Załącznik Nr 1 do WZ. pieczątka firmowa FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY Ja/My, niżej podpisany/-i*:... działając w imieniu i na rzecz:... ( pełna nazwa Wykonawcy )... ( adres siedziby wykonawcy ) Nr tel....; Nr faksu...; e-mail... REGON...; NIP.... ( adres do korespondencji ) Nr tel....; Nr faksu...; e-mail... W nawiązaniu do ogłoszonego postępowania o udzielenie zamówienia prowadzonego zgodnie z Regulaminem udzielania zamówień publicznych o wartości nieprzekraczającej kwoty wskazanej w art. 4 pkt. 8 ( do 30 000 euro netto ) ustawy PZP ( Dz. U. z 2018 poz. 1986 ) obowiązujący w SPMZOZ w Bochni na Dostawy materiałów i wyrobów stomatologicznych oraz protetycznych dla Samodzielnego Publicznego Miejskiego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Bochni 32 700 Bochnia, ul. Floris 16 Oznaczenie sprawy: 08/ZP/SPMZOZ/2019 składam/-y* niniejszą ofertę i oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia za ceny jednostkowe brutto wyszczególnione w poniższej tabeli. 1
L.p. Nazwa towaru jedn. Plan. ilość Cena jednostkowa NETTO VAT zł BRUTTO Wartość zł BRUTTO ( 4 x 7 ) 1 2 3 4 5 6 7 8 1. ADHESOR CARBOFINE 80g + 40ml - zestaw op 1 2. AGATOS SZYBK. Nr 2 30g prosz + 18g płyn op 15 3. AH Plus Jest 1op= 2 x 15g op 1 4. ALUSTAT GEL 10ml op 6 5. ALUSTIN 10g op 6 6. ALVEOGYL 11g op 10 7. AMALGAMAT GS-80 Nr 1 op 10 8. AMALGAMAT GS-80 Nr 2 op 10 9. ANTEMA 1 x 1 x 0,5 op. 50 szt tamp. kolag. op 10 10. APLIKATORY 100szt (MICROBRUSH) op 30 11. BIFLUORID 10 10g zawieśina op 12 12. BIOPULP proszek 10g - lecz. Miazgi op 3 13. BOND OPTOBOND SOLO op 8 14. CERKAMED PRZYŁBICA OCHRON z 5 filtr. op 5 15. CHEMFIL SUPERION INTRO 70g op 10 16. CHLORAN 2% 200g płyn op 10 17. CHUSTECZKI DO DEZYNFEKCJI 1op=100st op 50 18. CHYSTECZKI DLA PACJENTÓW 1op=100st op 50 19. CLEANIC PASTA DO POLEROWANIA 100G op 3 20. COMPOLUX pasta uniw.-14g + kataliz. 14g op 0 21. CRYSTALINE C2/COMPOLUX kompoz chem. op 15 22. ĆWIEKI gutaperk. z chlorheksydyną 1op=60 szt op 3 23. DEPULPIN strzykawka 3g op 6 24. DEVIPASTA 5g pasta dewitaliz. op 6 25. DEXADENT 5g maść op 6 26. ENDOMETHASONE N op. 14g op 3 27. ENDOSAL 10g płyn CHEMA op 3 28. EUGENOL 10g płyn op 12 29. FORMACRESOL szt 3 30. FORMÓWKA Białostocka op 3 31. FORMÓWKA typ MIFAM op 6 32. FREZY PROTETYCZNE różne szt 10 33. GUMKA poilt. szary płomień szt 20 34. GUMKA polit. szary kielich szt 20 35. GUMKA polit. zielony kielich szt 20 36. GUMKA polit. zielony płomień szt 20 37. GUTAPERKA 02 15-40 ASOTYMENT 25mm op 9 38. GUTAPERKA 02 15-40 ASOTYMENT 28mm op 9 39. GUTAPERKA 02 45-80 ASORTYMENT 25mm op 3 2
40. HELIOSEAL F 1,25g op 6 41. HERCULITE XRV A1 szt 6 42. HERCULITE XRV A2 szt 9 43. HERCULITE XRV A3 szt 6 44. HERCULITE XRV A3,5 szt 6 45. JODOFORM RP 30g subs. op 5 46. KALKA ARTYK. PROSTOKĄTNA a 72szt op 6 47. KALKA PODKOWIASTA op 6 48. KALTE SPRAY op 3 49. KAMFENOL op 6 50. KERR LIFE 2 x12g op 1 51. KETAC FIL Plus zastaw A3 op 9 52. KETAC MOLAR A3 EASYMIX 12,5g+8,5ml op 9 53. KLINY mędzyzębowe asortym 1op=100szt op 6 54. KLINY pomarańczowe 1op=100szt op 6 55. KOŃCÓWKI do ŚLINOCIĄGI a 100szt op 28 56. KORONKA-formówki Angen G&A 3-32 op 6 57. KRĄŻKI sof-lex czarne op 6 58. KRĄŻKI sof-lex czerwono-bordowe op 6 59. KROMOPAN masa op 35 60. LAPIS stomatologiczny op 1 61. LIDOCAIN 10% AER. 38g op 6 62. LIGNOCAINA z noradrenaliną inj. op 420 63. LIGNOCAINUM 2% 2ml 10amp op 150 64. LINIJKA endodontyczna szt 3 65. LISTERINE PŁYN DO PŁUKANIA 1000ml op 4 66. LUSTERKO STOMATOLOGICZNE szt 40 67. MANDRYLKA do sof-lex kątnica szt 6 68. MASECZKI Z GUMKĄ po 50szt. op 20 69. METRONIDAZOL 5g maść 10% op 6 70. MIAZGOCIĄGI białe op 9 71. MIAZGOCIĄGI czerwone op 9 72. MIAZGOCIĄGI niebieskie op 9 73. MIAZGOCIĄGI VDW ASORTYMENT 10szt op 6 74. NaCl 0,9% 10ml 100szt op 60 75. NAKŁADACZE szt 15 76. Nici chirurgiczne op 1 77. NIPAS TABL. dozębodołowe op. 50szt op 20 78. OCC CLEANSEPT 20 + spray 750ml op 10 79. OLEJ KAVO SPRAY 500ml op 9 80. PAROSIN zesta do płuk. Kiesz. Dziąsłowych szt 9 81. PASEK metal. do form 5mm rol 30 3
82. PASEK metalowy ścierny 6 mm op 9 83. PASKI celuloidowe 6 mm op 6 84. PASKI celuloidowe 8 mm op 6 85. PASKI celuloidowe ścierne 8 mm op 9 86. PENSETA stomatologiczna szt 30 87. PĘDZELKI DO BONDINGU op. 50szt op 15 88. PILNIK H 28mm 15-40 6szt w op. op 6 89. PILNIK H 15 EDENTA 25mm 6szt w op. op 6 90. PILNIK H 20 EDENTA 25mm 6szt w op. op 6 91. PILNIK H 25 EDENTA 25mm 6szt w op. op 6 92. PILNIK H 30 EDENTA 25mm 6szt w op. op 6 93. PILNIK H 35 EDENTA 25mm 6szt w op. op 6 94. PILNIK H 40 EDENTA 25mm 6szt w op. op 6 95. PILNIK H asortyment 15-40 25mm op 6 96. PILNIK H BIAŁY op 6 97. PILNIK H CZERWONY op 6 98. PILNIK H FIOLETOWY op 3 99. PILNIK H ŻÓŁTY op 6 100. PILNIK K 15-40 25mm 6szt op 6 101. PILNIK K asortyment op 6 102. PILNIK TYP C 006-25mm RÓŻOWE 6szt op 9 103. PILNIK TYP C 008-25mm SZARE 6szt op 9 104. PILNIK TYP C 010-25mm FIOLET 6szt op 9 105. POJEMNIK PL. NA OD. MED.3,5L ŻÓŁ-CZER. op 100 106. POSZERZACZE K asort. Edenta 15-40 op 6 107. POSZERZACZE K biały op 6 108. PRIME-DENT zestaw kompoz. chemoutrw. op 8 109. PROMANUM N 500ml op 9 110. PROVIDENT 10g op 20 111. PRZYŁBICA STOMATOLOGICZNA szt 10 112. QUATRODES UNIT NF 1 l szt 3 113. RĘKAW do sterylizacji 7,5/200 rol 15 114. RĘKAW PAP-FOL. 10 x 200m op 15 115. SACHOL ŻEL 10G op 3 116. SĄCZKI PAPIEROWE 02 15-40 asortyment op 15 117. SĄCZKI PAPIEROWE 45-80 asortyment op 6 118. SERWETA STOMAT. 500szt op 6 119. SKINMAN SOFT op 9 120. SONDA Milera kwadrat. 25 szt 6 121. SPIRALE LENTULO 25mm 25-40 4szt op 12 122. SPIRALE LENTULO niebieska op 6 123. SPIRALE LENTULO zielona op 6 4
124. SPONGOSTAN szt 9 125. SZALKA PETRIEGO szt 3 126. SZCZOTECZKA ZŁOTA do czyszcz wierteł op 6 127. SZCZOTKA do czyszcz. Wierteł szt 6 128. SZCZOTKA DO OSADU NAZĘBNEGO op 30 129. ŚLINIAKI stomatologiczne 1op=100st op 4 130. TACKA JEDNORAZOWA op 120 131. THYMODENTIN 100g proszek op 20 132. TLENEK CYNKU 60g op 10 133. TRZYMADŁA do lusterek szt 15 134. TWINDICATOR TEST do STER. op. 500szt op 30 135. VIRUTON Bohr 1 l szt 2 136. VIRUTON Extra 1 l szt 2 137. VIRUTON Pulver 1kg szt 2 138. WIERTŁA szt 400 139. WODA UTLENIONA 3% 100g op 20 140. WOSK MODELOWY MIĘKKI 500g op 3 141. WYTRAWIACZ ARKONA 13g strzyk op 9 142. ZGŁEBNIK szt 25 RAZEM 1. Płatności za realizację przedmiotu zamówienia będą dokonane w terminie do... dni. 2. Oświadczam(y)*że zapoznałem(liśmy)* się z Warunkami Zamówienia i nie wnoszę(imy)* do nich zastrzeżeń oraz przyjmuję(emy)* warunki w nim zawarte. 3. Oświadczam(y)*, że uważam(y)* się za związanego(i)* niniejszą ofertą na co najmniej 30 dni licząc od dnia otwarcia oferty. 4. W przypadku wybrania produktów z naszej oferty zobowiązuję(emy)* się do podpisania umowy na warunkach zawartych w Warunkach, w miejscu i terminie określonym przez Zamawiającego. 5. Oświadczam(y)*, że akceptuję(emy)* warunki umowy zawarte w projekcie umowy wg wzoru Załącznik Nr 3 do WZ. 6. Zobowiązujemy się dostarczać zamówioną partię produktów w terminie... dni licząc od dnia następnego otrzymania zamówienia. 7. Do realizacji przedmiotu zamówienia nie zamierzam/zamierzamy)* powierzyć wykonanie zadania podwykonawcy:. w zakresie:. * - niepotrzebne skreślić. Miejscowość, data Podpisy i pieczątki imienne osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy 5
Oświadczenie wymagane od wykonawcy w zakresie wypełnienia obowiązków informacyjnych przewidzianych w art. 13 lub art. 14 RODO Oświadczam(y), że zostały wypełnione obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO 1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.*..., dnia...-...-2019 r.... (miejscowość) (podpis Wykonawcy lub osoby upełnomocnionej prawnie) 1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). * W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie). * niepotrzebne skreślić 6