Frequency of yeast-like fungi co-existence in various ontocenoses in menopausalaged female patients who use prosthetic restorations

PROTET. STOMATOL., 2010, LX, 2, 82-94 Ocena częstości współwystępowania grzybów drożdżopodobnych w różnych ontocenozach u pacjentek w wieku okołomenopauzalnym użytkujących uzupełnienia protetyczne Frequency of yeast-like fungi co-existence in various ontocenoses in menopausalaged female patients who use prosthetic restorations Magdalena Golecka-Bąkowska 1, Elżbieta Mierzwińska-Nastalska 1, Halina Gadomska 2, Agnieszka Maździaż 3, Grażyna Przedpełska 4 1 Z Katedry Protetyki Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. n. med. E. Mierzwińska-Nastalska 2 Z I Katedry i Kliniki Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. n. med. L. Bablok 3 Z Katedry i Kliniki Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. n. med. J. Stelmachów 4 Z Katedry Dermatologii i Wenerologii, Zakład Diagnostyki Chorób Przenoszonych Drogą Płciową Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. n. med. M. Malejczyk HASŁA INDEKSOWE: infekcja grzybicza, menopauza, błona śluzowa jamy ustnej, błoną śluzowa pochwy KEY WORDS: mycoid infection, menopause, oral mucosa, vaginal mucosa Streszczenie Wstęp. Grzyby należą do fizjologicznej flory jamy ustnej i uważane są za florę oportunistyczną. Najczęstszym gatunkiem występującym w jamie ustnej jest albicans, wykazuje on również dużą zdolność przywierania do akrylu, z którego wykonane są protezy. Głównym składnikiem fizjologicznej flory pochwy jest pałeczka kwasu mlekowego. Podczas menopauzy zmienia się jakościowo i ilościowo flora pochwy. Pochwę mogą zasiedlać grzyby drożdżopodobne głównie z gatunku. W zakażeniach wieloogniskowych zwykle stwierdza się ten sam gatunek grzyba w poszczególnych ontocenozach, przypuszcza się, iż taka sytuacja zwiększa prawdopodobieństwo grzybicy uogólnionej. Cel pracy. Celem pracy była identyfikacja grzybów na podstawie wymazów pobranych z błony śluzowej jamy ustnej, powierzchni protez i błony śluzowej po- Summary Introduction. Fungi belong to the oral cavity physiological flora and are regarded as opportunistic flora. The species most often found within the oral cavity is albicans. It displays high capability of sticking to acryl prosthetic the restorations are made of. The main constituent part of vaginal flora is the lactic acid bacillus. During menopause, vaginal flora changes in qualitative and quantitative respects. Vagina can also host yeast-like fungi, mainly of the species. In multiple infections, the same fungi species is detected in particular ontocenoses. It is believed that such a situation increases the likelihood of general mycosis. Aim of the study. To identify fungi on the basis of swabs collected from the mucous membrane of the oral cavity of menopausal-aged women who use prosthetic 82

Grzyby drożdżopochodne również w ślinie, na powierzchni protez oraz w kieszeniach przyzębnych (4). albicans tworzy z innymi mikroorganizamami i glikoporoteinami biofilm odgrywający dużą rolę w powstawaniu stanów zapalnych błony śluzowej podłoża protetycznego określanych jako stomatopatie protetyczne (5, 6, 7). Mierzwińska-Nastalska i wsp. (8) w grupie 100 pacjentów użytkujących protezy całkowite stwierdzili obecność grzybów drożdżopodobnych w 71% przypadków stosując metodę wymazu bezpośredniego i w 94% przypadków przy użyciu metody repliki. Najczęściej cytowaną kliniczną klasyfikacją stomatopatii protetycznych jest klasyfikacja Newtona, w której wyróżchwy u kobiet w wieku okłomenopauzalnym użytkujących ruchome uzupełnienia protetyczne oraz określenie częstości współwystępowania poszczególnych gatunków w różnych ontocenozach. Materiał i metody. Grupę badaną stanowiło 65 kobiet w wieku okołomenopauzalnym stosujących hormonalna terapię zastępczą i użytkujących ruchome uzupełnienia protetyczne. Grupę kontrolną stanowiło 65 kobiet w wieku okołomenopauzalnym użytkujących ruchome uzupełnienia protetyczne, bez suplementacji hormonalnej. Badania kliniczne obejmowały badanie podmiotowe oraz przedmiotowe. Do badań mikologicznych pobierano wymazy bezpośrednie z powierzchni błony śluzowej jamy ustnej, dośluzówkowej powierzchni protez i powierzchni błony śluzowej pochwy. Wyniki. Patogenem najczęściej izolowanym z powierzchni błony śluzowej jamy ustnej, dośluzówkowej powierzchni protez i powierzchni błony śluzowej pochwy był gatunek albicans, drugim pod względem częstości występowania był gatunek glabrata. W poddanych badaniom grupach pacjentek stwierdzono współ gatunku albicans jednocześnie w trzech ontocenozach a około 50% kobiet, z większym nasileniem wzrostu w grupie stosującej suplementację hormonalną, co w praktyce klinicznej może oznaczać możliwość przenoszenia zakażenia z innych ontocenoz i rozwoju zakażeń nawracających. Wnioski. Pacjentki stosujące HTZ i użytkujące ruchome uzupełnienia protetyczne stanowią grupę o zwiększonym ryzyku występowania zakażenia grzybiczego i stanów zapalnych błony śluzowej jamy ustnej. Wskazane są regularne badania kontrolne u kobiet stosujących hormonalną terapię zastępczą. restorations, as well as to find out how frequently individual species occur in particular ontocenoses. Material and methods. The research group was composed of 65 women at menopausal age, users of hormone replacement therapy and wearers of removable prosthetic restorations. The control group was composed of 65 age-adjusted women, wearers of removable prosthetic restorations. Clinical examinations included interviews and physical examinations. Direct swabs were collected from the surface of the oral cavity mucous membrane, dentures adjacent to the mucous membrane and the vaginal mucous membrane. Results. albicans was the most frequently detected pathogen in the investigated mucous membranes, while glabrata showed second highest incidence. The simultaneous co-existence of albicans species in three ontocenoses was observed in 50 percent of women with higher growth in group under hormone supplementation. In clinical practice, this may indicate the possibility of transferring infections from other ontocenoses and the occurrence of recurrent infections. Conclusions. Female patients under hormone replacement therapy, wearing removable prosthetic restorations, form a high-risk group in terms of fungal infections and inflammations of the oral cavity mucous membrane. Regular control examinations of female patients under hormone replacement therapy are necessery. Grzyby drożdżopodobne należą do fizjologicznej flory jamy ustnej i uważane są za florę oportunistyczną. Najczęstszym gatunkiem występującym w jamie ustnej jest albicans. W zależności od źródła podaje się, iż albicans występuje u 30-40% zdrowej populacji (1, 2). U pacjentów z zaburzoną odpornością częściej niż u osób zdrowych występują inne gatunki grzybów drożdżopodobnych tj. glabrata, tropicalis, krusei, parapsilosis, quilliermondii, dubliniensis (3). W jamie ustnej grzyby drożdżopodobne mogą znajdować się na powierzchni błony śluzowej podniebienia, policzków, języka, dna jamy ustnej jak PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 2 83

M. Golecka-Bąkowska i inni nia się trzy klasy w zależności od stopnia nasilenia zapalenia (9). Stanem zapalnym mogą być także objęte kąty ust, język oraz błona śluzowa policzków (2, 4). Dolegliwości subiektywne mogą objawiać się uczuciem pieczenia, bolesnością, suchością i zaburzeniami smaku w obrębie jamy ustnej. Na powstawanie stomatopatii protetycznych mają wpływ czynniki miejscowe i ogólne. Wśród przyczyn miejscowych na pierwszym miejscu wymienia się urazowe działanie protez, infekcję grzybami drożdżopodobnymi oraz płytkę protez (1). Do schorzeń ogólnoustrojowych osłabiających odporność błony śluzowej na urazy i sprzyjających rozwojowi grzybów drożdżopodobnych należą między innymi zaburzenia hormonalne (cukrzyca, menopauza), choroby nowotworowe, awitaminozy, niedobory żywieniowe i inne schorzenia wyniszczające. Odporność immunologiczną obniżają również pierwotne i wtórne niedobory immunologiczne oraz niektóre leki. Większość autorów uważa, że stomatopatie protetyczne są wynikiem skojarzonego działania wielu czynników (7, 10, 11, 12). Zjadliwość grzyba, stan odporności gospodarza oraz uwarunkowania miejscowe wpływają na rozwój kandydozy (13). Grzyby, dzięki adhezji, wydzielaniu enzymów (hydrolaz, proteinaz, lipaz, fosfolipaz, estrów), dwupostaciowości, obecności germ tube, szybkiej zmianie fenotypu, nie poddawaniu się mechanizmom odpornościowym układu immunologicznego człowieka i łączeniu się z białkami gospodarza, a przede wszystkim szybkiemu wzrostowi, w korzystnych warunkach mogą doprowadzić do rozwoju w organizmie gospodarza kandydozy (14, 15, 16). Infekcja rozpoczyna się od kolonizacji i adherencji do powierzchni tkanek. Następnie dochodzi do inwazji komórek nabłonka i rozwoju stanu zapalnego w okolicznych tkankach (17). Gatunek albicans wykazuje dużą zdolność przywierania do akrylu, z którego wykonane są protezy. Częściej i w większych ilościach izolowany jest z dośluzówkowej strony uzupełnień protetycznych niż z powierzchni błony śluzowej (11). Przypuszcza się, iż pierwotna kolonizacja drożdżakami jamy ustnej zachodzi podczas przejścia noworodka przez kanał rodny matki (18). W zależności od źródeł obecność albicans w pochwie jest podawana w granicach 64-72% (19). Inne przypuszczalne drogi przenoszenia się grzybów dotyczą rąk, skóry, ust, gardła, pomiędzy ludźmi opiekującymi się noworodkiem a samym dzieckiem. Istnieją badania dotyczące przenoszenia grzybów między członkami rodziny, żoną a mężem, rodzeństwem, rodzicem i dzieckiem (20). Zespół populacji różnych gatunków mikroorganizmów bytujących w pochwie kobiet określa się biocenozą pochwy. W skład flory bakteryjnej dolnego odcinka dróg rodnych wchodzą: bakterie tlenowe, bakterie beztlenowe, którym mogą również towarzyszyć mikroorganizmy uważane za patogenne: Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Enterococcus sp., Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Bacteroides fragilis, Neisseria gonorrhoeae, Clostridium spp., Herpes Simplex Virus. Głównym składnikiem fizjologicznej flory pochwy jest pałeczka kwasu mlekowego (Lactobacillus sp.) (21). W ciągu całego życia kobiet, flora bakteryjna dolnego odcinka dróg rodnych zmienia się, podlega ona regulacji takich czynników jak: antybiotykoterapia, zmiany hormonalne, antykoncepcja, inwazja drobnoustrojów chorobotwórczych, choroby metaboliczne, spadek odporności organizmu i inne. Wysoki poziom estrogenów sprzyja obecności Lactobacillus i wpływa na proliferację nabłonka pochwy, zawierającego glikogen. Menopauza przez spadek poziomu estrogenów zmniejsza poziom węglowodanów na błonie śluzowej pochwy, przez co zmienia się jakościowo i ilościowo flora pochwy (22, 23). Pochwę zasiedlają grzyby drżdżopodobne głównie z rodzaju, a wśród nich gatunek albicans. Rekomendacje Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego z 2007 roku podają, iż sama obecność grzybów w pochwie nie stanowi kryterium do wdrożenia leczenia przeciwgrzybiczego, gdyż to powinno być podejmowane w przypadku występowania objawów klinicznych połączonych z obecnością strzępków stwierdzonych badaniem w mikroskopie. Kandydoza pochwy i sromu dotyka miliony kobiet na całym świecie, niejednokrotnie są to zapalenia wstępujące lub infekcje nawracające. Szacuje się, że 7-50% kobiet doświadcza w swoim życiu przynajmniej jednego epizodu choroby (24, 25). W zakażeniach wieloogniskowych zwykle stwierdza się ten sam gatunek grzyba w poszczególnych 84 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 2

Grzyby drożdżopochodne ontocenozach i sugeruje się, iż obecność więcej niż jednego ogniska zakażenia w ustroju człowieka, zwiększa prawdopodobieństwo grzybicy uogólnionej. Niektórzy autorzy wskazują na możliwość istnienia inwazji wieloogniskowych (26, 27, 28). Jest to ważne w odniesieniu do leczenia infekcji grzybiczej, gdyż w przypadku nie wykrycia dodatkowych miejsc zakażenia, wkrótce po skończonym leczeniu przeciwgrzybiczym szybko może dojść do reinfekcji. Cel pracy Celem pracy była identyfikacja grzybów na podstawie wymazów pobranych z błony śluzowej jamy ustnej, powierzchni protez i błony śluzowej pochwy u kobiet w wieku okołomenopauzalnym użytkujących uzupełnienia protetyczne oraz określenie częstości współwystępowania poszczególnych gatunków w powyższych ontocenozach. Materiał Badania przeprowadzono w grupie 130 kobiet w wieku okołomenopauzalnym, użytkujących ruchome uzupełnienia protetyczne, pacjentek I Katedry i Kliniki Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Katedry i Kliniki Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej Warszawskiego Unwersytetu Medycznego oraz Katedry Protetyki Stomatologicznej Instytutu Stomatologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Grupę badaną stanowiło 65 pacjentek w wieku 44 59 lat ( wieku 51,95 lat), bez jawnych przyczyn upośledzenia odporności, stosujących od conajmniej 1 roku hormonalną terapię zastępczą (HTZ). Pacjentki stosowały doustne preparaty o działaniu estrogennym i progestagennym: Cyclo-Menorette, Cyclo-Progynova, Klimonorm, Trisequens, Climen, Premarin + Duphaston, oraz preparaty złożone stosowane przezskórnie (plastry) Systen-sequi, Systen-Conti. Do grupy kontrolnej zakwalifikowano 65 pacjentek, w wieku 47 57 lat ( wieku 54 lata), użytkujących uzupełnienia protetyczne, ogólnie zdrowych i nie stosujących suplamentacji hormonalnej. Większość pacjentek użytkowała protezy ruchome częściowe. Wszystkie pacjentki zostały poinformowane o prowadzonych badaniach i wyraziły zgodę na wzięcie w nich udziału. Na badania uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Metody badań Badania kliniczne obejmowały badanie podmiotowe oraz badanie przedmiotowe stanu błony śluzowej jamy ustnej oraz ocenę protez. W badaniu podmiotowym odnotowywano objawów subiektywnych w jamie ustnej, które pacjentki określały jako dolegliwości bólowe, suchość i pieczenie błony śluzowej oraz zaburzenia smaku. Stan błony śluzowej podłoża protetycznego oceniano wg. klasyfikacji Newtona. W części dotyczącej użytkowanych uzupełnień protetycznych precyzowano czas ich użytkowania, stabilizację i stan higieny. Badania mikologiczne przeprowadzono metodą wymazów bezpośrednich uzyskanych z błony śluzowej jamy ustnej, z dośluzówkowej powierzchni protez i błony śluzowej tylnego sklepienia pochwy. Wymazy pobierano jałowym wacikiem i przesyłano do laboratorium, gdzie wykonywano preparaty bezpośrednie i posiewano na agarze Sabourauda. Po 48-72 godzinach inkubacji w temperaturze 37ºC, oceniano wzrost kolonii grzybów drożdżopodobnych. Identyfikacji albicans dokonywano na podstawie dodatniego testu filamentacji w surowicy. W celu wyizolowania aksenicznych szczepów grzybów hodowle pojedynczych kolonii przesiewano kilkakrotnie na agarze Sabourauda. Po 48-72 godzinach określano cechy makroskopowe kolonii. W celu oceny komórek wegetatywnych, obecności strzępek i pseudostrzępek, chlamydospor lub germ tubes sporządzano z poszczególnych kolonii preparaty bezpośrednie i poddawano je badaniom mikroskopowym. Właściwości biochemiczne poszczególnych szczepów badano testem API (biomerieux, Francja). W dalszej części badania przeprowadzono jakościową i ilościową analizę otrzymanych wyników badań mikologicznych na podstawie wzrostu kolonii grzybów uzyskanych z wymazów pobranych z powierzchni błony śluzowej jamy ustnej, z dośluzówkowej powierzchni protez i z powierzchni błony śluzowej pochwy. Ocenie poddano współ po- PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 2 85

M. Golecka-Bąkowska i inni szczególnych gatunków grzybów w jamie ustnej, pochwie i na powierzchni protezy. Badania mikologiczne prowadzone były w Instytucie Wenerologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Wyniki W wyniku przeprowadzonego badania podmiotowego stwierdzono, u pacjentek stosujących hormonalną terapię zastępczą (HTZ) w 29,2% przypadkach dolegliwości subiektywne w postaci suchości (*Chi-kwadrat=4,5 p<0,05) oraz pieczenia (24,6%) w jamie ustnej (**Chi-kwadrat=8,5 p<0,05). Pacjentki nie przyjmujące suplementacji hormonalnej częściej skarżyły się na dolegliwości bólowe (23%) (*Chi-kwadrat=3,5 p>0,05) oraz zaburzenia smaku (13,9%) w obrębie jamy ustnej (*Chi-kwadrat=2,13 p>0,05) ale nie były to różnice istotne statystycznie (tab. I). Z wymazów pobranych z powierzchni błony śluzowej jamy ustnej stwierdzono obecność grzybów drożdżopodobnych w badaniu mikologicznym u 46 (70,8%) pacjentek w grupie badanej i u 50 (76,9%) pacjentek w grupie kontrolnej. W analizie wyników stwierdzono, że grupy nie różnią się między sobą, ze względu na poszczególnych gatunków grzybów (wszystkie testy Chikwadrat p> 0,05). Jednakże w grupie badanej uzyskano większą ilość kolonii grzybów w przypadku albicans (test różnic T-studenta t=2,88; p< 0,05) i glabrata (test różnic T-studenta t=2,15; p<0,05). Średnia liczba wyhodowanych kolonii grzybów albicans w grupie stosującej suplementację hormonalną była istotnie wyższa (10,62 kolonii) niż w grupie kontrolnej (2,51 kolonii) (test różnic T-studenta t=2,88; p< 0,05). Podobnie ilość kolonii glabrata uzyskanych z hodowli była istotnie większa w grupie badanej (1,15) w porównaniu z grupą kontrolną (0,25),(test różnic T-studenta t=2,15; p<0,05) W przypadku krusei oraz parapsilosis nie zaobserwowano istotnych różnic w ilości kolonii między grupą badaną a kontrolną (tab. II). Obecność grzybów drożdżopodobnych uzyskanych z wymazów pobranych z dośluzówkowej powierzchni protez stwierdzono u 52 (80,0%) kobiet w grupie badanej i 58 kobiet (89,2%) w grupie kontrolnej. W analizie wyników stwierdzono, iż grupy nie różnią się między sobą ze względu na poszczególnych gatunkow grzybów (wszystkie testy chi-kwadrat p>0,05). W grupie badanej zaobserwowano większą ilość kolonii grzybów dla gatunku albicans (test różnic T-studenta t=5,31 p<0,05) i glabrata (test różnic T-studenta t=2,34 p<0,05). W grupie poddanej suplementacji hormonalnej liczba wyhodowanych kolonii albicans była istotnie wyższa (27,15 kolonii) niż w grupie kontrolnej (6,05 kolonii) (test różnic T-studenta t=5,31 p<0,05) i kolonii glabrata odpowiednio 4,62 i 0,46 (test różnic T-studenta t=2,34 p<0,05). W przypadku krusei i parapsilosis nie nie stwierdzono takich zależności (tab. III). W badaniach mikologicznych przeprowadzonych na podstawie wymazów pobranych z powierzchni błony śluzowej pochwy, stwierdzono obecność grzybów drożdżopodobnych w takim samym odsetku przypadków w grupie badanej jak i w grupie kontrolnej (81,5%). Na podstawie wyników stwierdzono, że grupy również nie różnią się między sobą ze względu na poszczególnych gatunków grzybów (wszystkie testy chi-kwadrat p>0,05). W grupie badanej uzyskano większą liczbę kolonii grzybów w przypadku albicans (test różnic t-studenta t=3,91 p<0,05), a w przypadku glabrata, krusei oraz T a b e l a I. Ocena występowania objawów subiektywnych w jamie ustnej Objawy subiektywne ból suchość* pieczenie** zaburzenia smaku badana n=65 7 (10,8%) 19 (29,2%) 16 (24,6%) 4 (6,2%) kontrolna n=65 15 (23%) 9 (13,8%) 4 (6,2%) 9 (13,9%) 86 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 2

Grzyby drożdżopochodne T a b e l a I I. Występowanie poszczególnych gatunkow grzybów oraz liczba kolonii grzybów uzyskanych z wymazów pobranych z powierzchni błony śluzowej jamy ustnej Występowanie oraz liczba wyhodowanych kolonii grzybów Obecność grzybów albicans glabrata krusei parapsilosis badana n=65 46 (70,8%) 40 (61,5%) 10,62±2,74 11 (16,9%) 1,15±0,41 2 (3,1%) 0,06±0,04 3 (4,6%) 0,06±0,03 kontrolna n=65 50 (76,9%) 33 (50,8%) 2,51±0,62 12 (18,5%) 0,25±0,06 4 (6,2%) 0,22±0,11 2 (3,1%) 0,15±0,10 T a b e l a I I I. Występowanie oraz liczba wyhodowanych kolonii grzybów uzyskanych z wymazów pobranych z powierzchni protez Występowanie oraz liczba wyhodowanych kolonii grzybów Obecność grzybów albicans glabrata krusei parapsilosis pobranych z powierzchni błony śluzowej jamy ustnej, powierzchni protez i powierzchni błony śluzowej pochwy wykazało, iż w 52,3% przypadków w grupie badanej i 44,6% w grupie kontrolnej gatunek albicans występował równocześnie w tych trzech ontocenozach. Jednoczesne glabrata i krusei oraz parapsilosis oznaczono w kilku przypadkach zarówno w grupie badanej jak i w grupie kontrolnej. Gatunek glabrata występował jednocze- badana n=65 52 (80,0%) 42 (64,6%) 27,15±3,78 18 (27,7%) 4,62±1,76 3 (4,6%) 0,25±0,18 3 (4,6%) 0,14±0,09 kontrolna n=65 58 (89,2%) 37 (56,9%) 6,05±1,23 12 (18,5%) 0,46±0,16 4 (6,2%) 0,82±0,41 8 (12%) 0,34±0,13 parapsilosis nie zaobserwowano istotnych różnic w ilości kolonii między grupą badaną a kontrolną. Z hodowli uzyskanych z wymazów pobranych z powierzchni błony śluzowej pochwy średnią liczbę kolonii albicans obliczono na 6,32 w grupie poddanej suplementacji hormonalnej, podczas gdy w grupie kontrolnej liczba kolonii wynosiła 2,03 (tab. IV). Zbiorcze zestawienie wyników hodowli grzybów drożdżopodobnych uzyskanych z wymazów PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 2 87

M. Golecka-Bąkowska i inni T a b e l a I V. Występowanie poszczególnych gatunków grzybów oraz liczba kolonii grzybów uzyskanych z wymazów pobranych z powierzchni błony śluzowej pochwy Występowanie oraz liczba wyhodowanych kolonii grzybów Obecność grzybów albicans glabrata krusei parapsilosis oraz częstszej zapadalności na choroby przyzębia (30). Dość uciążliwym objawem u kobiet w okresie menopauzalnym jest uczucie pieczenia w jamie ustnej w obrębie podniebienia twardego i języka w połączeniu z zaburzeniami w odczuwaniu smaku (29, 32). Z przeprowadzonych w obecnej pracy badań wynika, iż pacjentki nie stosujące suplementacji hormonalnej częściej skarżyły się na dolegliwości bólowe oraz zaburzenia smaku, podczas gdy kobiety stosujące HTZ w większym odsetku przypadków zgłaszały dolegliwości subiektywne w postaci suchości i pieczenia, co mogło być związane z intensywniejszym namnażaniem się grzybów drożdżopodobnych w jamie ustnej u tych pacjentek. Obecność protez w jamie ustnej zwłaszcza osiadających o rozległej płycie, stwarza niefizjologiczne warunki w jej środowisku. Radford (33, 34) przeprowadził badania powierzchni protez w mikroskopie elektronowym, które wykazały obecność biofilmu złożonego z bakterii i dużej ilości komórek grzybów. Potwierdza to obserwacje innych autorów, że akrylowa płyta protezy jest dogodnym miejscem bytowania drobnoustrojów, w którym namnażają się komórki grzybów, stanowiące potencjalne źródło ich wysiewania się do jamy ustnej (35). W praktyce klinicznej może to oznaczać możliwość wysiewu komórek grzybów z powierzchni protezy do jamy ustnej i przy współ- badana n=65 53 (81,5%) 46 (70,8%) 6,32±1,02 14 (21,5)% 0,83±0,28 6 (9,2%) 0,59±0,28 4 (6,2%) 0,22±0,12 kontrolna n=65 53 (81,5%) 39 (60,0%) 2,03±0,39 24 (36,9%) 0,74±0,16 11 (16,9%) 0,68±0,27 8 (12,3%) 0,28±0,11 śnie w trzech ontocenozach w 3,1% przypadków w grupie badanej. W grupie kontrolnej natomiast u 9,2% kobiet stwierdzono współ gatunku glabrata jednocześnie w materiale pobranym z powierzchni błony śluzowej jamy ustnej, powierzchni protez jak również powierzchni błony śluzowej pochwy. Gatunek krusei w 1,5% przypadków był rozpoznawany jednocześnie w trzech ontocenozach w grupie badanej, w grupie kontrolnej natomiast u 6,2% kobiet. Gatunek parapsilosis w 1,5% przypadków był diagnozowany jednocześnie w hodowlach z wymazów pobranych z powierzchni błony śluzowej jamy ustnej, powierzchni protez oraz powierzchni błony śluzowej pochwy w grupie badanej. Jednoczesne tego gatunku w trzech ontocenozach w grupie kontrolnej stwierdzono w 3,1% przypadków (tab. V). Dyskusja Zmniejszenie stężenia hormonów steroidowych ma wpływ na stan błony śluzowej jamy ustnej, często dochodzi do podrażnień błony śluzowej, uczucia suchości, pieczenia, zaburzeń smaku oraz podatności na infekcje (29, 30,31). Spadek wydzielania śliny spoczynkowej i stymulowanej prowadzi do suchości błony śluzowej jamy ustnej i zwiększonej podatności tkanek twardych zębów na próchnicę 88 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 2

Grzyby drożdżopochodne T a b e l a V. Współ poszczególnych gatunków grzybów uzyskanych z wymazów pobranych z powierzchni błony śluzowej jamy ustnej, powierzchni protez oraz błony śluzowej pochwy (%) badana kontrolna Gatunek grzybów albicans glabrata krusei parapsilosis albicans glabrata krusei parapsilosis J Pr Po J+Pr J+Po Pr+Po J+Pr+Po 1,5 1,5 9,2 4,6 3,1 6,2 52,3 1,5 4,6 10,8 12,3 0,0 7,7 3,1 0,0 1,5 7,7 1,5 0,0 0,0 1,5 0,0 1,5 3,1 1,5 1,5 0,0 1,5 0,0 6,2 15,4 6,2 0,0 0,0 44,6 0,0 0,0 21,5 6,2 3,1 3,1 9,2 0,0 0,0 10,8 0,0 0,0 0,0 6,2 0,0 3,1 3,1 0,0 0,0 6,2 3,1 J tylko jama ustna, Pr tylko proteza, Po tylko pochwa, J + Pr jama ustna + proteza, J + Po jama ustna + pochwa, Pr + Po proteza + pochwa, J + Pr + Po jama ustna + proteza + pochwa. udziale innych sprzyjających czynników prowadzić do rozwoju zakażenia grzybiczego w jamie ustnej. W świetle obecności ryzyka występowania infekcji grzybiczej w różnych ontocenozach, z możliwością przenoszenia zakażenia, w niniejszej pracy przeprowadzono także badania mikologiczne na podstawie wymazów pobranych z powierzchni błony śluzowej pochwy. Nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic pomiędzy grupami ze względu na poszczególnych gatunków grzybów, jednakże w grupie stosującej suplementację hormonalną uzyskano większą istotną statystycznie liczbę kolonii albicans, podczas gdy w przypadku glabrata, krusei i parapsilosis nie zaobserwowano istotnych różnic w ilości kolonii między grupą badaną i kontrolną. Podobne wyniki uzyskali w swoich badaniach Krajewska-Kułak, Lisiak, Corsello (36, 37, 38). Kwaśniewska i wsp. (39) stwierdzili albicans w 64%, w 14% tropicalis i w 8% stellatoidea, które występowały z taką samą częstotliwością w jamie ustnej co w narządach moczowo-płciowych. Obserwowane są duże różnice w epidemiologicznym występowaniu albicans w jamie ustnej i w pochwie. W jamie ustnej w postaci pojedynczych kolonii gatunek ten stwierdza się w ponad 65%, podczas gdy w pochwie w 5-25% przypadków są obecne pojedyncze kolonie. Jednakże u 50-70% kobiet rozpoznawana jest kandydoza pochwy i sromu podczas ich życia (36). Problem nawracających grzybic w kontekście ich przyczynowości stał się bodźcem do szukania odpowiedzi na pytanie, czy podczas leczenia miejscowej infekcji grzybiczej w obrębie jamy ustnej nie dochodzi do nadkażenia z innych ontocenoz (pochwa, przewód pokarmowy, protezy). PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 2 89

M. Golecka-Bąkowska i inni Przejściowe lub stałe nosicielstwo odnotowuje się powszechnie na skórze, błonie śluzowej jamy ustnej (25-70%), w przewodzie pokarmowym (do 50%) i w pochwie (6-30%) (20, 37). Wskazuje się na związek grzybic nawrotowych z m grzybów w różnych ontocenozach: jamie ustnej, dalszych odcinkach przewodu pokarmowego oraz narządach płciowych. Zwiększone namnażanie komórek grzybów może dotyczyć jednej ontocenozy, jak również w korzystnych dla nich warunkach kilku ontocenoz (27). Magnowski (40), porównywał ontocenozę pochwy z ontocenozą jamy ustnej. Stwierdził, że prewalencja grzybów w ontocenozie pochwy u kobiet zgłaszających się z objawami zapalenia narządów płciowych jest ponad dwukrotnie wyższa niż u kobiet zgłaszających się na badania profilaktyczne. Gatunkiem najczęściej identyfikowanym był gatunek albicans. Stężenie siga w wydzielinie szyjki macicy było trzykrotnie niższe niż stężenie siga w ślinie. U ponad 88% kobiet, stwierdził w swoich badaniach obecność grzybów w jamie ustnej. Autor ten podkreśla, znaczenie miejscowej obrony w pochwie przez lokalne warunki środowiskowe: ph 4,0-4,5, ciągłość błon śluzowych, złuszczanie i odnowa nabłonka, spłukiwanie przez śluz, obecność immunoglobulin klasy siga, obecność Lactobacillus, który współzawodniczy z albicans o te same czynniki odżywcze oraz o miejsca adhezji do komórek nabłonka. W badaniach mikologicznych przeprowadzonych w obecnej pracy w grupie kobiet stosujących HTZ, w 52,3% przypadków oznaczono współ albicans jednocześnie w trzech ekosystemach: na powierzchni błony śluzowej jamy ustnej, na dośluzówkowej powierzchni protez i na powierzchni błony śluzowej pochwy i u 44,6% kobiet w grupie kontrolnej, przy czym w grupie stosującej HTZ stopień nasilenia wzrostu kolonii grzybów był zdecydowanie wyższy. W kilku przypadkach oznaczono jednoczesne w 3 ontocenozach glabrata, krusei, parapsilosis. Niebezpieczeństwo rozwinięcia się infekcji grzybiczej zależy od czynników ryzyka stwierdzanych u danego pacjenta. Poza czynnikami miejscowymi w jamie ustnej związanymi z użytkowaniem protez, bardzo duże znaczenie mają oddziaływania ogólnoustrojowe. W przeprowadzonych w obecnej pracy laboratoryjnych badaniach mikologicznych stwierdzono w grupie pacjentek stosujących HTZ istotnie większe nasilenie wzrostu grzybów we wszystkich badanych ontocenozach. Wydzielane przez intensywnie namnażające się komórki grzybów produkty ich metabolizmu oraz oddziaływujące składniki ściany komórkowej grzybów (7, 41) mogły potęgować manifestację objawów klinicznych w postaci stanu zapalnego błony śluzowej jamy ustnej i objawów subiektywnych o charakterze pieczenia i suchości w grupie pacjentek stosujących hormonalną terapię zastępczą. Kurnatowska i wsp. (27) przeprowadzili badania transmisji wewnątrzustrojowych grzybów w różnych ontocenozach: w jamie ustnej, w pochwie oraz w odbycie u kobiet w okresie prokreacji. Grzyby z jamy ustnej izolowano od 77% zbadanych kobiet, z pochwy od 44%, natomiast z odbytu od 57% największa prewalencja grzybów dotyczyła jamy ustnej i była 1,5 razy większa niż w pochwie. Istotne jest to, że u 29% kobiet grzyby wykryto jednocześnie we wszystkich trzech ontocenozach (inwazja trójogniskowa), u 33% w dwóch ontozenozach: pochwy i jamy ustnej, pochwy i odbytu, jamy ustnej i odbytu. Najwyższy odsetek zakażonych kobiet dotyczył jednoczesnego rozpoznania obecności grzybów w trzech ontocenozach. Odds i wsp. (42) w swoich badaniach wykazali obecność grzybów w pochwie i jamie ustnej u 82% kobiet. Wykazano wysoką zbieżność cech gatunkowych i niektórych wewnątrzgatunkowych szczepów wyodrębnionych z poszczególnych ontocenoz w inwazji wieloogniskowej, co ułatwia zrozumienie transmisji wewnątrzustrojowej (27, 43). Obserwacje wielu autorów wskazują na fakt szybkiej kolonizacji grzybami po skończonym leczeniu przeciwgrzybiczym (27, 42). Sugeruje to reinfekcję w obrębie tego samego osobnika. W sytuacji dysfunkcji układu immunologicznego, która może być wrodzona, indukowana lub wywołana chorobą, albicans może wywoływać choroby skóry, śluzówkowoskórną i zagrażającą życiu chorobę uogólnioną (44, 45). Nie leczona infekcja grzybicza błony śluzowej pochwy może doprowadzić do inwazji wstępującej grzybiczego zapalenia przydatków, dróg moczowych, grzybiczego zapalenia błony śluzowej jamy ustnej, a nawet do fungemii (42, 46). Fidel 90 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 2

Grzyby drożdżopochodne (19) podaje, iż obecność albicans w jamie ustnej oraz w pochwie, należy traktować jako florę oportunistyczną, a intensywność wzrostu w tych dwóch ontocenozach zależy od odporności ogólnej całego organizmu. Podobnego zdania są Sobel i wsp. (47) oraz Vazquez-Torres (48). Według badań Kurnatowskiej (27) u 10% dziewczynek do 16 roku życia oraz 25% kobiet w okresie pokwitania stwierdza się obecność grzybów na błonie śluzowej pochwy, niektórzy autorzy podają, iż nawet u 75% kobiet (24). Corsello i wsp. (36) twierdzą, że grzybicze zapalenie pochwy u ponad 50% kobiet występuje przynajmniej raz w życiu. Autorzy ci podkreślają, iż terapia antykoncepcyjna oraz hormonalna terapia zastępcza, obok cukrzycy, zakażenia wirusem HIV, terapii antybiotykowej i ciąży są czynnikami ryzyka predysponującymi do grzybiczego zapalenia pochwy. Publikacje wielu autorów donoszą o wybiórczym wpływie HTZ na wybrane parametry układu odpornościowego 49, 50, 51). W sytuacji, gdy układ odpornościowy organizmu człowieka jest sprawny, grzyby obecne w organizmie nie wywołują objawów chorobowych. W przypadku załamania odporności gospodarza, bądź wzrostu inwazyjności, dochodzi do gwałtownego namnożenia się komórek grzybów. Wnioski 1. Patogenem najczęściej izolowanym z powierzchni błony śluzowej jamy ustnej, dośluzówkowej powierzchni protez i powierzchni błony śluzowej pochwy był gatunek albicans. 2. W poddanych badaniom grupach pacjentek stwierdzono współ gatunku albicans jednocześnie w trzech ontocenozach u około 50% kobiet, z większym nasileniem wzrostu w grupie stosującej suplementację hormonalną, co w praktyce klinicznej może oznaczać możliwość przenoszenia zakażenia z innych ontocenoz i rozwoju zakażeń nawracających. 3. Pacjentki stosujące HTZ i użytkujące ruchome uzupełnienia protetyczne stanowią grupę o zwiększonym ryzyku występowania zakażenia grzybiczego i stanów zapalnych błony śluzowej jamy ustnej. W związku z tym konieczne jest prowadzenie regularnych badań kontrolnych u kobiet stosujących hormonalną terapię zastępczą. Piśmiennictwo 1. Budtz-Jörgensen E.: Oral mucosal lesions associated with the wearing of removable dentures. J. Oral Pathol., 1981, 10, 65-80. 2. Fotos P. G., Jeffrey P. L.: Clinical management of oral and perioral candidosis. Dermatol. Clinics., 1996, 14, 2, 273-280. 3. Mierzwińska-Nastalska E.: Udział mechanizmów odpornościowych w zakażeniach grzybiczych. Protet. Stomatol., 1999, 6, 305-310. 4. Stenderup A.: Oral mycology. Acta Odontol. Scand., 1990, 48, 3-10. 5. Holmes A. R., Cannon R. D., Jenkinson H. F.: Interactions of albicans with bacteria and salivary molecules in oral biofilms. J. Ind. Microbiol., 1995, 15, 3, 208-213. 6. Holmstrup P., Axell T.: Classification and clinical manifestations of oral yeast infections. Acta Odontol. Scand., 1990, 48, 1, 57-59. 7. Spiechowicz E.: Stomatopatie protetyczne (Praca zbiorowa). PZWL Warszawa 1993. 8. Mierzwińska-Nastalska E., Rusiniak-Kubik K., Gontek R., Adamczyk E.: Stan kliniczny błony śluzowej u pacjentów z zakażeniami grzybiczymi. Stom. Współcz., 2002, 5, 34-38. 9. Newton A.: Denture sore mouth. Brit. Dent. J., 1962, 112, 357-360. 10. Budtz-Jörgensen E., Mojon E., Banon-Clement J. M., Baehni P.: Oral candidosis in long-term hospital care: comparison of edentulous and dentate subjects. Oral Diseases. 1996, 2, 285-290. 11. Mierzwińska-Nastalska E., Spiechowicz E.: Przywieranie grzybów drożdżopodobnych do błony śluzowej jamy ustnej i powierzchni protez. Protet. Stomatol., 1998, 6, 309-312. 12. Oksala E.: Factors predisposing to oral yest infections. Acta Odontol. Scand., 1990, 48, 71-74. 13. Scully C., el-kabir M., Samaranayake L. P.: and oral candidosis: a review. Crit. Rev. Oral Biol. Med., 1994, 5, 2, 125-157. 14. Hawlett I., Squier H.: albicans ultrastructure: Colonization and invasion of oral epithelium. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 2 91

M. Golecka-Bąkowska i inni Infect Immun., 1980, 29, 252-260. 15. Kaminishi H., Miyaguchi H., Tamaki T., Suenaga N., Hisamatsu M., Mihashi I., Matsumoto H., Maeda H., Hagihara Y.: Degradation of humoral host defence by albicans proteinase. Infect. Immun., 1995, 63, 984-988. 16. Samaranayake L. P., MacFarlane T. W.: Factors affecting the in-vitro adherence of the fungal oral pathogen albicans to epithelial cells of human origin. Arch. Oral Biol., 1982, 27, 10, 869-873. 17. Budtz-Jörgensen E.: Histopathology, immunology and serology of oral yeast infections. Acta Odontol. Scand., 1990, 48, 37-43. 18. Baley J. E., Kliegman R. M., Boxerbaum B., Fanaroff A. A.: Fungal colonization in the very low birth weight infant. Pediatrics., 1986, 78, 2, 225- -232. 19. Fidel P. L.: Distinct protective host defenses against oral and vaginal candidiasis. Med. Mycol., 2002, 40, 4, 359-375. 20. Kurnatowska A., Kurnatowski P., Kwaśniewska J.: Wybrane zagadnienia mikologii medycznej. Łódź 1995, Promedi. 21. Hawes S. E., Hillier S. L., Benedetti J., Stevens C. E., Koutsky L. A., Wolner-Hanssen P., Holmes K. K.: Hydrogen Peroxide-producing Lactobacilli and acquisition of vaginal infections. J. Infect. Dis., 1996, 174, 1058-1063. 22. Kuczyńska K.: Biocenoza pochwy kobiet w świetle mikrobiologicznych badań treści pochwowej. Med. Dośw. Mikrobiol., 1993, 45, 361. 23. Kuczyńska K., Wołczyński S, Janucik-Gacuta M., Zbroch T.: Wpływ hormonalnej terapii zastępczej na biocenozę pochwy kobiet w okresie około i postmenopauzalnym. Gin. Pol., 2001, 72, 10, 816-824. 24. Fidel P. L.: Vaginal Candidiasis: review and role of local mucosal immunity. AIDS patient care and STDs, 1998, 12, 5, 359-366. 25. Nwokolo N. C., Boag F. C.: Chronic vaginal candidiasis. Management in the postmenopausal patient. Drugs & Aging, 2000, 16, 5, 335-339. 26. Dąbkowska M.: Diagnostyka układowych zakażeń grzybiczych. Terapia, 1998, 2, 12-14. 27. Kurnatowska A., Gołąb-Lipińska M., Mamos A. R.: Aktualne dane o prewelencji grzybów w różnych ontocenozach u kobiet w okresie prokreacji. Wiadomości parazytologiczne. 2002, 48, 3, 257- -262. 28. Odds F. C., Webster C. E., Fisk P. G., Riley V. C.: species and albicans biotypes in women attending clinics in genitourinary medicine. J. Med. Microbiol., 1989, 29, 52-54. 29. Ben Aryeh H., Gottlieb I., Ish-Shalom S., David A., Szargel H., Laufer D.: Oral complaints related to menopause. Maturitas, 1996, 24, 3, 185-189. 30. Friedlander A. H.: The physiology, medical management and oral implications of menopause. J. Am. Dent. Assoc., 2002, 133, 1, 73-81. 31. Skałba P.: Hormonalna terapia zastępcza. PZWL Warszawa 2002, wyd. I. 32. Androsz O., Jakubas-Kwiatkowksa W., Blachowicz A., Górska R., Franek E.: Ocena stopnia zaawansowania choroby przyzębia u pacjentek z osteoporozą w zależnośći od stosowanej hormonalnej terapii zastępczej i przyjmowanych leków. Doniesienie wstępne. Nowa Stomatol., 2006, 2, 93-96 33. Radford D. R., Challacombe S. J., Walter J. D.: Denture plaque and adherence of albicans to denture-base materials in vivo and in vitro. Crit. Rev. Oral Biol. Med., 1999, 10, 1, 99-116. 34. Radford D. R., Radford J. R.: A SEM study of denture plaque and oral mucosa of denture-related stomatitis. J. Dent., 1993, 21, 87-93. 35. Nikawa H., Hamada T., Yamamoto T.: Denture plaque past and recent concerns. J. Dent., 1998, 26, 4, 299-304. 36. Corsello S., Spinillo A., Osnengo G., Penna C., Guaschino S., Beltrame A., Blasi N., Festa A.: An epidemiological survey of vulvovaginal candidiasis in Italy. Eur. J. Gynecol. Reprod. Biol., 2003, 10, 110, 1, 66-72. 37. Krajewska-Kułak E., Łukaszuk G., Niczyporuk W., Trybuła J.: Ocena aktywnośći enzymów hydrolitycznych szczepów grzybów drżdżopodobnych izolowanych z ontocenozy narządów moczowopłciowych. Mikol. Lek., 1998, 5, 4, 227-234 38. Lisiak M., Kłyszejko C., Marcinkowski Z., Gwieździński Z.: Ocena in vitro wrażliwości szczepów albicans izolowanych z pochwy na podstawowe antymikotyki. Gin. Pol., 2000, 71, 9, 971-974 39. Kwaśniewska J., Jaskółowska A., Choczaj-Kukuła A.: Kandydoza narząów płciowych u partnerów seksualnych: zakażenia wieloogniskowe. Mikol. Lek., 2005, 12, 4, 237-241. 40. Magnowski J.: Analiza kliniczna i mikologicz- 92 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 2

Grzyby drożdżopochodne na kandydozy narządów płciowych i jamy ustnej z uwzględnieniem właściwości biochemicznych grzybów oraz stężeń siga w wydzielinie szyjki macicy i treści jamy ustnej-praca doktorska. AM Łódź 1999. 41. Dzierżanowska D.: Zakażenia grzybicze, patogeneza, klinika i leczenie. Terapia, 1998, 2, 3-8. 42. Odds F. C.: Pathogenesis of infections. J. Am. Acad. Dermatol., 1994, 31, 3, 2-5. 43. Nowakowska D., Kurnatowska A., Wilczyński J.: Zakażenia wieloogniskowe grzybami u kobiet ciężarnych. Wiad. Parazyt., 2001, 47, 119-124. 44. Fotos G., Hellstein J.: and candidosis. Oral Diagnosis, 1992, 36, 857-878. 45. Ray T.: Oral candidiasis. Dermatol. Clin., 1987, 5, 651-662. 46. Evans B. A., Tasker T., MacRac K. D.: Risk profiles for genital infection in women. Genitourinary Med., 1993, 69, 257-261. 47. Sobel I. D., Faro S, Force R. W., Foxman B.: Vulvovaginal candidiasis epidemiologic diagnostic and therapeutic considerations. Am. J. Obstet. Gynecol., 1998, 178, 203-211. 48. Vazquez-Torres A., Balish E.: Macrophages in resistance to Candidiasis. Micobiol. Molecular Biol., Rev. 1997, 61, 2, 170-192. 49. Albrecht A. E., Hartmann B. W., Scholten C., Huber J. C., Kalinowska W., Zielinski C. C.: Effect of estrogen replacement therapy on natural killer cell activity in postmenopausal women. Maturitas, 1996, 25, 3, 217-222. 50. Brunelli R., Frasca D., Perrone G., Pioli C., Fattorossi A., Zichella L., Doria G.: Hormone replacement therapy affects various immune cell subsets and natural cytotoxicity. Gynecol. Obstet. Invest., 1996, 41, 2, 128-131. 51. Hanna N., Schneider M.: Enhancement of tumor metastasis and suppression of natural kiler cell activity by beta-estradiol treatment. J. Immunol., 1983, 130, 2, 974-980. Zaakceptowano do druku: 4.III.2010 r. Adres autorów: 02-006 Warszawa, ul. Nowogrodzka 59. Zarząd Główny PTS 2010. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 2 93