Joanna Zmarzlak Magdalena Mikołajewska Natalia Jelonek mgr Maria Budnik-Szymoniuk Zlecenia lekarskie jak poprawnie przyjąć i zrealizować http://dopobrania.pwn.pl/

Zlecenia lekarskie jak poprawnie przyjąć i zrealizować. Najczęściej popełniane błędy Joanna Zmarzlak 1, 2, Magdalena Mikołajewska 1, 2, Natalia Jelonek 1, 2, mgr Maria Budnik-Szymoniuk 3 1 Studentka studiów II stopnia Kierunek Pielęgniarstwo, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 2 Koło Naukowe Bezpieczeństwa Procedur Pielęgniarskich przy Zakładzie Pielęgniarstwa Społecznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 3 Katedra Pielęgniarstwa Zachowawczego, Zakład Pielęgniarstwa Społecznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu W praktyce pielęgniarek i położnych wiele czynności zabiegów wykonywanych jest na podstawie zleceń lekarskich. Poprawność ich sporządzania i przyjmowania podlega ocenie między innymi w trakcie wizytacji akredytacyjnych czy audytów ISO. Powszechnie wiadomo, że zapisy w indywidualnych kartach zleceń lekarskich, stanowiących podstawę do ich wykonania, mają być czytelne, nie budzić wątpliwości co do nazwy leku, jego dawki czy tempa podaży. Ponadto niezbędne jest również ich autoryzowanie zarówno przez zlecającego, jak i wykonującego zlecenie.? Skoro więc wszyscy znają wymogi i wiedzą, jak ma wyglądać oraz być przyjęte i zrealizowane zlecenie lekarskie, to dlaczego pojawia się tak dużo problemów w tym obszarze? Niniejsze opracowanie ma dać choćby częściową odpowiedź na to pytanie. Jako narzędzie, dzięki któremu możliwa będzie ocena omawianych kwestii w swoim miejscu pracy, autorki wskazują przygotowaną listę pytań kontrolnych, która stanowić będzie integralną część tekstu. Przyjmując zlecenie lekarskie, pielęgniarka i położna nie może mieć wątpliwości co do nazwy leku, postaci, dawki czy czasu/tempa podaży. Musi mieć pewność, że wykonując zlecenie, nie popełnia błędu wynikającego z nieprawidłowego zapisu. Okazuje się bowiem, że to właśnie ten element jest największym problemem. Generuje w efekcie potrzebę przepisywania zleceń do przygotowanych do tego celu zeszytów, co z kolei sprzyja kolejnym błędom. Powoduje to również, że przy wykonywaniu zlecenia posługujemy się nie IKZL, a właśnie zeszytem, co uniemożliwia jego weryfikację, a kolejne osoby powielają błąd. W rezultacie pacjent może otrzymywać nie ten lek, który zlecono, a ten, którego nazwę wpisano do zeszytu. Efekt terapii też może być zupełnie inny niż oczekiwany. W świetle tych zdarzeń należy pamiętać, że nieczytelne zlecenie stanowi podstawę do odmowy jego wykonania. 18

LISTA PYTAŃ KONTROLNYCH (źródło: opracowanie własne) Lp. Stwierdzenie 1. Zlecenie lekarskie należy wykonać zawsze niezależnie od jego treści; jego brzmienie nie podlega dyskusji 2. Mogę zakwestionować brzmienie zlecenia, jednak nie mam odwagi dyskutować z lekarzem i nie czuję się kompetentna/-y w tym zakresie 3. Mogę zakwestionować brzmienie zlecenia, jednak obawiam się konsekwencji, np. wytykania tej sytuacji w innych okolicznościach czy też wyśmiewania 4. Zdarza mi się wykonywać zlecenia przekazane ustnie, jeśli dotyczą np. pacjentów z dolegliwościami bólowymi, dusznością, wymiotami 5. Wykonuję zlecenia lekarskie w formie ustnej wobec pacjentów w stanach zagrożenia życia 6. Wykonam zlecenie przekazane ustnie, jeśli otrzymam takie polecenie od swoich przełożonych 7. Nigdy nie wykonam zlecenia przekazanego w formie ustnej 8. Poprawne jest zlecenie lekarskie: 2000 ml płynów infuzyjnych/dobę 9. Poprawne jest zlecenie lekarskie: 40 mmol KCl w 500 ml 0,9% NaCl i.v. 10. Przeszkodą w zgłaszaniu uwag dotyczących zleceń lekarskich są problemy w komunikowaniu się z kadrą lekarską (brak czasu, niechęć do przyjmowania uwag) 11. Problemem w zgłaszaniu uwag dotyczących zleceń jest przeświadczenie lekarzy o ich nieomylności 12. Nie ma czasu na dyskusję o zleceniach trzeba je wykonać; gdyby nie starania wykonujących zlecenia (np. pielęgniarek czy położnych lub ratowników) zlecenia nie byłyby wykonane na czas 13. Ze względów organizacyjnych wskazane jest, aby jedna pielęgniarka (zabiegowa) przygotowywała leki dożylne, np. wlewy infuzyjne, które podadzą pielęgniarki sprawujące opiekę nad pacjentami w oddziale 14. Schemat wskazany w punkcie 13 jest codzienną praktyką stosowaną w moim miejscu pracy (wskazanym w metryczce ankiety) 15. Rozłożenie w czasie zlecania leków czy zabiegów dezorganizuje pracę kadry pielęgniarskiej/ położnych/ratowników; nie można np. zachować godzinowego podawania leków 16. Zlecenia na leki podawane przez dłuższy czas nie są systematycznie przedłużane; uznaje się, że schemat podawania przyjęty w oddziale/szpitalu jest wystarczający 17. Zlecenia na leki podawane przez dłuższy czas nie są systematycznie przedłużane przez lekarzy, a IKZL uzupełniają np. pielęgniarki 18. IKZL wypełniają pielęgniarki, a lekarze jedynie podpisują je w oznaczonym miejscu 19. Pielęgniarka/położna/ratownik ponosi odpowiedzialność za wykonanie błędnego zlecenia lekarskiego 20. Wykonywanie czynności leczniczych, w tym samodzielne ordynowanie i podawanie leków, jest ograniczone jedynie do zakresu wskazanego przez ustawodawcę, natomiast zlecenie lekarskie jest niepodważalne 21. Realizuję jedynie zlecenia pisemne, chyba że dotyczą pacjentów w stanach zagrożenia życia 22. Potwierdzenie wykonania zlecenia wymaga każdorazowo autoryzacji umożliwiającej identyfikację wykonującego 23. Dla potwierdzenia wykonania zlecenia wystarczy parafa; wszyscy w oddziale znają swoje skrócone podpisy i dzięki temu wiadomo, kto je zrealizował 24. Dobra współpraca z zespołem lekarskim oraz dobro pacjenta wymagają czasem odejścia od zasad i przyjęcia zlecenia ustnego bądź napisanego nieczytelnie 25. Kiedy zlecenie lekarskie jest nieczytelne, szukam pomocy u kolegi/koleżanki znającego/-j charaktery pisma lekarzy pracujących w naszym oddziale 26. Dużym problemem jest podobieństwo opakowań różnych leków, stąd możliwość pomyłki w czasie wykonywania zlecenia 27. Nie jesteśmy na bieżąco informowani o pojawiających się lekach generycznych 28. Kadra pielęgniarska ma bardzo dobry kontakt z farmaceutą stąd możliwość dopytania o nieznany dotąd preparat 29. Bez wahania przygotuję do podania dostawowego roztwór 6,0 g Syntarpenu 30. Nigdy nie przygotuję roztworu leku niezgodnie z ulotką/charakterystyką produktu leczniczego Prawda Fałsz Nie wiem 6/2017 19

Ważne dla pielęgniarki Zlecenia ustne Nie bez znaczenia w polskich szpitalach jest fakt przyjmowania zleceń ustnych, szczególnie w sytuacjach, kiedy pacjent uskarża się na takie dolegliwości, jak ból czy nasilona duszność. Dotyczy to zleceń ustnych przyjmowanych bezpośrednio oraz telefonicznie. Taka forma powinna być w każdym szpitalu objęta zakazem proceduralnym. W celu zapewnienia bezpieczeństwa medycznego pacjentom szpitala oraz bezpieczeństwa medycznego, finansowego i prawnego szpitalowi, pielęgniarki/położne zobowiązane są do realizacji zleceń lekarskich sporządzonych jedynie w formie pisemnej, poza sytuacjami stanów zagrożenia życia. Kwestionowanie treści zlecenia lekarskiego Następną kwestią jest przekonanie, że pielęgniarki/położne nie są osobami, które mogą kwestionować treść zlecenia lekarskiego. W tym miejscu należałoby zapytać, czy jeśli pojawi się zlecenie na podanie preparatu do żywienia pozajelitowego przeznaczonego do podaży przez cewnik centralny drogą obwodową, czy zostanie zrealizowane? Idąc dalej, czy jeśli pielęgniarka otrzyma zlecenie podania 60 mmol KCl w 500 ml 0,9% NaCl, również je wykona? A zlecenie na 2500 ml płynów infuzyjnych dożylnie, bez podania, o jaki płyn chodzi i jakie ma być tempo podaży, także zostanie wykonane? Żadne z wymienionych powyżej zleceń nie może być zrealizowane. Do dostępu obwodowego wolno podać jedynie preparaty żywieniowe o określonym składzie i niższej niż do podaży do CVC osmolarności. ÔÔPrzygotowywanie, przyjmowanie i realizacja zleceń lekarskich powinny być przedmiotem szczególnej troski zlecających, realizujących oraz sprawujących nadzór. ÔÔPunktem wyjścia do oceny sytuacji, zdaniem autorek, mogłoby być zdiagnozowanie problemu z zastosowaniem listy pytań kontrolnych. ÔÔLiczne obserwacje pozwalają na stwierdzenie, że przyczyną obecnego stanu rzeczy jest uznanie przez wykonującego nieomylności zlecającego i przekonanie, że odpowiedzialność leży po stronie przygotowującego zlecenie. Dowodem tego jest znikoma liczba odmów wykonania zlecenia lekarskiego. W charakterystyce produktu leczniczego koncentratów KCl znajduje się informacja, że w 500 ml płynu infuzyjnego wolno przygotować jedynie 20 mmol chlorku potasu. Co do 2500 ml płynów infuzyjnych dożylnie brak informacji, czy ma to być 0,9% NaCl, 5% glukoza czy też któryś z krystaloidów, powoduje, że zlecenie to, podobnie jak dwa poprzednie, musi być skonsultowane z lekarzem, który je sporządził, a w przypadku podtrzymania decyzji, konieczna będzie odmowa jego wykonania w formie przewidzianej w obowiązujących przepisach, tzn. pisemnej wraz z uzasadnieniem podjętej przez pielęgniarkę czy położną decyzji. Z obserwacji autorek wynika, że odmowy wykonania zleceń lekarskich przez personel pielęgniarski/położniczy zdarzają się niezwykle rzadko. Wszechobecne jest również przeświadczenie, że każde zlecenie musi być wykonane. Pojawia się więc pytanie, czy faktycznie w polskich szpitalach funkcjonują zespoły terapeutyczne? Czy wątpliwości są dyskutowane, a decyzje weryfikowane? Biorąc pod uwagę powyższe, przygotowano listę pytań kontrolnych, którą można wykorzystać przy badaniu problemu przyjmowania i realizacji zleceń lekarskich w odniesieniu do poszczególnych oddziałów czy szpitali. Wydaje się, że jest to narzędzie pomocne w określaniu zarówno skali, jak i przyczyn problemów dotyczących omawianego tematu. Lista zawiera szereg stwierdzeń, które odpowiadający kwalifikuje do kategorii: prawda, fałsz lub nie wiem. Część stwierdzeń ma charakter sprawdzający. I tak na przykład: Nigdy nie wykonam zlecenia przekazanego w formie ustnej jest sprawdzone odpowiedzią na zdanie: Wykonam zlecenie przekazane ustnie, jeśli otrzymam takie polecenie od swoich przełożonych. Efektem oceny przy pomocy listy pytań kontrolnych może być określenie potrzeby szkoleń w tym zakresie zarówno zlecających, jak i wykonawców oraz zwiększenia nadzoru przez kompetentne osoby zarządzające kadrą lekarską i pielęgniarską. Należy się spodziewać, iż zwiększy się dzięki temu poziom świadomości dotyczącej omawianego obszaru funkcjonowania profesjonalistów w ochronie zdrowia. Piśmiennictwo u autorek. 20

Artykuł pochodzi z numeru 6/2017 kwartalnika Analiza Przypadków. Pielęgniarstwo i Położnictwo Więcej informacji o czasopiśmie dostępne na stronie: http://i.pzwl.pl/zlecenialekarskie