UCHWAŁA NR VI/42/2015 RADY GMINY ZWIERZYN. z dnia 25 marca 2015 r.



Podobne dokumenty
UCHWAŁA NR XI/66/2015 RADY GMINY ZWIERZYN. z dnia 30 września 2015 r.

Wrocław, dnia 8 sierpnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXVII/142/16 RADY MIEJSKIEJ W KOWARACH. z dnia 3 sierpnia 2016 r.

WNIOSEK. V. Dane uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej (właściwe zakreślić)

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2010/2011

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO *

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Bobowa

... (pieczątka i podpis dyrektora szkoły/

Wniosek. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): dyrektora szkoły

BURMISTRZ MIASTA I GMINY DEBRZNO Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym dla ucznia zamieszkałego na terenie Gminy Debrzno

UCHWAŁA NR XI/93/2015 RADY GMINY PABIANICE. z dnia 31 sierpnia 2015 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIA ZAMIESZKAŁEGO NA TERENIE GMINY TOPÓLKA, NA ROK SZK. 2015/2016

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego. na rok szkolny.../...

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W RYGLICACH. z dnia r. W SPRAWIE ZMIANY REGULAMINU UDZIELANIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM

UCHWAŁA NR XII/54/15 RADY MIEJSKIEJ JABŁONOWA POMORSKIEGO. z dnia 24 września 2015 r.

Uchwała Nr XXV/324/2012 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 28 czerwca 2012 roku

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2015/2016

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2012/2013

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2017/2018

Rzeszów, dnia 9 września 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XLVII/374/2014 RADY GMINY GRODZISKO DOLNE. z dnia 30 lipca 2014 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Wójt Gminy Czernichów Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym składany przez:

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO / ZASIŁKU SZKOLNEGO*

Wrocław, dnia 17 lipca 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XL/231/14 RADY MIEJSKIEJ W NIEMCZY. z dnia 11 lipca 2014 r. w sprawie zmiany uchwały.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM...

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego* (zasiłku szkolnego*)

Lublin, dnia 23 lipca 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXVII/192/2013 RADY GMINY JASTKÓW. z dnia 27 czerwca 2013 r.

dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Mszczonów na rok szkolny./.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM / ZASIŁKU SZKOLNEGO 1

Imię i nazwisko Imię i nazwisko Informacja o miejscu spełniania obowiązku szkolnego lub obowiązku nauki. Nazwa szkoły...

I. Dane ucznia ubiegającego się o stypendium

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO *) W ROKU SZKOLNYM 20./20.

Wrocław, dnia 5 września 2013 r. Poz UCHWAŁA NR VI/XXXIV/288/13 RADY GMINY WISZNIA MAŁA. z dnia 28 sierpnia 2013 r.

POMOC MATERIALNA O CHARAKTERZE SOCJALNYM

W N I O S E K O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Adnotacje Urzędowe Wypełnia Urząd Gminy Data wpływu wniosku: Numer wniosku:... WNIOSEK

I. Wnioskodawca (rodzic/ opiekun prawny /pełnoletni uczeń, dyrektor szkoły*) 1. Nazwisko i imiona... PESEL

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

,,Projekt. Uchwała Nr... Rady Gminy Zamość z dnia...

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Burmistrz Miasta Krasnystaw. Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego * (zasiłku szkolnego ** )

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Adnotacje Urzędowe Wypełnia Urząd Gminy Data wpływu wniosku: Numer wniosku:...

Gdańsk, dnia 19 lutego 2015 r. Poz. 532 UCHWAŁA NR V/28/15 RADY GMINY RZECZENICA. z dnia 29 stycznia 2015 r.

ZARZĄDZENIE NR WÓJTA GMINY PSARY z dnia r.

Warszawa, dnia 7 listopada 2012 r. Poz. 7373

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2013/2014

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2016/2017

UCHWAŁA Nr XXXI/151/09 RADY GMINY W GRABOWIE NAD PILICĄ. z dnia 16 listopada 2009 r.

Urząd Miejski w Błoniu

Kielce, dnia 29 marca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXIX/199/2017 RADY GMINY SŁUPIA (KONECKA) z dnia 22 marca 2017 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

UCHWAŁA NR XXXVII/362/13 RADY MIEJSKIEJ W WYSZKOWIE. z dnia 25 lipca 2013 r.

WNIOSEK DO WÓJTA GMINY BABICE O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny /..

Kraków, dnia 28 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XV/155/2016 RADY GMINY LIPINKI. z dnia 22 czerwca 2016 roku

Gorzów Wielkopolski, dnia 12 marca 2014 r. Poz. 666 UCHWAŁA NR XXII/222/14 RADY GMINY BOBROWICE. z dnia 27 lutego 2014r.

ZARZĄDZENIE NR 137/2015 BURMISTRZA ŚREMU. z dnia 14 sierpnia 2015 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.../.

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego (składany przez rodzica / opiekuna ucznia lub pełnoletniego ucznia / słuchacza lub dyrektora szkoły)

Lublin, dnia 18 lipca 2014 r. Poz UCHWAŁA NR 1122/XLII/2014 RADY MIASTA LUBLIN. z dnia 26 czerwca 2014 r.

Kielce, dnia 4 lipca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR RG - XXXII / 384 / 17 RADY GMINY SITKÓWKA-NOWINY. z dnia 28 czerwca 2017 r.

WNIOSEK DO WÓJTA GMINY CHEŁMŻA O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 201./201.

Wniosek do Wójta Gminy Limanowa o przyznanie stypendium szkolnego

WNIOSEK. o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym w formie stypendium szkolnego na rok szkolny... kod pocztowy miasto

Wójt Gminy Kaliska Imiona i nazwiska rodziców / opiekunów prawnych, jeżeli nie są wnioskodawcami:

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

REGULAMIN przyznawania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Miasto Ostrów Wielkopolski.

UCHWAŁA NR XXVI / 178 /2017 RADY GMINY KRZEMIENIEWO z dnia 23 października 2017 r.

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na okres od 01 września 2008 r. do 30 czerwca 2009 r.

UCHWAŁA NR XVI/122/2012 Rady Gminy w Czernikowie z dnia 22 sierpnia 2012 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W CHOROSZCZY. z dnia r.

UCHWAŁA Nr XXXII/260/05 Rady Miejskiej Gminy Lwówek Śląski z dnia 30 marca 2005 roku

Numer konta bankowego. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): rodziców ucznia dyrektora szkoły 2. Informacja o szkole / kolegium

Bydgoszcz, dnia 7 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVI/135/16 RADY GMINY SICIENKO. z dnia 29 czerwca 2016 r.

Kielce, dnia 9 sierpnia 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIX/51/17 RADY GMINY NOWA SŁUPIA. z dnia 4 sierpnia 2017 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.

Wójt Gminy Kraśniczyn

REGULAMIN udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Ustrzyki Dolne. Rozdział I Przepisy ogólne

Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Zduńska Wola

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny...

UCHWAŁA NR XXVII/112/2016 RADY MIEJSKIEJ W KOPRZYWNICY z dnia 18 SIERPNIA 2016 R.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Imię i nazwisko... Miejsce zamieszkania (adres placówki, jeżeli, wnioskodawcą jest dyrektor szkoły)..

Lublin, dnia 24 listopada 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVIII/114/2016 RADY GMINY BISZCZA. z dnia 26 października 2016 r.

Opole, dnia 21 lipca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XII/73/2015 RADY GMINY LUBSZA. z dnia 16 lipca 2015 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2015/2016

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM STYPENDIUM SZKOLNE. Do Kierownika Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Redzie

UCHWAŁA NR LXIII/824/2018 RADY MIASTA SANDOMIERZA. z dnia 29 sierpnia 2018 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO (należy wypełnić wszystkie pola używając drukowanych liter!!!)

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM STYPENDIUM SZKOLNE

UCHWAŁA NR XXIX/199/2017 RADY GMINY SŁUPIA (KONECKA) z dnia 22 marca 2017 r.

uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Kościelisko.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

zmieniająca uchwałę w sprawie regulaminu udzielenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Zamość.

Do Wójta Gminy w Jakubowie. (imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres, tel. kontaktowy, nazwa szkoły, gdy wnioskodawcą jest dyrektor)

Burmistrz Ożarowa Mazowieckiego

PREZYDENT MIASTA RADOMIA

Transkrypt:

UCHWAŁA NR VI/42/2015 RADY GMINY ZWIERZYN z dnia 25 marca 2015 r. w sprawie Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Zwierzyn. Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 14a ustawy z dnia 08 marca 1990r. o samorządzie gminnym (tj. Dz.U. z 2013 r. poz. 594 ze zmianą z 2013r. Dz.U. poz. 645, poz. 1318, z 2014r. Dz.U. poz. 379, poz. 1072) oraz art. 90f ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2004r., Nr 256, poz. 2572 ze zmianami 1) ) Rada Gminy Zwierzyn uchwala co następuje: Rozdział 1. 1. Uchwala się Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Zwierzyn. Rozdział 2. Sposób ustalania wysokości stypendium szkolnego 2. 1. Wysokość stypendium uzależniona jest od sytuacji finansowej rodziny/ucznia. 2. Wysokość stypendium szkolnego ustala każdorazowo Kierownik Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Zwierzynie w oparciu o środki finansowe przyznane dotacją celową oraz przewidziane na ten cel środki w budżecie Gminy. 3. Stypendium szkolne przyznaje się uczniom spełniającym kryterium dochodowe stosownie do art. 8 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz.U. z 2015r., poz. 163), przy czym maksymalna wysokość stypendium stanowi 200%, kwoty określonej w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz.U. z 2013r., poz. 267), a minimalna wynosi 80% kwoty określonej w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych, (Dz.U. z 2013r., poz. 267). 4. Wysokość stypendium szkolnego może być zwiększona do kwoty maksymalnej ze względu na występującą niepełnosprawność u ucznia. Rozdział 3. Formy udzielania i rozliczania stypendium szkolnego 3. Stypendium szkolne może być udzielane: 1. uczniom w formie całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziały w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą, w tym w szczególności za: 1) udział w korepetycjach, 2) kursy (np. językowe, sportowe, artystyczne itp.), 3) koszt udziału w wycieczkach szkolnych, bilet do kina teatru, muzeum itp., 4) koszt wyjazdu na zieloną szkołę, 5) inne zajęcia szkolne i pozaszkolne, 1) z 2004r. Nr 273, poz. 2703, Nr 281, poz. 2781; z 2005r. Nr 17, poz. 141, Nr 94, poz. 788, Nr 122, poz. 1020, Nr 131, poz. 1091, Nr 167, poz. 1400, Nr 249, poz. 2104; z 2006r. Nr 144, poz. 1043, Nr 208, poz. 1532, Nr 227, poz. 1658; z 2007r. Nr 42, poz. 273, Nr 80, poz. 542, Nr 115, poz. 791, Nr 120, poz. 818, Nr 180, poz. 1280, Nr 181, poz. 1292; z 2008r. Nr 70, poz. 416, Nr 145, poz. 917, Nr 216, poz. 1370, Nr 235, poz. 1618; z 2009r. Nr 6, poz. 33, Nr 31, poz. 206, Nr 56, poz. 458, Nr 219, poz. 1705; z 2010 r. Nr 44, poz. 250, Nr 54, poz. 320, Nr 127, poz. 857, Nr 148, poz. 991; z 2011r. Nr 106, poz. 622, Nr 112, poz. 654, Nr 139, poz. 814, Nr 149, poz. 887, Nr 205, poz. 1206; z 2012r. poz. 941 i 979 i z 2013 r. poz. 87, 827, 1265, 1317, 1650; z 2014r. poz.7, 290, 538, 598, 642, 811, 1146, 1877 Id: 078A04B2-FE48-4F1E-84BA-CF3233C730C3. Uchwalony Strona 1

6) ubezpieczenie. 2. Uczniom w formie pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności za zakup: 1) podręczników (podręczniki, ćwiczenia, lektury, słowniki, atlasy, itp.), 2) artykułów szkolnych (przybory szkolne niezbędne do prawidłowej realizacji procesu edukacyjnego w szkole), 3) obuwia sportowego, 4) stroju gimnastycznego (koszulki sportowe, spodenki sportowe, dres, bluza sportowa, spodnie sportowe, itp.), 5) sprzętu komputerowego (komputer, monitor, klawiatura, myszka) oraz programów komputerowych, 6) mundurka szkolnego, 7) okularów korekcyjnych, 8) biurka do nauki i krzesła do biurka, 9) pomocy dydaktycznych (pokrycie kosztów abonamentu internetowego od września do czerwca). 3. Uczniom szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczom kolegiów nauczycielskich i kolegiów języków obcych w formie całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania, w tym: 1) zakwaterowanie i wyżywienie ( internat, bursa, stancja), 2) czesne na naukę w szkole, 3) dojazdy do szkoły. 4. Poniesione wydatki rozlicza się na podstawie faktur, rachunków i innych dokumentów lub oświadczeń potwierdzających wydatkowanie środków finansowych w terminie określonym w decyzji przyznającej stypendium. 5. Stypendium szkolne wypłacane jest jednorazowo w terminach: 1) do dnia 15 grudnia za okres od września do grudnia danego roku, 2) do dnia 15 czerwca za okres od stycznia do czerwca, i jest wielokrotnością przyznanej kwoty miesięcznej za ten okres. Rozdział 4. Tryb i sposób przyznawania stypendium szkolnego 4. 1. Warunkiem ubiegania się o stypendium szkolne jest złożenie wniosku. 2. Wzór wniosku o przyznanie stypendium szkolnego stanowi załącznik nr 1 do uchwały. 3. Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego składa się do Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Zwierzynie do 15 września danego roku szkolnego, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych do dnia 15 października danego roku szkolnego. 4. W uzasadnionych przypadkach wniosek o przyznanie stypendium szkolnego może być złożony po upływie terminu, uczeń może uzyskać prawo do pomocy materialnej od następnego miesiąca po złożeniu wniosku. 5. Decyzję o przyznaniu bądź odmowie przyznania stypendium szkolnego podejmuje Kierownik Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Zwierzynie. Rozdział 5. Tryb i sposób udzielania zasiłku szkolnego 5. 1. Zasiłek szkolny może otrzymać uczeń znajdujący się przejściowo w trudnej sytuacji materialnej z powodu wystąpienia zdarzenia losowego. 2. Zasiłek szkolny może być przyznany w formie: Id: 078A04B2-FE48-4F1E-84BA-CF3233C730C3. Uchwalony Strona 2

1) świadczenia pieniężnego na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym, 2) pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, a w szczególności: a) podręczników (podręczniki, ćwiczenia, lektury, słowniki, atlasy, itp.), b) artykułów szkolnych (przybory szkolne niezbędne do prawidłowej realizacji procesu edukacyjnego w szkole), c) obuwia sportowego, d) stroju gimnastycznego (koszulki sportowej, spodenki sportowe, dres, bluza sportowa, spodnie sportowe, itp.), e) pomocy dydaktycznych (pokrycie kosztów abonamentu internetowego od września do czerwca), f) mundurka szkolnego, g) okularów korekcyjnych, h) biurka do nauki i krzesła do biurka, i) sprzętu komputerowego (komputer, monitor, klawiatura, myszka) oraz programów komputerowych, edukacyjnych, j) pomocy dydaktycznych (pokrycie kosztów abonamentu internetowego od września do czerwca). 3. Warunkiem ubiegania się o zasiłek szkolny jest złożenie wniosku. 4. Wzór wniosku o przyznanie zasiłku szkolnego stanowi załącznik nr 2 do uchwały. 5. Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego składa się w siedzibie Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Zwierzynie. 6. Decyzję w sprawie przyznania lub odmowie zasiłku szkolnego podejmuje Kierownik Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Zwierzynie. Rozdział 6. Postanowienia końcowe 6. 1. Uczeń traci prawo do otrzymania stypendium jeżeli ustały przyczyny, które stanowiły podstawę do przyznania stypendium w tym między innymi z uwagi na przerwanie nauki. 2. W przypadku podania nieprawdziwych danych o dochodach uzyskanych w rodzinie ucznia oraz liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, rodzina ucznia lub pełnoletni uczeń ponosi odpowiedzialność karną. 3. Stypendium pobrane przez ucznia na podstawie nieprawdziwych danych podlega zwrotowi. 4. W kwestiach nieuregulowanych niniejszym regulaminem stosuje się odpowiednio przepisy ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. Kodeks postępowania administracyjnego, przepisy o postępowaniu egzekucyjnym w administracji, ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej oraz ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty. 7. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Zwierzyn. 8. Traci moc Uchwała Nr XXIII/181/2005 Rady Gminy w Zwierzynie z dnia 30 marca 2005r. w sprawie uchwalenia Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Zwierzyn. Id: 078A04B2-FE48-4F1E-84BA-CF3233C730C3. Uchwalony Strona 3

9. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Lubuskiego. Przewodniczący Rady Gminy (-) Mirosław Gniewczyński Id: 078A04B2-FE48-4F1E-84BA-CF3233C730C3. Uchwalony Strona 4

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr VI/42/2015 Rady Gminy Zwierzyn z dnia 25 marca 2015 r. Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Termin składania wniosków: uczniowie od 1 do 15 września, słuchacze kolegiów od 1 września do 15 października UWAGA: PEŁNOLETNI UCZEŃ SKŁADA WNIOSEK WE WŁASNYM IMIENIU 1. Wnioskodawca Imię i nazwisko PESEL Adres 2. Dane osobowe ucznia ubiegającego się o stypendium szkolne Nazwisko Imiona ucznia Imiona rodziców PESEL ucznia Adres zamieszkania ucznia 3. Informacje o szkole/kolegium do której uczęszcza uczeń/słuchacz Nazwa szkoły Adres szkoły Typ szkoły* Właściwe podkreślić Klasa/rok nauki podstawowa, gimnazjum, LO, LP, uzupełniające liceum ogólnokształcące, technikum, technikum uzupełniające, zasadnicza szkoła zawodowa, szkoła policealna, szkoła przysposabiająca do pracy, kolegium 4. Dane uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym (właściwe podkreślić) a) bezrobocie, b) wielodzietność, c) alkoholizm, d) zdarzenie losowe, e) rodzina jest niepełna, f) narkomania g) niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba h) brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo wychowawczych 5. Forma udzielonej pomocy (podkreślić właściwe) a) całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą Id: 078A04B2-FE48-4F1E-84BA-CF3233C730C3. Uchwalony Strona 1

b) pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym: zakup podręczników, zakup pomocy szkolnych, przyborów szkolnych, odzieży i obuwia sportowego zgodnie z wymaganiami szkoły, opłata za internet; c) całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania w przypadkach, o których mowa w art. 90 d ust. 4 ustawy o systemie oświaty d) inna (wymienić jaka?)... Proszę wybrać jedną główną formę pomocy z pośród wymienionych wyżej. 6. Oświadczenie o pobieraniu lub nie pobieraniu innego stypendium o charakterze socjalnym (właściwe wypełnić lub podkreślić) Oświadczam, że uczeń. otrzymuje/nie (imię i nazwisko ucznia) otrzymuje* inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych w wysokości zł. miesięcznie przez okres... (podpis rodzica lub pełnoletniego ucznia) 7. Oświadczenie o korzystaniu z pomocy społecznej Oświadczam, że rodzina Pana/Pani.... korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej.. (pieczątka i podpis pracownika GOPS) 8. Sytuacja rodzinna ucznia Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, które pozostają we wspólnym gospodarstwie domowym. Lp. Imię i nazwisko PESEL Miejsce pracy nauki Stopień pokrewieńst wa 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 9. Sytuacja materialna ucznia (Dochód oblicza się w sposób wskazany w ustawie o pomocy społecznej, tj. liczba osób w rodzinie x 456,00zł., kryterium dochodowe). Do oświadczenia należy dostarczyć zaświadczenia o dochodach z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenie wniosku lub z miesiąca (w przypadku utraty dochodu), w którym wniosek został złożony tj. r. W przypadku braku dochodów należy dostarczyć zaświadczenie z Urzędu Pracy Lp. Imię i nazwisko Wysokość dochodu netto 1. Dochód uzyskany (dołączyć zaświadczenie z zakładu pracy) 2. Prowadzenie gospodarstwa rolnego, przelicznik wynosi 250,00zł. z 1 ha przeliczeniowego (załączyć zaświadczenie z urzędu gminy o liczbie ha przeliczeniowych Id: 078A04B2-FE48-4F1E-84BA-CF3233C730C3. Uchwalony Strona 2

3. Emerytura lub renta (załączyć kopię decyzji) 4. Alimenty/Fundusz alimentacyjny (załączyć wyrok sądowy, odcinki przekazów lub decyzję organu przyznającego świadczenia) 5. Zasiłek rodzinny oraz dodatki (załączyć decyzję organu przyznającego zasiłki) 6. Zasiłek pielęgnacyjny, świadczenie pielęgnacyjne, specjalny zasiłek opiekuńczy, zasiłek dla opiekuna (załączyć decyzję organu przyznającego w/w świadczenia) 7. Świadczenia pieniężne z pomocy społecznej zasiłki stałe (załączyć decyzję organu przyznającego zasiłki) 8. Dodatek mieszkaniowy (załączyć decyzję organu przyznającego dodatek) 9. Świadczenia dla bezrobotnych wypłacane przez UP (załączyć zaświadczenie z Urzędu Pracy) 10. Stypendia określane w przepisach o szkolnictwie wyższym (załączyć zaświadczenie szkoły wyższej) 11. Dochody z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej (załączyć stosowne zaświadczenia lub oświadczenia określone w objaśnieniach) 12. Inne niewyszczególnione źródła dochodu (np. umowy zlecenia, umowy o dzieło, darowizny, stała pomoc rodziny, oświadczenie o dochodach z pracy dorywczej, dochody uzyskane za granicą) (załączyć stosowne zaświadczenie lub oświadczenie) Łączny dochód mojej rodziny wynosi zł. Dochód miesięczny na jednego członka gospodarstwa domowego wynosi. zł. OŚWIADCZAM, ŻE: 1. Świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej (art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeksu karnego Dz. U. Nr 88, poz. 533 ze zm.) za podanie nieprawdziwych danych i zwrotu nieprawnie pobranej pomocy materialnej oświadczam, że poniżesz dane dotyczące mojej rodziny, żyjącej we wspólnym gospodarstwie domowym są prawdziwe, wykazane rodzaje dochodów są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym oraz że niezwłocznie zawiadomię Kierownika Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Zwierzynie o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego. 2. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu realizacji zadań związanych z niniejszym wnioskiem, wynikających z obowiązujących przepisów prawa w systemach informatycznych oraz kartotekach, ewidencjach, skorowidzach, wykazach itp. Zostałem/am poinformowany/na o przysługującym mi prawie wglądu do moich danych osobowych, ich poprawie i kontroli przetwarzania. 3. Niezwłocznie powiadomię organ, który przyznał stypendium o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego. 4. Przedłożone zaświadczenia obejmują wszystkie dochody mojej rodziny.. data podpis rodzica lub pełnoletniego ucznia Id: 078A04B2-FE48-4F1E-84BA-CF3233C730C3. Uchwalony Strona 3

Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr VI/42/2015 Rady Gminy Zwierzyn z dnia 25 marca 2015 r. Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO 1. Wnioskodawca Imię i nazwisko PESEL Adres 2. Dane osobowe ucznia ubiegającego się o zasiłek szkolny Nazwisko Imiona ucznia Imiona rodziców PESEL ucznia Adres zamieszkania ucznia 3. Informacje o szkole/kolegium do której uczęszcza uczeń/słuchacz Nazwa szkoły Adres szkoły Typ szkoły* Właściwe podkreślić Klasa/rok nauki podstawowa, gimnazjum, LO, LP, uzupełniające liceum ogólnokształcące, technikum, technikum uzupełniające, zasadnicza szkoła zawodowa, szkoła policealna, szkoła przysposabiająca do pracy, kolegium 4. Informacja dotycząca zdarzenia losowego: Data zdarzenia losowego: Opis zdarzenia losowego: Uzasadnienie przyznania świadczenia: 5. Sytuacja rodzinna ucznia Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, które pozostają we wspólnym gospodarstwie domowym. Lp. Imię i nazwisko PESEL Miejsce pracy nauki Stopień pokrewieństwa 1. 2. Id: 078A04B2-FE48-4F1E-84BA-CF3233C730C3. Uchwalony Strona 1

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 6. Sytuacja materialna ucznia Do oświadczenia należy dostarczyć zaświadczenia o dochodach z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenie wniosku lub z miesiąca (w przypadku utraty dochodu), w którym wniosek został złożony tj. r. W przypadku braku dochodów należy dostarczyć zaświadczenie z Urzędu Pracy Lp. Imię i nazwisko Wysokość dochodu netto 1. Dochód uzyskany (dołączyć zaświadczenie z zakładu pracy) 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Prowadzenie gospodarstwa rolnego, przelicznik wynosi 250,00zł. z 1 ha przeliczeniowego (załączyć zaświadczenie z urzędu gminy o liczbie ha przeliczeniowych Emerytura lub renta (załączyć kopię decyzji) Alimenty/Fundusz alimentacyjny (załączyć wyrok sądowy, odcinki przekazów lub decyzję organu przyznającego świadczenia) Zasiłek rodzinny oraz dodatki (załączyć decyzję organu przyznającego zasiłki) Zasiłek pielęgnacyjny, świadczenie pielęgnacyjne, specjalny zasiłek opiekuńczy, zasiłek dla opiekuna (załączyć decyzję organu przyznającego w/w świadczenia) Świadczenia pieniężne z pomocy społecznej zasiłki stałe (załączyć decyzję organu przyznającego zasiłki) Dodatek mieszkaniowy (załączyć decyzję organu przyznającego dodatek) Świadczenia dla bezrobotnych wypłacane przez UP (załączyć zaświadczenie z Urzędu Pracy) Stypendia określane w przepisach o szkolnictwie wyższym (załączyć zaświadczenie szkoły wyższej) Dochody z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej (załączyć stosowne zaświadczenia lub oświadczenia określone w objaśnieniach) Inne niewyszczególnione źródła dochodu (np. umowy zlecenia, umowy o dzieło, darowizny, stała pomoc rodziny, oświadczenie o dochodach z pracy dorywczej, dochody uzyskane za granicą) (załączyć stosowne zaświadczenie lub oświadczenie) Id: 078A04B2-FE48-4F1E-84BA-CF3233C730C3. Uchwalony Strona 2

Łączny dochód mojej rodziny wynosi zł. Dochód miesięczny na jednego członka gospodarstwa domowego wynosi. zł. OŚWIADCZAM, ŻE: 1. Świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej (art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeksu karnego Dz. U. Nr 88, poz. 533 ze zm.) za podanie nieprawdziwych danych i zwrotu nieprawnie pobranej pomocy materialnej oświadczam, że poniżesz dane dotyczące mojej rodziny, żyjącej we wspólnym gospodarstwie domowym są prawdziwe, wykazane rodzaje dochodów są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym oraz że niezwłocznie zawiadomię Kierownika Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Zwierzynie o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania zasiłku szkolnego. 2. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu realizacji zadań związanych z niniejszym wnioskiem, wynikających z obowiązujących przepisów prawa w systemach informatycznych oraz kartotekach, ewidencjach, skorowidzach, wykazach itp. Zostałem/am poinformowany/na o przysługującym mi prawie wglądu do moich danych osobowych, ich poprawie i kontroli przetwarzania. 3. Niezwłocznie powiadomię organ, który przyznał stypendium o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania zasiłku szkolnego. 4. Przedłożone zaświadczenia obejmują wszystkie dochody mojej rodziny.. data podpis rodzica lub pełnoletniego ucznia Id: 078A04B2-FE48-4F1E-84BA-CF3233C730C3. Uchwalony Strona 3