W dniu 20.r. Komisja w składzie: 1)... 2).. 3).. -. przeprowadziła szacunek strat na terenie Miasta Żyrardowa.

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do zarządzenia Nr.. Prezydenta Żyrardowa z dnia. lutego 2016 r. PROTOKÓŁ NR.. Stałej Komisji Miasta Żyrardowa ds. szacowania spowodowanych przez zdarzenia noszące znamiona klęski żywiołowej w infrastrukturze komunalnej powołanej przez Prezydenta Żyrardowa, zarządzeniem Nr... z dnia. 20.r. W dniu 20.r. Komisja w składzie: 1)... 2).. 3).. -. przeprowadziła szacunek na terenie Miasta Żyrardowa. Komisja po dokonaniu wizji w terenie stwierdziła, że w okresie od do... wystąpiło zdarzenie noszące znamiona klęski żywiołowej, w postaci 1 : intensywne opady atmosferyczne (grad, śnieg), deszcz nawalny,długotrwałe występowanie ekstremalnych temperatur, osuwisk ziemi, zjawiska lodowe na rzekach i jeziorach oraz na zbiornikach wodnych, silny wiatr, powódź, inne..., która spowodowała wystąpienie szkód w następującej infrastrukturze komunalnej: Rodzaj infrastruktury komunalnej szt. km 1. Drogi 2. Mosty 3. Przepusty 4. Kładki 5. Obiekty, urządzenia sieci kanalizacyjnej 6. Sieć kanalizacji sanitarnej 7. Sieć kanalizacji deszczowej 8. Obiekty, urządzenia sieci wodociągowej 9. Sieć wodociągowa 10. Cmentarze 11. Obiekty budowlane 12. Osuwiska [ha] Inne obiekty komunalne wartość Dodatkowe informacje: 1. Dochody własne za 20 rok 2).. zł 2. Udział w dochodach własnych 3).. % 1 właściwe zaznaczyć,,x 2) Dotyczy roku bezpośrednio poprzedzającego rok wystąpienia. Dochody jednostki na podstawie ostatniej uchwały budżetowej w danym roku. 3) Straty, które wystąpiły w danym roku, pozytywnie zweryfikowane przez Komisję wojewódzką.

2 3. Inne informacje: Załączniki: 4) 1. Załącznik nr... pn Fotografie zniszczonych obiektów szt.... Na tym protokół zakończono i podpisano. Protokół sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach. Podpisy członków komisji: 1)... 2)... 3)... Oświadczam, że obiekty wymienione w niniejszym protokole stanowią 5) : mienie komunalne, mienie powiatu, mienie samorządu województwa... Prezydent Miasta... Skarbnik... (, data) Uwaga: każda strona winna być parafowana przez wszystkich członków komisji. 4) Wpisać załącznik, który jest załączany do wniosku. 5) właściwe zaznaczyć,,x

3 DROGI Załącznik Nr 1 Nr drogi Nazwa odcinka drogi (relacji../nazwa zwyczajowa) (poprawna nazwa urzędowa, w przypadku powiatu podać również gminę, w przypadku samorządu podać również gminę i powiat) Uszkodzony odcinek drogi od km do km Uszkodzony odcinek odwodnienia od km do km Długość odcinka km 0,000 Zakres odwodnienia km 0,000 Szczegółowy opis uszkodzeń (rodzaj nawierzchni, podbudowa, rowy odwadniająceprawo, lewostronne, przepusty w szt., inne +uwagi) + odwodnienie wartość Czy obiekt był podczas klęski zadania uwzględnia jącego podwyższe nie

4 MOSTY Załącznik Nr 2 Nazwa (typ mostu: betonowy/drewniany itp. na rzecze/potoku, podać nazwę cieku i adminiora) Nazwa odcinka drogi (relacji../nazwa zwyczajowa) Kilometraż Nr drogi Zakres i rodzaj uszkodzeń (opis: podać zakres uszkodzeń np. przyczółek lewo-prawostronny od górnej-dolnej wody, filary, płyta nośna, umocnienie przyczółków na dł. itp.) urzędowa, w przypadku powiatu podać również gminę, w przypadku również gminę i powiat) wartość Czy obiekt był podczas klęski zadania uwzględniaj ącego podwyższeni e

5 PRZEPUSTY Załącznik Nr 3 Nazwa (podać typ przepustu ramowy okularowy, rurowy o przekroju fi ) Nazwa odcinka drogi (relacji../nazwa zwyczajowa) Kilometraż Nr drogi Zakres i rodzaj uszkodzeń (opis: podać zakres uszkodzeń np. przyczółek lewoprawostronny od górnej-dolnej wody, filary, płyta nośna, umocnienie przyczółków na dł. itp.) urzędowa, w przypadku powiatu podać również gminę, w przypadku również gminę i powiat) wartość Czy obiekt był podczas klęski zadania uwzględniaj ącego podwyższeni e

6 Załącznik Nr 4 do protokołu Nr Stałej Komisji Miasta Żyrardowa KŁADKI Nazwa (typ kładki: betonowy/drewniany itp. na rzecze/potoku, podać nazwę cieku i adminiora) Nazwa odcinka drogi (relacji../nazwa zwyczajowa) Kilometraż Nr drogi Zakres i rodzaj uszkodzeń (opis: podać zakres uszkodzeń np. przyczółek lewoprawostronny od górnej-dolnej wody, filary, płyta nośna, umocnienie przyczółków na dł. itp.) urzędowa, w przypadku powiatu podać również gminę, w przypadku również gminę i powiat) wartość zadania uwzględniająceg o podwyższenie

7 OBIEKTY, URZĄDZENIA SIECI KANALIZACYJNEJ Nazwa urzędowa, w przypadku powiatu podać również gminę, w przypadku również gminę i powiat) Zakres i rodzaj uszkodzeń (opis) wartość Czy obiekt był podczas klęski Załącznik Nr 5 zadania uwzględniającego podwyższenie

8 Załącznik Nr 6 do protokołu Nr Stałej Komisji Miasta Żyrardowa SIEĆ KANALIZACJI SANITARNEJ Nazwa odcinka sieci kanalizacyjnej + nr dz. ewid. urzędowa, w przypadku powiatu podać również gminę, w przypadku również gminę i powiat) Długość uszkodzonego odcinka sieci [km] Zakres i rodzaj uszkodze ń (opis) Szacunkow a wartość Czy obiekt był podczas klęski zadania uwzględniająceg o podwyższenie

9 SIEĆ KANALIZACJI DESZCZOWEJ Załącznik Nr 7 Nazwa odcinka sieci kanalizacyjnej + nr dz. ewid. urzędowa, w przypadku powiatu podać również gminę, w przypadku również gminę i powiat) Długość uszkodzoneg o odcinka sieci [km] Zakres i rodzaj uszkodzeń (opis) wartość Czy obiekt był podczas klęski zadania uwzględniającego podwyższenie

10 OBIEKTY, URZĄDZENIA SIECI WODOCIAGOWEJ Załącznik Nr 8 Nazwa urzędowa, w przypadku powiatu podać również gminę, w przypadku również gminę i powiat) Rodzaj uszkodzeń (opis) wartość Czy obiekt był podczas klęski zadania uwzględniającego podwyższenie

11 SIEĆ WODOCIĄGOWA Załącznik Nr 9 Nazwa odcinka sieci wodociągowej urzędowa, w przypadku powiatu podać również gminę, w przypadku również gminę i powiat) Długość uszkodzone go odcinka sieci [km] Zakres i rodzaj uszkodzeń (opis) wartość Czy obiekt był podczas klęski zadania uwzględniająceg o podwyższenie

12 CMENTARZE Załącznik Nr 10 Nazwa urzędowa, w przypadku powiatu podać również gminę, w przypadku również gminę i powiat) Zakres i rodzaj uszkodzeń (opis) wartość Czy obiekt był podczas klęski zadania uwzględniające go podwyższenie

13 Załącznik Nr 11 do protokołu Nr Stałej Komisji Miasta Żyrardowa BUDYNKI KOMUNALNE (SZKOŁY PODSTAWOWE I GIMNAZJA, SZKOŁY ŚREDNIE, INNE PLACÓWKI OŚWIATOWO WYCHOWAWCZE, SZPITALE I PLACÓWKI SŁUŻBY ZDROWIA, DOMY POMOCY SPOŁECZNEJ, BUDYNKI MIESZKALNE, OBIEKTY SPORTOWE, OBIEKTY TURYSTYKI, PLACÓWKI KULTURY) Rodzaj i nazwa urzędowa, w przypadku powiatu podać również gminę, w przypadku również gminę i powiat) Zakres i rodzaj uszkodzeń (opis: uszkodz. ściany. m2, podłoga typu m2, stolarka okienna szt., drzwi szt., piece co szt. itp.) wartość Czy obiekt był podczas klęski zadania uwzględniającego podwyższenie

14 OSUWISKA Załącznik Nr 12 Osuwisko (na dz. ewid.) urzędowa, w przypadku powiatu podać również gminę, w przypadku również gminę i powiat) Zakres uszkodzeń [ha] Zakres i rodzaj uszkodzeń (opis: uszkodz. infrastruktura ujęta w zał. nr. poz..) (opis: zagroż. infrastruktura....) Ponadto, uszkodzone, zagrożone mienie prywatne zadania uwzględniającego podwyższenie

15 INNE OBIEKTY KOMUNALNE Załącznik Nr 13 Nazwa i rodzaj urzędowa, w przypadku powiatu podać również gminę, w przypadku również gminę i powiat) Zakres uszkodzeń Rodzaj uszkodzeń (opis) wartość Czy obiekt był podczas klęski zadania uwzględniającego podwyższenie