Załącznik nr 2 do Regulaminu przyznawania zapomóg losowych i socjalnych stanowiącego załącznik do Uchwały DORPiP nr 38/2019/VII z dnia 23 lutego 2019r. Dolnośląska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych ul. Powstańców Śl. 50, 53-333 Wrocław tel./fax /071/373-20-56, e-mail: info@doipip.wroc.pl WNIOSEK O P R Z Y Z N A N I E Z A P O M O G I L O S O W E J */S O C J A L N E J * * niepotrzebne skreślić WNIOSKUJĄCY O ZAPOMOGĘ LOSOWĄ WYPEŁNIAJĄ WSZYSTKIE PUNKTY WNIOSKUJĄCY O ZAPOMOGĘ SOCJALNĄ WYPEŁNIAJĄ PUNKTY: I ppk 1-10, pkt III, pkt V I. Dane personalne: 1. Nazwisko 2.Imię 3. Data urodzenia: (DD-MM-RRRR) - - 4. Numer prawa wykonywania zawodu 4a. Numer PESEL Adres zamieszkania: 5. Kod pocztowy: 6.. Miejscowość: 7. Ulica: 8. Numer domu: 9. Numer mieszkania: 10. Telefon: Adres miejsca pracy: 11. Nazwa zakładu pracy 12. Kod pocztowy: 13. Miejscowość: 14. Ulica: 15. Numer domu: 16. Telefon: 17. Data zatrudnienia: 0 18. Oddział : 1
II. Wypełnia wnioskodawca: Komisja Socjalna przy Dolnośląskiej Okręgowej Radzie Pielęgniarek i Położnych we Wrocławiu Proszę o przyznanie zapomogi losowej (proszę opisać sytuację w jakiej się Pani/Pan znalazła): III. Podpis wnioskodawcy /data i podpis wnioskodawcy/ / podpis Pełnomocnika DORPiP w przypadku gdy występuje o zapomogę dla współpracownika/ IV. Oświadczam, że nie korzystałam z zapomogi losowej udzielanej przez DOIPiP we Wrocławiu w bieżącym roku. /miejscowość, data/ / podpis wnioskodawcy/ V. Wypełnia Pełnomocny Przedstawiciel DORPiP: ( nie dotyczy: rencistów, emerytów, bezrobotnych itp.) Opinia Pełnomocnika: /pieczątka i podpis Pełnomocnika/ 2
Akceptuję Regulamin przyznawania zapomóg losowych i socjalnych dla członków Dolnośląskiej Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych we Wrocławiu. Administratorem danych osobowych zawartych we Wniosku o przyznanie zapomogi socjalnej jest Dolnośląska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych we Wrocławiu, z siedzibą przy ul. Powstańców Śląskich 50, 53-333 Wrocław. Podane we Wniosku dane osobowe przetwarzane są wyłącznie w celu przyznania zapomogi socjalnej dla członków Dolnośląskiej Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych we Wrocławiu. W DOIPiP został powołany Inspektor Ochrony Danych. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych możliwy jest za pomocą adresu: e-mail: iod@doipip.wroc.pl oraz w biurze DOIPiP. Przetwarzanie danych odbywa się na podstawie Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) oraz na podstawie art. 4 ust. 2 pkt 15 Ustawy z dnia 1 lipca 2011 r. o samorządzie pielęgniarek i położnych. Wymagane załączniki do wniosku o zapomogę losową: 1. w przypadku osób bezrobotnych zaświadczenie z rejonowego urzędu pracy 2. renciści/emeryci kserokopię dokumentu potwierdzającego przyznanie świadczenia 3. przebywający na urlopie wychowawczym, macierzyńskim, tacierzyńskim lub rodzicielskim zaświadczenie z zakładu pracy potwierdzające datę rozpoczęcia i planowanego zakończenia urlopu, 4. zaświadczenie o okresie przebywania na świadczeniu rehabilitacyjnym, 5. zaświadczenie o płaceniu składek na rzecz DOIPiP we Wrocławiu potwierdzone przez zakład pracy lub kserokopię dowodu wpłaty w przypadku indywidualnego opłacania składek członkowskich, 6. kserokopie dokumentów potwierdzających zaistnienie zdarzenia losowego np. karty informacyjne leczenia szpitalnego, potwierdzenie faktu kradzieży itp. Wymagane załączniki do wniosku o zapomogę socjalną: 1. Kserokopia decyzji ZUS o przyznaniu renty/emerytury/ świadczenia przedemerytalnego 2. Potwierdzenie opłacania składki na rzecz DOIPiP we Wrocławiu nieprzerwanie przez dwa lata poprzedzające uzyskanie świadczenia. 3. Wypełnioną informację podatkową. 3
Wypełnia Komisja Socjalna: 1. Decyzja Komisji Socjalnej z dnia o przyznaniu zapomogi losowej /socjalnej w wysokości:,00 zł. słownie: 2. Decyzja Komisji Socjalnej z dnia: o nieprzyznaniu zapomogi losowej/socjalnej uzasadnienie: 3. Komisja Socjalna w dniu kieruje wniosek do rozpatrzenia przez Prezydium/DORPiP we Wrocławiu. 4. Komisja Socjalna w dniu zwróciła się do wnioskodawcy z prośbą o uzupełnienie wniosku o brakujące dokumenty, tj. : Podpisy członków Komisji Socjalnej: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Podpis Przewodniczącej Komisji: 4
Załącznik nr 3 PODANIE O DOKONANIE PRZELEWU PIENIĘDZY NA KONTO*/...... Imię i Nazwisko ( miejscowość, data) Adres zamieszkania Tel. Zwracam się z prośbą o przekazanie przyznanej mi kwoty zapomogi na konto:.. Nazwa banku Numer rachunku.... Czytelny podpis 5
Załącznik nr 4 ZAŚWIADCZENIE Pani/Pan opłaca regularnie składkę członkowską na rzecz Dolnośląskiej Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych we Wrocławiu od: do: /pieczątka zakładu pracy członka DOIPiP /pieczątka i podpis osoby upoważnionej/ /miejscowość, data/ 6
Załącznik nr 4 I N F O R M AC J A P O D AT K O W A Nazwisko... Imiona:1...2... Imię ojca:...imię matki:... Miejsce urodzenia:...data urodzenia:... (dzień, miesiąc, rok) (nr PESEL) Miejsce zamieszkania: Województwo...Gmina/Dzielnica... Ulica...Nr domu...nr mieszkania... Miejscowość...Kod pocztowy - _ Poczta... Powiat... Adres Urzędu Skarbowego... Uwaga! O wszystkich zmianach powiadomię DOIPiP we Wrocławiu. Data...Podpis... 7