywanie się pomimo wykonania przez lekarza manewrów zmierzających do jego ustąpienia może być wskazaniem do odstąpienia od kontynuowania badania. Badanie pozwala na ocenę błony śluzowej jelita - można pobrać wycinki błony śluzowej do badania histopatologicznego za pomocą kleszczyków lub usunąć drobne polipy przy pomocy kleszczyków lub pętli koagulacyjnej (polipektomia). Endoskopowe usuwanie polipów jest zwykle niebolesne. Możliwe powikłania, objawy i ryzyko związane z kolonoskopią/ polipektomią: Kolonoskopia jest badaniem inwazyjnym, w związku z tym obarczona jest możliwością wystąpienia powikłań, polipektomia dodatkowo zwiększa takie ryzyko: bardzo często obserwuje się wzdęcia, uczucie pełności w brzuchu, bolesność podczas i po badaniu. rzadziej zdarzyć się może mechaniczne uszkodzenie śluzówki, uczulenie/ reakcja nadwrażliwości na podawane leki - częstość występowania poniżej 1% krwawienie - częstość wstępowania poniżej 1% w badaniach diagnostycznych, do 6% po zabiegach endoskopowych - w większości przypadków nie wymaga leczenia operacyjnego, ale w pewnych sytuacjach może takiego wymagać (wówczas pacjent musi zostać przewieziony do szpitala). Rzadko krwawienie może pojawić się po kilku dniach (nawet do 10 dni) po wykonanej polipektomii.

perforacja przewodu pokarmowego częstość występowania ok. 0,1 % w badaniach diagnostycznych, do 0,3% po zabiegach endoskopowych, w tym polipektomii - perforacja zwykle wymaga leczenia operacyjnego w warunkach szpitalnych. powikłania ze strony układu oddechowego lub sercowo-naczyniowego, niedokrwienie mięśnia sercowego, zasłabnięcie, omdlenie - związane z pobudzeniami zakończeń nerwowych znajdujących się w ścianie jelita, zaburzenia rytmu serca, zatrzymanie krążenia, napad padaczkowy, duszność, niedotlenienie częstość poniżej 1 %, zgon 0,006%. istnieje niewielkie ryzyko przeniesienia zakażenia, choć endoskopy są starannie i zgodnie z procedurami dezynfekowane. podczas badań w znieczuleniu dożylnym istnieje nieco większe ryzyko wystąpienia powikłań: spowolnienia oddychania, zaburzeń oddechowych, spadków ciśnienia krwi i zaburzeń krążenia, powikłań sercowo-naczyniowych, czy też z objawami uczulenia na leki znieczulające lub ich złej tolerancji. wykonywanie polipektomii wiąże się także z większym ryzykiem perforacji i krwawienia. W razie wystąpienia powikłań mogą zostać podjęte działania mające na celu leczenie, na przykład w przypadku krwawienia mogą zostać użyte sposoby tamowania krwawienia z założeniem klipsów hemostatycznych, podaniem leków do ściany przewodu pokarmowego lub płynów dożylnych, tlenoterapii, w razie konieczności zabiegi reanimacyjne lub przewiezienie pacjenta do szpitala.

Oświadczam, że zapoznałem(-am) się z informacją o badaniu, w tym z pełną treścią informacji zamieszczonej na stronie internetowej www.allmedica.pl. Data, godzina, czytelny podpis pacjenta lub przedstawiciela ustawowego:. NIE ZGADZAM SIĘ na proponowaną mi KOLONOSKOPIĘ Zostałam/em w pełni poinformowana/y o możliwych negatywnych konsekwencjach takiej decyzji dla mojego zdrowia i życia... Data, pieczątka i podpis lekarza... Data, czytelny podpis pacjenta lub przedstawiciela ustawowego

ANKIETA PRZED BADANIEM I ZABIEGIEM ENDOSKOPOWYM Proszę o wypełnienie ankiety dotyczącej stanu zdrowia, uczuleń i przyjmowanych leków proszę zaznaczyć odpowiednią odpowiedź, a w wybranych miejscach wpisać odpowiednie dane: Imię i nazwisko:.. PESEL:. Czy przechodził Pan/Pani zabiegi operacyjne w obrębie jamy brzusznej? TAK/NIE - jeżeli tak, proszę wymienić jakie i kiedy:. Czy ma Pan/Pani uczulenia na leki lub inne substancje, w tym środki kontrastowe TAK/ NIE jeżeli tak, proszę wymienić na jakie:. Czy dotychczas występowała zła tolerancja znieczulenia, uczulenie/alergia na podane leki, lub zła tolerancja badań wcześniej wykonywanych albo powikłania podczas zabiegów? TAK/NIE jeżeli tak, proszę wymienić jakie i kiedy:...

Czy były stwierdzane hemoroidy, guzki krwawnicze odbytu lub szczeliny odbytu lub przetoki około-odbytowe? TAK/NIE Czy istnieje u Pani/Pana zwiększona skłonność do krwawień, np. po drobnych skaleczeniach, po usunięciu zębów? TAK/NIE Czy przyjmuje Pan leki przeciwkrzepliwe ( rozrzedzające krew ) TAK/NIE jeżeli tak, proszę wymienić które: Acard, Polocard, Acenokumarol, Sintrom, Warfin, Pradaxa, Xarelto, Eliquis, Plavix, Agregex, Areplex, Clopidogrel, Clopidix, Carder, Trombex, Zyllt, Vixam, Plavicorin, Pegorel, Grepid, Effient, Brilinta, Brilique, Ticlid, Aclotin, Apo-Clodin, Iclopid, Ifapidin, inne (proszę wpisać nazwę) Proszę wymienić przyjmowane pozostałe leki:... Czy ma Pan/Pani stwierdzone zakażenie wirusami wirusowego zapalenia wątroby typu B, C (tzw. żółtaczki zakaźnej) HIV, inne zakażenia? TAK/NIE jeżeli tak, proszę wymienić które:...

Czy ma Pan/Pani stwierdzoną chorobę układu oddechowego, np. astmę, POChP, inną? TAK/NIE jeżeli tak, proszę wpisać jaką:. Czy ma Pan/Pani stwierdzoną chorobę serca lub układu krążenia (sercowonaczyniowego), np. nadciśnienie tętnicze, przebyty zawał serca, migotanie przedsionków, przebyty udar mózgu, żylaki kończyn dolnych? TAK/NIE jeżeli tak, proszę wymienić jaką: Czy ma Pan/Pani stwierdzone jakiekolwiek choroby układu nerwowego, np. padaczka, przebyty udar mózgu? TAK/NIE jeżeli tak, proszę wymienić jaką:... Czy ma Pan/Pani cukrzycę lub jaskrę TAK/NIE jeżeli tak, proszę zaznaczyć którą. Czy występują choroby nerek, niewydolność nerek lub trudności z oddawaniem moczu? TAK/NIE jeżeli tak, proszę wymienić jaką:..

Czy ma Pan/Pani jakieś metalowe elementy w ciele (np. protezy lub zespolenia metalowe, śruby, rozrusznik serca, kolczyki, piercing)? TAK/NIE jeżeli tak, proszę wymienić jaką i gdzie:... Pytanie dla kobiet: Czy jest Pani w ciąży? Czy karmi Pani? TAK/NIE Data, godzina.. Czytelny podpis pacjenta lub przedstawiciela ustawowego wypełniającego ankietę OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ŚWIADOMEJ ZGODY NA BADANIE LUB ZABIEG ENDOSKOPOWY - Kolonoskopia Oświadczam, że otrzymałem/am i zapoznałem/am się z pisemnymi informacjami o kolonoskopii / polipektomii, zawierającymi między innymi opis badania/zabiegu endoskopowego oraz powikłania jakie w związku z nim mogą wystąpić. Informacje te zrozumiałem/am. Zapoznałem/am się ze szczegółowym opisem badania, jego celowością i wskazaniami oraz potencjalnymi zagrożeniami, w tym powikłaniami i niedogodnościami oraz

następstwami związanymi z proponowanym postępowaniem (m. in. wzdęcie i ból brzucha, uczucie pełności w brzuchu, mechaniczne uszkodzenie śluzówki, krwawienie, perforacja przewodu pokarmowego, reakcje uczuleniowe na podane środki, w tym znieczulające, zaburzenia rytmu serca, niedokrwienie mięśnia sercowego, niedotlenienie, duszność, zachłyśnięcie, zasłabnięcie, omdlenie, zapaść, napad padaczkowy, zatrzymanie krążenia, zgon, zakażenie, uszkodzenie skóry), które mogą wystąpić podczas i po badaniu i zgadzam się na proponowane badanie i leczenie endoskopowe. W dniu dzisiejszym przeprowadzono ze mną rozmowę, podczas której poinformowano mnie wyczerpująco o planowanym wobec mnie badaniu kolonoskopii / polipektomii i ewentualnym leczeniu endoskopowym. Miałem/am możliwość zadania pytań i udzielono mi odpowiedzi na nie. Poinformowano mnie dostatecznie o możliwościach ewentualnego wyboru alternatywnego świadczenia zdrowotnego. Wyjaśniono mi również następstwa i rokowanie związane z niewyrażeniem zgody na proponowane badanie. Poinformowano mnie również o możliwości zaistnienia powodów medycznych jak i technicznych wynikających ze stwierdzonego w trakcie badania stanu zaawansowania procesu chorobowego lub anatomii, które mogą zmusić lekarza badającego do jego przerwania lub zmiany postępowania, jak również odstąpienia od jego wykonywania. Zgadzam się na ewentualne zmodyfikowanie postępowania, w tym wykonanie zabiegu endoskopowego oraz podanie podczas badania niezbędnych środków leczniczych, jeśli sytuacja by tego wymagała, a także na użycie podczas badania barwników do lepszego obrazowania błony śluzowej. Zgadzam się na ewentualne przeniesienie mnie do szpitala na oddział leczenia stacjonarnego w razie zaistnienia takiej potrzeby lub powikłań, zgodnie z decyzją lekarza badającego lub anestezjologa.

Udzieliłem/am lekarzowi prawdziwych i najdokładniejszych informacji odnośnie mojego stanu zdrowia. Uzyskałem/am wyczerpujące odpowiedzi na wszystkie pytania, informacje te i wyjaśnienia zrozumiałem/am i świadomie przyjmuję do wiadomości. Ewentualne uwagi pacjenta.. Wyrażam świadomie zgodę na kolonoskopię / polipektomię, przyjmuję ryzyka związane z badaniem i proszę o przeprowadzenie badania/zabiegu endoskopowego.. Data, godzina, czytelny podpis pacjenta lub przedstawiciela ustawowego

OŚWIADCZENIE LEKARZA ENDOSKOPISTY: Stwierdzam, że przedstawiłem pacjentowi planowany sposób badania/ leczenia endoskopowego, jak również alternatywne możliwości leczenia oraz poinformowałem pacjenta o możliwych powikłaniach i zagrożeniach, które mogą wystąpić w przebiegu lub w wyniku zabiegu.. Data i podpis lekarza endoskopisty DODATKOWO DLA BADAŃ W ZNIECZULENIU DOŻYLNYM: Wyrażam zgodę się na podanie znieczulenia i wykonanie badania/zabiegu w sedacji płytkiej/głębokiej. Data, godzina, czytelny podpis pacjenta lub przedstawiciela ustawowego

OŚWIADCZENIE LEKARZA PRZEPROWADZAJĄCEGO ZNIECZULENIE (anestezjologa lub endoskopisty): Stwierdzam, że przedstawiłem pacjentowi planowany sposób znieczulenia oraz poinformowałem pacjenta o możliwych powikłaniach i zagrożeniach, które mogą wystąpić w przebiegu lub w wyniku podania leków znieczulających.. Data i podpis lekarza przeprowadzającego znieczulenie