Załącznik Nr 1 do oferty. pieczątka firmowa FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY Ja/My, niżej podpisany/-i*:... działając w imieniu i na rzecz:... ( pełna nazwa Wykonawcy )... ( adres siedziby wykonawcy ) Nr tel....; Nr faksu...; e-mail... REGON...; NIP.... ( adres do korespondencji ) Nr tel....; Nr faksu...; e-mail... W nawiązaniu do ogłoszonego postępowania o udzielenie zamówienia prowadzonego zgodnie z Regulaminem udzielania zamówień publicznych o wartości nieprzekraczającej kwoty wskazanej w art. 4 pkt. 8 ( do 30 000 euro netto ) ustawy PZP ( Dz. U. z 2018 poz. 1986 ) obowiązujący w SPMZOZ w Bochni na Dostawę produktów jednorazowego użytku dla Samodzielnego Publicznego Miejskiego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Bochni 32 700 Bochnia, ul. Floris 16 Oznaczenie sprawy: 04/ZP/SPMZOZ/2019 składam/-y* niniejszą ofertę i oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia za ceny jednostkowe brutto wyszczególnione w poniższej tabeli. 1
L.p. Nazwa towaru J.m. Plan. ilość Cena jednostkowa zł NETTO VAT BRUTTO Wartość zł BRUTTO ( 4 x 7 ) 1 2 3 4 5 6 7 8 1. APARAT do usuwania kleszczy szt 5 2. CEWNIK DO ODSYSANIA CH-08 szt 10 3. CEWNIK DO ODSYSANIA CH-10 szt 2 4. CEWNIK DO ODSYSANIA CH-18 szt 15 5. CEWNIK DO POD. TLENU DLA DZIECI szt 4 6. CEWNIK DO PODAW. TLENU dla dorosłych szt 4 7. CEWNIK FOLEY CH-16 szt 8 8. CEWNIK FOLEY CH-18 szt 13 9. CEWNIK FOLEY CH-20 szt 5 10. CZEPEK 1 x uzytku szt 45 11. CZYŚCIWO MIĘKKIE op 150 12. ELASTYCZNA SIATKA CODOFIX 4 x 1 op 2 13. ELASTYCZNA SIATKA CODOFIX 6 x 1 op 3 14. FARTUCH 1 x użytku op 100 15. FILTR wirusowo-bakteryjny szt 1400 16. GAZA JAŁOWA 0,5m op 12 17. GAZA JAŁOWA 1m op 30 18. GAZIKI DO DEZYFEKCJI SKÓRY a 100 op 6 19. IGŁA 0,6 MOTYLEK (nieb) szt 50 20. IGŁY 0,7 x 30 BD op 3 21. IGŁY 0,45 x 16 BD op 11 22. IGŁY 0,6 x 30 BD op 2 23. IGŁY 0,7 x 40 BD op 100 24. IGŁY 0,8 x 40 BD op 30 25. IGŁY 0,9 x 40 BD op 50 26. IGŁY 1,1 x 40 a 100 BD op 1 27. IGŁY 1,2 x 40 a 100 BD op 1 28. IIGŁY 0,5 x 25 a 100 BD op 60 29. KIELISZKI DO LEKÓW PLASTIKOWE op 1150 30. KOC antywstrząsowy szt 2 31. KOC RATUNK. 160x210 srebrno-złoty niejał szt 3 32. KOMPRES N.J. 7,5 x 7,5 a 100 op 50 33. KOMPRES 5 x 5 a 100 NJ 13-nitk. 8 w-w op 1200 34. KOMPRES ŻELOWY op 2 35. KOMPRESY 5 x 5 ster. a 3szt MATOCOMP op 3000 36. KOMPRESY 10 x 10 a 3szt jał. MATOCOMP op 130 37. KOMPRESY 7 x 7 ster a 3szt MATOCOMP op 250 38. KOMPRESY 9 x 9 ster. a 3 szt MATOCOMP op 300 2
39. KOMPRESY GAZ. NIEJAŁ. 5 x 5 17 nitk 8 w-w op 30 40. KORECZKI DO KANIUL szt 10 41. LIGNINA ROLKA rol 160 42. LIGNINA W ARKUSZACH a 5kg op 2 43. MASECZKA RATOWNICZA szt 20 44. MASKA ANESTEZJOLOGICZMA Nr 4 szt 1 45. MASKA do tlenu dla dorosłych szt 2 46. MASKA jednorazowa szt 350 47. MASKA krtaniowa nr 3 szt 2 48. MASKA TLENOWA dla DZIECI szt 1 49. MISKA NERKOWATA jednorazowa 0,7 L szt 100 50. NAKŁ DO USTN PNEUMOTACHOGRAF dpp szt 200 51. NAKŁUWACZ Medlance 1,8mm op 2 52. OLIWKA 500ml szt 25 53. OPASKA DZIANA 5cm x 4m szt 250 54. OPASKA DZIANA 10cm x 4 szt 450 55. OPASKA DZIANA 15cm x 4 szt 80 56. OPASKA elastyczna 5 x 10 szt 75 57. OPASKA elastyczna 5 x 12 szt 45 58. OPASKA elastyczna 5 x 15 szt 26 59. OPASKA elastyczna 5 x 8 szt 3 60. OSŁONKI jednorazowe na zęby op 10 61. OSTRZA jednorazowe op 5 62. PAPIER DO EKG ASCARD B5 rol 10 63. PAPIER DO EKG ASCARD B56 A4 rol 100 64. PAPIER DO USG MITSUBISHI K65 HM rol 20 65. PATYCZKI HIGIENICZNE op 2 66. PINSETA j.u szt 160 67. PLASTER DO VENFLONU szt 560 68. PLASTER foliowy Plastofilm 2,5 x 5 szt 2 69. PLASTER MEDIPORE 10x10 op 1 70. PLASTER NOVIPLAST 6cm x 5 m op 5 71. PLASTER POLO-POR 5 x 1,25 rol 10 72. PLASTER POLO-POR 5 x 2,5 rol 650 73. PLASTER POLO-VIS 1,25 x 5 op 150 74. PLASTER POLO-VIS 2,5 x 5 rol 8 75. PLASTER PRESTOVIS 1x6 op 90 76. PLASTER PRESTOVIS 1x8 op 80 77. PLASTER STERIL 10x 25 op 1 78. PLASTER STERIL 25 x 10 op 7 79. PLASTER STERIL 6x 10 op 6 80. PLASTER STERIL 7,5 x 5 op 9 81. PLASTER STERIL 8 x 15 op 5 3
82. PNEUMOTACHOGRAF Dpp Jjednorazowy szt 150 83. PODKŁAD MED.. rolka podfol 50 x 50 nieb. szt 10 84. PODKŁAD ochronny foliow. 50x50 niebieski szt 80 85. POJEMNIK na odpady cytostatyczne 0,7 l szt 15 86. POJEMNIK na odpady cytostatyczne 1 l szt 20 87. POJEMNIK na odpady cytostatyczne 2 l szt 25 88. POJEMNIK BOX 100L szt 2 89. POJEMNIK NA ODPADY 0,7L ( zużyte igły ) szt 120 90. POJEMNIK NA ODPADY 10L szt 180 91. POJEMNIK NA ODPADY 1L szt 220 92. POJEMNIK NA ODPADY 2L szt 160 93. POJEMNIK NA ODPADY 3,5L szt 180 94. POJEMNIK NA ODPADY 4L BENE szt 110 95. POJEMNIK NA ODPADY 5L szt 120 96. POJEMNIK plastikowy na zestaw szt 4 97. PROWADNICE do rurek małe szt 1 98. PROWADNICE do rurek średnia szt 3 99. PRZEŚCIERADŁO 1 x użytku szt 25 100. PRZEŚCIERADŁO PAPIEROWE 50cm rol 250 101. PRZEŚCIERADŁO PAPIEROWE 60cm rol 80 102. PRZYLEPIEC jedwabny Soft Plast 2,5cm x 5m op 40 103. PRZYLEPIEC OMNIFIX 10 x 10 op 1 104. PRZYLEPIEC OMNIFIX 10 x 15 op 1 105. PRZYRZĄD DO INFUZJI op 500 106. RĘKAWICE LATEX L bezpudrowe op 22 107. RĘKAWICE LATEX L pudrowe op 35 108. RĘKAWICE LATEX M bezpudrowe op 230 109. RĘKAWICE LATEX M pudrowe op 150 110. RĘKAWICE LATEX S bezpudrowe op 50 111. RĘKAWICE LATEX S pudrowe op 120 112. RĘKAWICE nitrylowe L a200 op 80 113. RĘKAWICE nitrylowe M a200 op 300 114. RĘKAWICE nitrylowe S a200 op 5 115. RĘKAWICE STERYLNE - 1 para pr 140 116. RĘKAWICE VINYL L a 100 bezpudrowe op 20 117. RĘKAWICE VINYL M a 100 bezpudrowe op 150 118. RĘKAWICE VINYL S a 100 bezpudrowe op 5 119. RURKA GUEDEL nr 0 szt 1 120. RURKA GUEDEL nr 00 szt 1 121. RURKA GUEDEL nr 1 szt 1 122. RURKA GUEDEL nr 2 szt 1 123. RURKA GUEDEL nr 3 szt 1 124. RURKA GUEDEL nr 4 szt 1 4
125. RURKA GUEDEL nr 5 szt 1 126. RURKA INTUBAC. Z MANK. 3 szt 1 127. RURKA INTUBAC. Z MANK. 4 szt 1 128. RURKA INTUBAC. Z MANK. 5,5 szt 1 129. RURKA INTUBAC. Z MANK. 6,5 szt 1 130. RURKA INTUBAC. Z MANK. 7 szt 3 131. RURKA INTUBAC. Z MANK. 8 szt 1 132. RURKA INTUBACYJNA BEZ MANK. 2 szt 1 133. RURKA INTUBACYJNA BEZ MANK. 3 szt 1 134. RURKA INTUBACYJNA BEZ MANK. 4 szt 1 135. STAZA wielokrotnego uzycia szt 16 136. STRZYKAWKA 10ml a 100 BD op 2 137. STRZYKAWKA 20ml a 100 BD op 2 138. STRZYKAWKA 2ml a 100 BD op 80 139. STRZYKAWKA 5ml a 100 BD op 100 140. STRZYKAWKA cewnikowa - 100ml szt 35 141. SZPATUŁKI DREWNIANE a 100 op 100 142. TERMOMETR BEZRTĘCIOWY szt 3 143. TOREBKA NA WYMIOCINY op 5 144. USTNIK PAPIEROWY szt 900 145. USTNIK plastikowy do spirometru szt 200 146. USTNIK plastikowy uniwersalny szt 100 147. WATA 500g op 2 148. WENFLON NIEBIESKI 0,8 szt 140 149. WENFLON PRO SAFETY NIEBIESKI szt 270 150. WENFLON PRO SAFETY RÓŻOWY szt 60 151. WENFLON RÓŻOWY 1,0 szt 50 152. WENFLON ZIELONY 1,2 szt 3 153. WENFLON ŻÓŁTY 0,7 szt 25 154. WOREK NA MOCZ szt 10 155. WZIERNIK DO OTOSKOPU 2,75mm szt 25 156. WZIERNIK DO OTOSKOPU 4,25mm szt 16 157. ZATYCZKA do cewników szt 30 158. ZESTAW jednorazowy do usuwania szwów szt 80 159. ZESTAW położniczy 1 x użytku kol 1 160. ZGŁĘBNIK żołądkowy CH 16 szt 3 161. ŻEL DO EKG 0,5L szt 1 162. ŻEL do fluoryzacji op 30 163. ŻEL DO USG a 5L szt 7 164. ŻEL DO USG AQUASONIC a 5L szt 5 165. ŻELOWY OKŁAD CIEPŁO-ZIMNY szt 5 RAZEM X X X X X 5
Oświadczamy, że: 1. zamówione partie produktów będziemy dostarczać w terminie. dni licząc od dnia otrzymania zamówienia 2. dostarczane produkty będą wysokiej jakości i charakteryzują się trwałością oraz niezawodnością, posiadają wszelkie niezbędne dopuszczenia i certyfikaty oraz spełniają wszystkie określone obowiązującymi przepisami normy. 3. produkty nie oferowane wykreślić lub kolumny cenowe pozostawić nie zapisane. 4. Termin płatności do 30 dni licząc od dnia dostarczenia faktury. 5. Do przeliczeń można skorzystać z wersji Microsoft Exsel ( uzupełniający zestaw dokumentów ofertowych) dnia 2019r. ( miejscowość )... podpis i pieczątka Wykonawcy Oświadczenie wymagane od wykonawcy w zakresie wypełnienia obowiązków informacyjnych przewidzianych w art. 13 lub art. 14 RODO Oświadczam(y), że zostały wypełnione obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO 1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.*..., dnia...-...-2019 r.... (miejscowość) (podpis Wykonawcy lub osoby upełnomocnionej prawnie) 1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). * W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie). * niepotrzebne skreślić 6