Zmodyfikowany za łącznik nr 1 do SIWZ FORMULARZ OFERTOWY OFERTA W postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego zgodnie z ustaw ą z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówie ń publicznych na: sukcesywne dostawy sprzętu ortopedycznego A. DANE WYKONAWCY: Osoba upowa żniona do reprezentacji Wykonawcy/ów i podpisuj ąca ofertę. Wykonawca/Wykonawcy. Adres. Klasa przedsi ębiorstwa (zaznaczyć właściwe: El mikro- 0 małe 13 średnie 13 du że Osoba odpowiedzialna za kontakty z Zamawiaj ącym. Dane teleadresowe na które nale ży przekazywa ć korespondencj ę zwi ązaną z niniejszym postępowaniem: faks e-mail Adres do korespondencji (je żeli inny niż adres siedziby: B. SKŁADAMY OFERT Ę NA REALIZACJ Ę ZAMÓWIENIA ZA CEN Ę : PAKIET NR 1 * brutto - (słownie brutto - (słownie netto : podatek VAT: (s łownie: Strona 1 z 6
Zmodyfikowany załącznik nr 1 do SIWZ PAKIET NR 2 * brutto: (słownie brutto (słownie netto. podatek VAT: (s łownie: zgodnie z za łącznikiem cenowym do formularza ofertowego odpowiednio dla danego pakietu PAKIET NR 3 * (słownie brutto : (s łownie netto : podatek VAT: (s łownie: PAKIET NR 4 * (słownie brutto :. (s łownie netto : podatek VAT: (s łownie: PAKIET NR 5* (s łownie brutto : (słownie netto : podatek VAT. (s łownie: PAKIET NR 6 * (s łownie brutto : (słownie netto : podatek VAT: (s łownie: PAKIET NR 7 * (s łownie brutto : (słownie netto : podatek VAT: (s łownie: Strona 2 z 6
Zmodyfikowany załącznik nr 1 do SIWZ PAKIET NR 8 * (słownie brutto : (słownie netto : podatek VAT: (s łownie: PAKIET NR 9 * (s łownie brutto : (słownie netto : podatek VAT. (s łownie: PAKIET NR 10 * (s łownie brutto : (słownie netto : podatek VAT: (s łownie: PAKIET NR 11 * (s łownie brutto : (s łownie netto : podatek VAT: (s łownie: PAKIET NR 12 * (słownie brutto (s łownie netto : podatek VAT: (s łownie: PAKIET NR 13 * (słownie brutto. (słownie netto. podatek VAT: (s łownie: PAKIET NR 14 * Strona 3 z 6
Zmodyfikowany za łącznik nr 1 do SIWZ (słownie brutto. (słownie netto. podatek VAT: (s łownie: PAKIET NR 15 * (s łownie brutto. (słownie netto. podatek VAT: (s łownie: PAKIET NR 16 * (s łownie brutto : (słownie netto. podatek VAT: (s łownie: * skreślić/usunąć odpowiednio część zamówienia (pakiet, której oferta nie dotyczy C. OFERUJEMY: Dotyczy pakietów 1-6 i od 8-12*** 1. uzupe łnienie depozytu wyrobów medycznych, po ka żdym pobraniu elementów do wszczepienia w terminie godzin 2. termin rozpatrzenia reklamacji dla zaoferowanych wyrobów medycznych: a w przypadku braków ilo ściowych w ciągu godzin b w przypadku wad jako ściowych w ciągu...dni. 3. przeglądy techniczne i serwisowe instrumentarium w okresie 8 miesi ęcy dla wyrobów medycznych w ilo ści - 4. posiadanie Certyfikatu dotyczącego zachowania si ę implantu w środowisku rezonansu magnetycznego": El TAK El NIE ** odpowiednio zaznaczy ć Dotyczy pakietu 7*** 1. termin dostawy wyrobów medycznych dni roboczych 2. rozpatrzenia reklamacji dla zaoferowanych wyrobów medycznych: a. w przypadku braków ilo ściowych w ci ągu godzin b. w przypadku wad jako ściowych w ciągu dni. 3. posiadanie Certyfikatu dotyczącego zachowania si ę implantu w środowisku rezonansu magnetycznego": 1:1 TAK NIE Strona 4 z 6
Zmodyfikowany załącznik nr 1 do SIWZ odpowiednio zaznaczy ć Dotyczy pakietów nr 13-16*** 1. okres gwarancji dla zaoferowanych wyrobów medycznych - miesięcy 2. Czas reakcji serwisu na zg łoszenie awarii w okresie gwarancji: dziervdni robocze 3. Czas usuni ęcia awarii w okresie gwarancji: dni robocze *** skreślić/usunąć odpowlednio, jeżeli nie dotyczy D. OŚWIADCZENIA: 1 zamówienie zostanie zrealizowane w terminach okre ślonych w SIWZ oraz ze wzorze umowy; 2 w cenie naszej oferty zosta ły uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia; 3 zapoznali śmy się z Og łoszeniem o zamówieniu, ze Specyfikacj ą Istotnych Warunków Zamówienia oraz wzorem umowy i nie wnosimy do nich zastrze że ń oraz przyjmujemy warunki w nich zawarte; 4 uważamy si ę za związanych niniejsz ą ofertą na okres 60 dni licząc od dnia otwarcia ofert (włącznie z tym dniem; 5 akceptujemy, iż zap łata za zrealizowanie zamówienia nast ępować na zasadach opisanych we wzorze umowy w terminie do 60 dni od daty otrzymania przez Zamawiaj ącego prawid łowo wystawionej faktury VAT; 6 wadium w wysoko ści (s łownie: złotych, zosta ło wniesione w dniu, w formie: 7 prosimy o zwrot wadium (wniesionego w pieni ądzu, na zasadach okre ślonych w art. 46 ustawy PZP, na nast ępujący rachunek: E. ZOBOWIĄZANIA W PRZYPADKU PRZYZNANIA ZAMÓWIENIA: 1 zobowiązujemy si ę do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiaj ącego/ Zamawiaj ący na wniosek wykonawcy dopuszcza możliwość zawarcia umowy drogą korespondencyjn ą za pośrednictwem poczty; 2 osobą upoważnioną do kontaktów z Zamawiaj ącym w sprawach dotycz ących realizacji umowy jest e-mail* tel./fax: F. SPIS TREŚCI: Integraln ą część oferty stanowi ą nastę pujące dokumenty: 1 2 3 4 Strona 5 z 6
Zmodyfikowany za łącznik nr 1 do SIWZ Oferta zosta ła złożona na kolejno ponumerowanych stronach. pieczęć Wykonawcy Data i podpis upowa żnionego przedstawiciela Wykonawcy Strona 6 z 6