Załączniki do zarządzenia nr 33 Wojewody Mazowieckiego z dnia 1 lutego 2018r. Załącznik nr 1 PROTOKÓŁ NR.. Komisji gminnej/powiatowej/samorządu województwa ds. szacowania strat spowodowanych przez klęski żywiołowe w infrastrukturze komunalnej powołanej przez wójta (burmistrza, prezydenta miasta)/zarząd powiatu/zarząd województwa Nr... z dnia. 20.r. W dniu 20.r. Komisja w składzie: 1)... 2).. 3).. przeprowadziła szacunek strat na terenie: gminy... powiatu.... województwa... Komisja po dokonaniu wizji w terenie stwierdziła, że w okresie od do... wystąpiło zdarzenie noszące znamiona klęski, w postaci 1 : intensywne opady atmosferyczne* (deszczu, gradu, śniegu *niepotrzebne skreślić), deszcz nawalny, długotrwałe występowanie ekstremalnych temperatur, osuwisk ziemi, zjawiska lodowe na rzekach i jeziorach oraz na zbiornikach wodnych, silny wiatr, powódź, inne.., które spowodowały wystąpienie szkód w następującej infrastrukturze komunalnej: Rodzaj infrastruktury komunalnej [szt.] [km] 1 Drogi 2 Mosty 3 Kładki 4 Obiekty, urządzenia sieci kanalizacyjnej 5 Sieć kanalizacji deszczowej 6 Obiekty, urządzenia sieci wodociągowej Nazwa zadania 1 właściwe zaznaczyć,,x
7 Stacje uzdatniania wody i ujęcia wody pitnej 8 Oczyszczalnie ścieków 9 Wysypiska śmieci i spalarnie odpadów 10 Cmentarze 11 Szkoły 12 Inne placówki oświatowo-wychowawcze 13 Szpitale i placówki służby zdrowia 14 Domy pomocy społecznej 15 Komunalne budynki mieszkalne 16 Obiekty sportowe 17 Osuwiska 18 Inne obiekty komunalne Dodatkowe informacje: 1. Wykonane dochody własne za rok bezpośrednio poprzedzający rok wystąpienia klęski 20..r. 2).. zł 2. Udział strat w dochodach własnych (straty/dochody*100) 3).. % 3. Nazwa zadania: - wg wzoru: Odbudowa (remont) drogi (mostu, inne) gminnej (powiatowej) nr.. w miejscowości. na odcinku od km do km o długości.km... 4. Inne informacje:...... Załączniki: 1. Kosztorys sporządzony przez osobę z uprawnieniami zatwierdzony przez wójta, burmistrza, prezydenta miasta, starostę, marszałka; 2. Mapa ewidencyjna z zaznaczonym obiektem; 3. Potwierdzenie prawa do dysponowania nieruchomością; 4. Fotografie zniszczonych obiektów szt....; 5. W przypadku zaznaczenia jako przyczyny strat deszczu nawalnego zaświadczenie z Instytutu Meteorologii i Gospodarki Wodnej Państwowego Instytutu Badawczego; 6. Inne. Komentarz [JT1]: Nazwa instytutu była poprawiona w grudniu 2017 2) Dotyczy roku bezpośrednio poprzedzającego rok wystąpienia strat. Wykonane dochody jednostki na podstawie ostatniej uchwały budżetowej w danym roku. 3) Straty, które wystąpiły w danym roku, pozytywnie zweryfikowane przez Komisję gminną/powiatowa/samorządową.
Na tym protokół zakończono i podpisano. Protokół sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach. Podpisy członków komisji: 1)... 2)... 3)... Oświadczam, że obiekty wymienione w niniejszym protokole stanowią 4) : mienie komunalne, mienie powiatu, mienie samorządu województwa... wójt (burmistrz, prezydent miasta)/starosta/marszałek... skarbnik... (, data) Uwaga: każda strona winna być parafowana przez wszystkich członków komisji. 4) właściwe zaznaczyć,,x
DROGI Załącznik Nr 1 Nr drogi Nazwa odcinka drogi (relacji/nazwa zwyczajowa) (poprawna nazwa urzędowa, w przypadku powiatu podać również gminę, w przypadku samorządu podać również gminę i powiat) Uszkodzony odcinek drogi od km do km 0+000 0+000 Uszkodzony odcinek odwodnienia od km 0+000 do km 0+000 Długość odcinka km 0,000 Zakres odwodnienia km 0,000 Szczegółowy opis uszkodzeń (rodzaj nawierzchni, podbudowa, rowy odwadniająceprawo, lewostronne, przepusty w szt., inne +uwagi) + odwodnienie wartość strat Czy obiekt był
MOSTY Załącznik Nr 2 Nazwa obiektu (typ mostu: betonowy/drewniany itp. na rzece/potoku, podać nazwę cieku i administratora) Nazwa odcinka drogi (relacji/nazwa zwyczajowa) Kilometraż obiektu Nr drogi Zakres i rodzaj uszkodzeń (opis: podać zakres uszkodzeń np. przyczółek lewo-prawostronny od górnej-dolnej wody, filary, płyta nośna, umocnienie przyczółków na dł. itp.) (poprawna nazwa urzędowa, w przypadku powiatu podać również gminę, w przypadku samorządu podać również gminę i powiat) wartość strat
Załącznik Nr 3 KŁADKI Nazwa obiektu (typ kładki: betonowy/drewniany itp. na rzece/potoku, podać nazwę cieku i administratora) Nazwa odcinka drogi (relacji/nazwa zwyczajowa) Kilometraż obiektu Nr drogi Zakres i rodzaj uszkodzeń (opis: podać zakres uszkodzeń np. przyczółek lewo-prawostronny od górnej-dolnej wody, filary, płyta nośna, umocnienie przyczółków na dł. itp.) (poprawna nazwa urzędowa, w przypadku powiatu podać również gminę, w przypadku samorządu podać również gminę i powiat)
OBIEKTY, URZĄDZENIA SIECI KANALIZACYJNEJ Nazwa obiektu (poprawna nazwa urzędowa, w przypadku powiatu podać również gminę, w przypadku samorządu podać również gminę i powiat) Zakres i rodzaj uszkodzeń (opis uszkodzeń) Załącznik Nr 4
SIEĆ KANALIZACJI DESZCZOWEJ Nazwa odcinka sieci kanalizacyjnej + nr dz. ewid. (poprawna nazwa urzędowa, w przypadku powiatu podać również gminę, w przypadku samorządu podać również gminę i powiat) Długość uszkodzonego odcinka sieci [km] Zakres i rodzaj uszkodzeń (opis) wartość strat Czy obiekt był Załącznik Nr 5
OBIEKTY, URZĄDZENIA SIECI WODOCIAGOWEJ Nazwa obiektu (poprawna nazwa urzędowa, w przypadku powiatu podać również gminę, w przypadku samorządu podać również gminę i powiat) Rodzaj uszkodzeń (opis) wartość strat od klęski Załącznik Nr 6
STACJE UZDATNIANIA WODY I UJĘCIA WODY Załącznik Nr 7 Nazwa obiektu (poprawna nazwa urzędowa, w przypadku powiatu podać również gminę, w przypadku samorządu podać również gminę i powiat) Zakres i rodzaj uszkodzeń (opis) wartość strat od klęski
Nazwa obiektu OCZYSZCZALNIE ŚCIEKÓW (poprawna nazwa urzędowa, w przypadku powiatu podać również gminę, w przypadku samorządu podać również gminę i powiat) Zakres i rodzaj uszkodzeń (opis) Załącznik Nr 8
WYSYPISKA ŚMIECI I SPALARNIE ODPADÓW Nazwa obiektu (poprawna nazwa urzędowa, w przypadku powiatu podać również gminę, w przypadku samorządu podać również gminę i powiat) Zakres i rodzaj uszkodzeń (opis) Załącznik Nr 9
Nazwa obiektu (poprawna nazwa urzędowa, w przypadku powiatu podać również gminę, w przypadku samorządu podać również gminę i powiat) CMENTARZE Zakres i rodzaj uszkodzeń (opis uszkodzeń) wartość strat Załącznik Nr 10
SZKOŁY Załącznik Nr 11 Rodzaj obiektu i nazwa (poprawna nazwa urzędowa, w przypadku powiatu podać również gminę, w przypadku samorządu podać również gminę i powiat) Zakres i rodzaj uszkodzeń (opis uszkodzeń)
INNE PLACÓWKI OŚWIATOWO WYCHOWAWCZE Załącznik Nr 12 Rodzaj obiektu i nazwa (poprawna nazwa urzędowa, w przypadku powiatu podać również gminę, w przypadku samorządu podać również gminę i powiat) Zakres i rodzaj uszkodzeń (opis uszkodzeń)
SZPITALE I PLACÓWKI SŁUŻBY ZDROWIA Załącznik Nr 13 Rodzaj obiektu i nazwa (poprawna nazwa urzędowa, w przypadku powiatu podać również gminę, w przypadku samorządu podać również gminę i powiat) Zakres i rodzaj uszkodzeń (opis uszkodzeń)
DOMY POMOCY SPOŁECZNEJ Załącznik Nr 14 Rodzaj obiektu i nazwa (poprawna nazwa urzędowa, w przypadku powiatu podać również gminę, w przypadku samorządu podać również gminę i powiat) Zakres i rodzaj uszkodzeń (opis uszkodzeń)
KOMUNALNE BUDYNKI MIESZKALNE Załącznik Nr 15 Rodzaj obiektu i nazwa (poprawna nazwa urzędowa, w przypadku powiatu podać również gminę, w przypadku samorządu podać również gminę i powiat) Zakres i rodzaj uszkodzeń (opis uszkodzeń) od klęski
Załącznik Nr 16 OBIEKTY SPORTOWE Rodzaj obiektu i nazwa (np. boisko sportowe ) (poprawna nazwa urzędowa, w przypadku powiatu podać również gminę, w przypadku samorządu podać również gminę i powiat) Zakres i rodzaj uszkodzeń (opis uszkodzeń)
do protokołu Nr Komisji Wojewódzkiej OSUWISKA Załącznik Nr 17 Osuwisko (nr drogi/dz. ewid) (poprawna nazwa urzędowa, w przypadku powiatu podać również gminę, w przypadku samorządu podać również gminę i powiat) Zakres uszkodzeń [ha] Zakres i rodzaj uszkodzeń (opis: infrastruktura ujęta w zał. nr. poz..) (opis: zagrożenia infrastruktura....) Ponadto, uszkodzone, zagrożone mienie prywatne
INNE OBIEKTY KOMUNALNE Załącznik Nr 18 Nazwa i rodzaj obiektu (poprawna nazwa urzędowa, w przypadku powiatu podać również gminę, w przypadku samorządu podać również gminę i powiat) Zakres uszkodzeń Rodzaj uszkodzeń (opis)