Matki. Ojca Kod pocztowy. Telefon do kontaktu Matki Adres poczty elektronicznej Telefon do kontaktu Ojca Adres poczty elektronicznej

Transkrypt

1 KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ W SZKOLE PODSTAWOWEJ im. KAWALERÓW ORDERU UŚMIECHU W MIRKOWIE I. Dane osobowe kandy i rodziców 1. Imię/imiona i nazwisko kandy 2. Data i miejsce urodzenia kandy 3. PESEL kandy w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość 4. Imiona i nazwiska rodziców 1 kandy 5. Adres miejsca zamieszkania kandy Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandy (o ile je posiadają) Potrzeba zapewnia dziecku opieki świetlicowej proszę określić przedział czasowy Ważne informacje o zdrowiu dziecku (stałe choroby, dolegliwości, powody do szczególnej uwagi ze strony wychowawcy Matki Ojca Kod pocztowy Ulica Telefon do kontu Matki Adres poczty elektronicznej Telefon do kontu Ojca Adres poczty elektronicznej od godziny Miejscowość Nr domu /nr mieszkania do godziny Poucze 1. Zgod z art. 4 pkt 19 ustawy Prawo oświatowe, ilekroć jest mowa o rodzicach (matce, ojcu) - należy przez to rozumieć że prawnych opiekunów dziecka oraz osoby (podmioty) sprawujące pieczę zastępczą nad dzieckiem. 2. Dane osobowe zawarte w nijszym wniosku będą wykorzystywane wyłącz na potrzeby świetlicy szkolnej 3. Administratorem danych osobowych zawartych w karcie zapisu jest dyrektor Szkoły Podstawowej w Mirkowie. Oświadczenia wnioskodawcy 1. Świadoma/my odpowiedzialności karnej w przypadku podania prawidłowych danych oświadczam, że przedłożone przeze m w nijszej karcie informacje są zgodne ze stanem faktycznym. 2. Wyrażam zgodę na przetwarza danych osobowych mojego dziecka na potrzeby świetlicy szkolnej zgod z Rozporządzem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzam danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu ich danych. Jednocześ oświadczam, że jestem świadomy dobrowolności podania danych oraz że zostałem poinformowany o prawie wglądu do podanych danych, możliwości ich aktualizowania oraz usunięcia.

2 OŚWIADCZENIA 1. Oświadczam, że pracuję zawodowo i mogę zapewnić dziecku opieki przed i po lekcjach... czytelny podpis matki czytelny podpis ojca 2. Oświadczam, że zapoznałem się z zasadami obowiązującymi w świetlicy Szkoły Podstawowej im. Kawalerów Orderu Uśmiechu w Mirkowie, akceptuję je oraz zobowiązuję się do ich przestrzegania w celu zapewnia bezpieczeństwa dzieciom. 3. Oświadczam, że wyrażam zgodę na samodzielny powrót mojego dziecka do domu ze świetlicy Dzień Podziałek Wtorek Środa Czwartek Piątek Godzina wyjścia ze świetlicy Jednocześ oświadczam, że ponoszę pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo mojego dziecka, które samodziel wraca ze świetlicy do domu.

3 Oświadcze o odbieraniu dziecka ze świetlicy szkolnej Imię/imiona i nazwisko kandy. Oświadczam, że będę odbierać dziecko osobiście lub wyłącz przez niżej wymienione osoby: (imię i nazwisko, nr dowodu osobistego) (imię i nazwisko, nr dowodu osobistego) (imię i nazwisko, nr dowodu osobistego) czytelny podpis rodzica OŚWIADCZENIA OSÓB UPOWAŻNIONYCH DO ODBIORU DZIECKA: Wyrażam zgodę na przetwarza moich danych osobowych, zawartych w powyższym upoważniu. Jednocześ oświadczam, że jestem świadomy dobrowolności podania danych oraz że zostałem poinformowany o prawie wglądu do podanych danych oraz możliwości ich poprawiania, sprostowania lub usunięcia. 1. TAK / NIE*. i czytelny podpis osoby upoważnionej (z pkt. 1) 2. TAK / NIE*. i czytelny podpis osoby upoważnionej (z pkt. 2) 3. TAK / NIE* i czytelny podpis osoby upoważnionej (z pkt. 3) *zaznacz właściwe Podstawa prawna: Rozporządze Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzam danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu ich danych.

4 .. pieczątka zakładu pracy.. miejscowość, Z A Ś W I A D C Z E N I E Zaświadcza się, że Pani/Pan. Zamieszkała/y. Jest zatrudniona/y w.. W wymiarze. na czas Informacja o przebywaniu pracownika/cy na urlopie*: bezpłatnym macierzyńskim wychowawczym dla poratowania zdrowia Zaświadcze wydaje się w celu rekrutacji do świetlicy szkolnej w Szkole Podstawowej im. Kawalerów Orderu Uśmiechu w Mirkowie w Mirkowie. pieczęć i podpis pracodawcy * potrzebne skreślić

5 ZASADY OBOWIĄZUJĄCE W ŚWIETLICY SZKOLNEJ 1. Świetlica jest czynna w godz Przed zajęciami dzieci są przyprowadzane do świetlicy przez rodziców / upoważnione osoby, a po zakończonych zajęciach przez nauczyciela, który ma z nimi ostatnią lekcję. 3. Uczniowie od klasy IV po zakończonych zajęciach samodziel zgłaszają się na świetlicę. 4. Wychowawca świetlicy odpowiada za bezpieczeństwo ucznia od chwili jego wejścia do świetlicy. 5. Odbierać dziecko ze świetlicy mogą jedy rodzice lub osoby przez nich upoważnione pisemnym oświadczem. 6. Obowiązkiem osoby odbierającej dziecko ze świetlicy jest powiadomie o tym wychowawcy świetlicy. 7. Zmiany dotyczące trybu odbierania dziecka ze świetlicy rodzice muszą składać na piśmie z datą i podpisem u wychowawców świetlicy. 8. Nie podlega opiece wychowawców dziecko przebywające w szkole przed godz.7.00 oraz po godz.16.30, a że dziecko, które dotrze do świetlicy. 9. Rodzice / upoważnione osoby zobowiązani są do punktualnego odbioru dziecka ze świetlicy. 10. W razie odebrania ucznia ze świetlicy w godzinach jej pracy oraz braku kontu z jego rodzicami dziecko może zostać przekazane pod opiekę odpowiednim organom administracyjnym. 11. Uczeń, który ukończył 7 lat może sam wyjść ze świetlicy do domu. W uzasadnionych przypadkach może być odebrany przez rodzeństwo mające co najmj 10 lat po okazaniu pisemnej zgody od rodziców (podstawa prawna: art Ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym). 12. Uczniowie którzy posiadają pisemne pozwole rodziców mogą samodziel wychodzić ze świetlicy do domu, muszą jednak swoje wyjście zgłosić opiekunowi pełniącemu dyżur. 13. Jeśli rodzic wyrazi zgodę na udział dziecka w zajęciach dodatkowych organizowanych przez inne instytucje niż szkoła, to dziecko zosta na zwolnione tylko na pisemną prośbę rodzica. Za bezpieczeństwo dziecka w tym czasie odpowiada organizator zajęć dodatkowych. 14. W świetlicy obowiązuje regulamin, z którym uczniowie są zapoznawani na początku roku szkolnego. 15. Świetlica ponosi odpowiedzialności za pozostawione w j przedmioty. Prosimy aby dzieci przynosiły do szkoły wartościowych przedmiotów np. telefonów komórkowych, MP3, PSP itd. 16. Nauczyciele-wychowawcy świetlicy współpracują z rodzicami, wychowawcami klas, pedagogiem szkolnym celem rozwiązywania napotkanych trudności wychowawczych.