Europejskie Centrum Opieki Medycznej i Pomocy Rodzinie CARE Sp. z o.o. 95-100 Zgierz, ul. Dubois 17 tel. (042) 714-10-30 (40) fax. (042) 716-39-73 REGON 472862954 NIP 732-19-09-887 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAK ADU OPIEKUÑCZO - LECZNICZEGO/ZAK ADU PIELÊGNACYJNO - OPIEKUÑCZEGO* DANE ŒWIADCZENIOBIORCY:. Imiê i nazwisko. Adres zamieszkania. Numer PESEL, a w przypadku jego braku numer dokumentu potwierdzaj¹cego to samoœæ Miejscowoœæ, data.. Podpis œwiadczeniobiorcy
Do wniosku nale y do³¹czyæ 1.Odcinek ostatniego œwiadczenia - w sk³ad którego wchodz¹ jego sk³adniki i ewentualne egzekucje komornicze; 2. Wynik aktualnego przeœwietlenia p³uc- opis; 3. Kserokopia dowodu osobistego; 4. Zaœwiadczenie o schorzeniach dermatologicznych - dotyczy pacjentów kierowanych z Oddzia³u Psychiatrii, Zak³adu Opiekuñczo Leczniczego i Domu Pomocy Spo³ecznej; 5. Badania: morfologia pe³na, badania ogólne, mocz, aktualne EKG, karta informacyjna leczenia szpitalnego. Przy przyjêciu pacjent powinien posiadaæ: 1. Dowód osobisty 2. Dokumentacjê medyczn¹ dotychczasowego leczenia 3. Informacjê o aktualnie przyjmowanych lekach 4. Przybory toaletowe, ³apcie 5. Strój sportowy - dres (pacjenci rehabilitowani)
SKIEROWANIE DO ZAK ADU OPIEKUÑCZO - LECZNICZEGO ZAK ADU PIELÊGNACYJNO - OPIEKUÑCZEGO* Niniejszym kierujê:. Imiê i nazwisko œwiadczeniobiorcy Adres zamieszkania œwiadczeniobiorcy.. Nr telefonu do kontaktu Numer PESEL œwiadczeniobiorcy, a w przypadku jego braku- numer dokumentu potwierdzaj¹cego to samoœæ œwiadczeniobiorcy Rozpoznanie w jêzyku polskim wed³ug ICD-10 (choroba zasadnicza i choroby wspó³istniej¹ce) Dotychczasowe leczenie Potrzeba konsultacji dotychczasowego leczenia (tak/nie)* Liczba punktów w skali Barthel, któr¹ uzyska³ œwiadczeniobiorca.. Przypadek nag³y, wynikaj¹cy ze zdarzeñ losowych i uzasadniony stanem zdrowia (tak/nie)*.. Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej œwiadczeniobiorcy (imiê i nazwisko, nr telefonu do kontaktu) Pielêgniarka podstawowej opieki zdrowotnej œwiadczeniobiorcy (Imiê i nazwisko, nr telefonu do kontaktu) - do zak³adu opiekuñczo- leczniczego/ zak³adu pielêgnacyjno- opiekuñczego*.. Miejscowoœæ, data Podpis lekarza ubezpieczenia zdrowotnego oraz pieczêæ podmiotu leczniczego, w przypadku gdy lekarz ubezpieczenia zdrowotnego wykonuje zawód w tym podmiocie * Niepotrzebne skreœliæ.
Opinia kwalifikacyjna, przedstawiciela zak³adu opiekuñczo - leczniczego NZOL CARE 95-100 Zgierz ul. Dubois 17 tel. (042) 714-10-30.. Pieczêæ i podpis lekarza Struktura Rodziny Osoby zamieszkuj¹ce we wspólnym gospodarstwie Lp. Imiê i nazwisko Wiek Stopieñ pokrewieñstwa Adres zamieszkania 1. 2. 3. 4. Pozostali cz³onkowie najbli szej rodziny Lp. Imiê i nazwisko Wiek Stopieñ pokrewieñstwa Adres zamieszkania 1. 2. 3.
4. WYWIAD PIELÊGNIARSKI I ZAŒWIADCZENIE LEKARSKIE WYWIAD PIELÊGNIARSKI 1. Dane œwiadczeniobiorcy.. Imiê i nazwisko.. Adres zamieszkania.. Numer PESEL, a w przypadku jego braku numer dokumentu potwierdzaj¹cego to samoœæ 2. Rozpoznanie problemów z zakresu pielêgnacji ( zaznaczyæ w³aœciwe, ewentualnie opisaæ): a) od ywianie - samodzielny/ przy pomocy/ utrudnienia* O karmienie przez gastrostomiê lub zg³êbnik. O karmienie pacjenta z zaburzonym po³ykaniem O zak³adanie zg³êbnika... O inne niewymienione...... b) higiena cia³a - samodzielny/ przy pomocy/ utrudnienia* O w przypadku pacjenta wentylowanego mechanicznie toaleta jamy ustnej lub toaleta drzewa oskrzelowego oraz wymiana rurki tracheotomijnej O inne niewymienione... c) oddawanie moczu - samodzielny/ przy pomocy/ utrudnienia* O cewnik. O inne niewymienione. d) oddawanie stolca - samodzielny/ przy pomocy/ utrudnienia* O pielêgnacja stomii...
O wykonywanie lewatywy i irygacji O inne niewymienione.. e) przemieszczanie pacjenta - samodzielny/ przy pomocy/ utrudnienia* O z zaawansowan¹ osteoporoz¹ O którego stan zdrowia wymaga szczególnej ostro noœci.. O inne niewymienione. f) rany przewlek³e odle yny. rany cukrzycowe inne niewymienione g) oddychanie wspomagane.. h) œwiadomoœæ pacjenta: tak/nie/ z przerwami* i) inne.. 3. Liczba punktów uzyskanych w skali Barthel.. Miejscowoœæ, data Podpis oraz pieczêæ pielêgniarki ZAŒWIADCZENIE LEKARSKIE Stwierdzam, e wy ej wymieniona osoba wymaga/nie wymaga* skierowania do zak³adu opiekuñczo leczniczego/ zak³adu pielêgnacyjno opiekuñczego*... Miejscowoœæ, data.. Podpis oraz pieczêæ lekarz * Niepotrzebne skreœliæ.
KWALIFIKACJA PIELÊGNIARSKA DO OBJÊCIA OPIEK W ZAK ADACH OPIEKUÑCZO - LECZNICZYCH I PIELÊGNACYJNO - OPIEKUÑCZYCH 1. Ocena pacjenta wg zmodyfikowanej skali Barthel.... Imiê i nazwisko pacjenta LP Nazwa czynnoœci */ Wartoœæ punktowa **/ 1. Spo ywanie posi³ków 0 = nie jest w stanie samodzielnie jeœæ( karmiony przez zg³êbnik lub gastrostomiê), 5 = potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu mas³em itp. 10 = samodzielny, niezale ny. 2. Przemieszczanie siê (z ³ó ka na krzes³o i z powrotem / siadanie) 0 = nie jest w stanie, nie zachowuje równowagi przy sadzaniu 5 = pomoc fizyczna w jedn¹ lub dwie osoby 10 = samodzielny. 3. Utrzymanie higieny osobistej 0 = nie jest w stanie wykonaæ adnych czynnoœci higienicznych, 5 = potrzebuje pomocy przy wykonaniu czynnoœci higienicznych, 10= samodzielny przy myciu twarzy, czesaniu siê, myciu zêbów (z zapewnionymi pomocami) 4. Korzystanie z toalety (WC) 0 = nie korzysta z toalety w ogóle 5 = czêœciowo potrzebuje pomocy, 10 = samodzielny w dotarciu do WC oraz zdejmowaniu, zak³adaniu, ubieraniu czêœci garderoby). 5. Mycie, k¹piel ca³ego cia³a 0 = k¹piel w wannie przy pomocy podnoœnika, 5 = wymaga pomocy, 10 = samodzielny. 6. Poruszanie siê (po powierzchniach p³askich) 0 = nie porusza siê w ogóle 5 = do 50 m za pomoc¹ sprzêtu wspomagaj¹cego i z pomoc¹ co najmniej jednej osoby, 10 = samodzielny, niezale ny, tak e z u yciem sprzêtu wspomagaj¹cego, na odleg³oœæ > 50m 7. Wchodzenie i schodzenie po schodach 0 = nie jest w stanie wchodziæ po schodach nawet przy pomocy, 5 = potrzebuje pomocy fizycznej i asekuracji, 10 = samodzielny. 8. Ubieranie i rozbieranie siê. 0 = potrzebuje kompletnej pomocy, 5 = potrzebuje czêœciowej pomocy, 10 = samodzielny, niezale ny tak e w zapinaniu guzików, zamka, sznurowade³, itp. 9. Kontrolowanie stolca / zwieracza odbytu 0 = nie panuje nad oddawaniem stolca, 5 = sporadyczne bezwiedne oddanie stolca, 10 = kontroluje oddawanie stolca. 10. Kontrolowanie moczu / zwieracza pêcherza moczowego 0 = nie panuje nad oddawaniem moczu, 5 = sporadyczne bezwiedne oddawanie moczu, 10 = kontroluje oddawanie moczu. Wynik kwalifikacji ***/
UWAGA! DOTYCZY PKT. 1 Przy karmieniu sond¹ prosimy o podanie zastosowanej diety przemys³owej, nazwê preparatu oraz dawkowanie.... Podpis pielêgniarki */ w punktach od 1-10 nale y wybraæ jedn¹ z mo liwoœci najlepiej opisuj¹c¹ stan pacjenta i podkreœliæ, **/ wpisaæ wartoœæ punktow¹ przypisan¹ wybranej mo liwoœci, ***/ w ramce wpisaæ uzyskan¹ sumê punktów 2. L.p. Nazwa leku przyjmowanego przez pacjenta w schorzeniach przewlek³ych Postaæ leku Dawkowanie 1 2 3 UWAGA! Przy karmieniu sond¹ prosimy o podanie zastosowanej diety przemys³owej, nazwê preparatu oraz dawkowanie. 3. azwa i Adres i nazwa Poradni Podstawowej Opieki Zdrowotnej do której nale y wnioswnioskodawca:.......... Data i podpis, piecz¹tka pielêgniarki
WYSTÊPOWANIE ODLE YN 1. Umiejscowienie:...... 2. Proszê zakreœliæ stopieñ odle yny. Stopieñ I. Nie bledn¹cy rumieñ nie uszkodzonej skóry, zwiastuj¹cy powstawanie owrzodzenia. Nie wolno go myliæ z reaktywnym przekrwieniem. Stopieñ II. Zajêcie niepe³nej gruboœci skóry z uszkodzeniem naskórka i warstwy skóry w³aœciwej. Stopieñ III. Uszkodzenie lub martwica ca³ej gruboœci skóry ³¹cznie z tkank¹ podskórn¹, która siê mo e szerzyæ a do powiêzi, ale nie siêga pod ni¹. Stopieñ IV. Rozleg³e zniszczenie ca³ej gruboœci skóry, martwica tkanek, a tak e uszkodzenia w tej okolicy miêœni, koœci lub innych struktur anatomicznych.... Podpis pielêgniarki
REGULAMIN ZAK ADU OPIEKUÑCZO LECZNICZEGO,,CARE (WYCI G) 1. Sekretariat i depozyt rzeczy wartoœciowych czynny jest dla klientów od poniedzia³ku do pi¹tku w godzinach 8 00 15 00, kasa czynna od poniedzia³ku do pi¹tku w godzinach 8 00 14 00. 2. W dniu przyjêcia Pacjenta do zak³adu obowi¹zkowe jest: obecnoœæ cz³onka rodziny lub opiekuna pacjenta z dowodami to samoœci. dostarczenie dotychczasowej dokumentacji medycznej (ksero kart wypisowych ze szpitala, wyników badañ diagnostycznych, informacji o leczeniu farmakologicznym). 3. W dniu przyjêcia nale y wnieœæ op³atê za 30-dniowy pobyt pacjenta - zgodnie z Rozporz¹dzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Spo³ecznej z dnia 30.12.1998r. Dz. U.98.166 poz.1265. 4. W przypadku czasowej nieobecnoœci œwiadczeniobiorcy w zak³adzie opiekuñczym w trakcie jego pobytu w tym zak³adzie opiekuñczym, obliczaj¹c op³atê uwzglêdnia siê liczbê dni pobytu œwiadczeniobiorcy poza zak³adem opiekuñczym, przy czym op³atê oblicza siê w ten sposób, e za dni pobytu poza zak³adem opiekuñczym op³ata wynosi 70% op³aty pobieranej za dni obecnoœci w zak³adzie opiekuñczym. 5. Za niewykorzystane osobodni nastêpuje zwrot pieniêdzy w ci¹gu 14 dni od daty wypisu pacjenta. 6. Pacjent powinien posiadaæ: œrodki higieny osobistej (uzupe³niane na bie ¹co): Zestaw toaletowy: szczoteczka, pasta do zêbów (naczynie do protez, œrodek do czyszczenia protez), 2 g¹bki, plastikowa miska, myd³o w p³ynie, 2 rêczniki zwykle, 1 rêcznik k¹pielowy, przybory do golenia: maszynka, krem, pêdzel, chusteczki jednorazowe wilgotne oraz zwyk³e, szampon do w³osów, dezodorant, oliwka do cia³a, wk³adki higieniczne. 7. Rzeczy osobiste - nowe, w jasnych kolorach: pid ama bawe³niana rozpinana 2 szt./ kwarta³, podkoszulka z d³ugim i krótkim rêkawem 1szt./kwarta³, skarpety 2 pary/kwarta³, pantofle z tworzywa sztucznego lub klapki (³atwe do mycia), dres rozpinany bawe³niany w zale noœci od potrzeb oraz obuwie 1 para/pó³ roku, kubek do picia z dzióbkiem, banda elastyczny 2szt./kwarta³. 8. Brak rzeczy osobistych przy przyjêciu skutkuje zakupem ich przez Zak³ad na koszt pacjenta. 9. Rodzina zobowi¹zana jest do wymiany prywatnej bielizny pacjenta. 10. Zak³ad nie ponosi odpowiedzialnoœci za rzeczy wartoœciowe pacjenta, które nie zosta³y zostawione w depozycie. 11. Zak³ad Opiekuñczo- Leczniczy nie wyra a zgody na dodatkowe zabiegi, konsultacje oraz rehabilitacjê która nie zosta³a zlecona przez lekarza prowadz¹cego. 12. Za ewentualne zniszczenia przedmiotów, rzeczy bêd¹cych w³asnoœci¹ ZOL przez pacjenta odpowiedzialnoœæ finansow¹ ponosi sam pacjent / rodzina. 13. Odwiedziny pacjenta odbywaj¹ siê codziennie w godzinach 10 00 20 00. 14. Wyjœcie pacjenta na przepustkê odbywa siê tylko za zgod¹ lekarza prowadz¹cego - po wczeœniejszym ustaleniu w sekretariacie placówki. 15. W przypadku wypisu pacjenta z Zak³adu Opiekuñczo Leczniczego: a) do szpitala, w którym pobyt przekracza 15 dni nale y uzgodniæ z Zak³adem datê ponownego przyjêcia, b) do domu lub innych placówek nale y z³o yæ ponownie wniosek pacjenta do powtórnego przyjêcia do placówki. 16. Obowi¹zek zg³oszenia p³atnikowi œwiadczenia (ZUS, KRUS i inne), informacji o wypisie pacjenta z ZOL- u le y po stronie œwiadczeniobiorcy lub rodziny/opiekunów. 17. W trakcie nieobecnoœci fizjoterapeuty (zwolnienie lekarskie, urlop) odpowiedzialnego za rehabilitacjê Pacjenta nie ma zastêpstw. 18. Szczegó³owe przepisy o prawach i obowi¹zkach pacjenta znajduj¹ siê w Regulaminie Zak³adu i Karcie Praw pacjenta. 19. Regulamin, Karta Praw Pacjenta oraz ksiêga skarg i wniosków znajduje siê w punkcie pielêgniarskim na ka dym piêtrze oraz w sekretariacie i Izbie Przyjêæ.... Zapozna³am/³em siê z powy szym regulaminem i akceptujê jego warunki.