Pieczęć jednostki rozpatrującej wnioski data wpływu kompletnego wniosku PCPR 8213 / TR / / / 2007 nr kolejny wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych pobytu osób niepełnosprawnych na turnusach rehabilitacyjnych Imię i nazwisko Adres zamieszkania z kodem pocztowym (miejsce pobytu *) Nr telefonu urodzenia PESEL (lub nr dokumentu tożsamości) Planowany termin uczestnictwa w turnusie Posiadane orzeczenie ** : o stopniu niepełnosprawności ZNACZNY UMIARKOWANY LEKKI o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III całkowitej/częściowej niezdolności do pracy / o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym / i niezdolności do samodzielnej egzystencji orzeczenie o niepełnosprawności ( dotyczy wyłącznie dzieci do 16 roku życia ) Korzystałem z dofinansowania do turnusu rehabilitacyjnego ze środków PFRON: TAK ( podać rok )... lub NIE Jestem zatrudniony/a (poza zakładem pracy chronionej) TAK NIE Jestem zatrudniony/a w ZPCh TAK NIE Jestem uczniem / studentem/ TAK NIE Opiekun ( wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie rehabilitacyjnym wraz z opiekunem ) Imię i nazwisko......... Podpis Wnioskodawcy 1
* * właściwe zaznaczyć OŚWIADCZENIE Pouczony o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 1 Ustawy z 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oświadczam, co następuje: Liczba osób pozostająca we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi:... / uprawniony, jego małżonek / małżonka / i dzieci Miesięczny dochód mojej rodziny z ostatniego roku podatkowego poprzedzającego datę złożenia wniosku wynosi: Kwota alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie Domowym na rzecz innych osób: Miesięczny dochód w przeliczeniu na jednego członka wspólnego gospodarstwa domowego wynosi: * Zobowiązuje się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnej Informacji o stanie zdrowia sporządzonej przez lekarza, pod którego opieką się znajduję. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. nr 101 poz. 926).......... Podpis osoby przyjmującej Podpis osoby składającej oświadczenie oświadczenie * Miesięczny dochód w przeliczeniu na jednego członka wspólnego gospodarstwa domowego w rozumieniu przepisów o oświadczeniach rodzinnych, to miesięczny dochód rodziny pomniejszony o obciążenia zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczenia emerytalnego, rentowego i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony z ostatniego roku podatkowego poprzedzającego rok złożenia wniosku. UWAGA! Wnioski o dofinansowanie pobytu osób niepełnosprawnych na turnusach rehabilitacyjnych zostaną rozpatrzone po otrzymaniu przez tutejszy Ośrodek planu finansowego na rok 2006. Wymagane załączniki do wniosku: 1. orzeczenie o stopniu niepełnosprawności lub jego odpowiednik /kopia + oryginał do wglądu/ 2. dowód osobisty do wglądu 2
Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego INFORMACJA O STANIE ZDROWIA Imię i nazwisko:... PESEL albo numer dokumentu tożsamości:... Adres (miejsce pobytu*):... Rozpoznanie choroby zasadniczej:...... Choroby współistniejące, przebyte operacje Uczulenia:... Przyjmowane leki (nazwa i dawkowanie), zaopatrzenie ortopedyczne Odchylenia w badaniu przedmiotowym, badaniach dodatkowych Przebyte choroby zakaźne - dotyczy osób do 16 roku życia Szczepienia ochronne (daty) - dotyczy osób do 16 roku życia...... Pieczęć i podpis lekarza 3
* wpisać wyłącznie w przypadku osoby bezdomnej Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego WNIOSEK LEKARSKI NA TURNUS REHABILITACYJNY Imię i nazwisko:...... PESEL (lub numer dokumentu tożsamości):...... Adres zamieszkania z kodem pocztowym (miejsce pobytu*):..... Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji**: dysfunkcja narządu ruchu dysfunkcja narządu słuchu dysfunkcja narządu wzroku upośledzenie umysłowe choroba psychiczna epilepsja schorzenia układu krążenia inne (jakie?)...... Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne:** oprotezowanie /zaaparatowanie kończyn górnych (jednostronne, obustronne) oprotezowanie / zaaparatowanie kończyn dolnych (jednostronne, obustronne) wózek inwalidzki kule łokciowe inne... Konieczność opieki osoby drugiej na turnusie** Nie Tak uzasadnienie... Zalecenia (wskazania i przeciwwskazania): Uzasadnienie wniosku:...... Podpis i pieczątka lekarza ** właściwe zaznaczyć 4
INFORMACJA O WYBORZE TURNUSU (Wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice, bądź opiekun prawny) Imię i nazwisko uczestnika turnusu... PESEL... Adres miejsce pobytu*... Rodzaj turnusu... Termin turnusu: od...do... Dane organizatora turnusu: Nazwa i adres (z kodem pocztowym)... Dane ośrodka, w którym odbędzie się turnus: Nazwa i adres (z kodem pocztowym)... Oświadczam, że nie korzystam z dofinansowania do uczestnictwa w wyżej wymienionym turnusie rehabilitacyjnym przyznanego na podstawie przepisów o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia lub o systemie ubezpieczeń społecznych albo ubezpieczeniu społecznym rolników....... Czytelny podpis wnioskodawcy ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ** obowiązuje od 1 stycznia 2004 r. 5