Warszawa, 25.06.2015 Pan Piotr Warczyński Podsekretarz Stanu Ministerstwo Zdrowia ul. Miodowa 15, 00-952 Warszawa Dotyczy: OZG.0121.2.2015 (konsultacje publiczne projektu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie wzoru karty diagnostyki i leczenia onkologicznego) W imieniu Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc, przesyłam uwagi do projektu rozporządzenia Ministra Zdrowia, w sprawie wzoru karty diagnostyki i leczenia onkologicznego. 1. W projekcie rozporządzenia nadal nie została uwzględniona możliwość wydania Karty diagnostyki i leczenia onkologicznego przez lekarza udzielającego ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych, w momencie, kiedy stwierdza on podejrzenie nowotworu złośliwego. Sugerujemy zmianę zapisu w Objaśnieniach, punkt 1. podpunkt 2. z: lekarza udzielającego ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych, który stwierdził nowotwór złośliwy na: lekarza udzielającego ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych, który stwierdził nowotwór złośliwy lub podejrzenie nowotworu złośliwego oraz analogiczny zapis w podpunkcie 4: lekarza udzielającego ambulatoryjnych świadczeń z zakresu profilaktycznych programów zdrowotnych, który stwierdził nowotwór złośliwy lub podejrzenie nowotworu złośliwego Konieczne są również stosowne zmiany w objaśnieniach w sekcji CC, dotyczące pola C5 uzupełnienie dopuszczalnych kodów rozpoznań, w przypadku wystawiania karty przez lekarza udzielającego ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych, o kody ICD-10, z zakresu D37-D48. Uzasadnienie: W chwili obecnej, w przypadku stwierdzenia podejrzenia nowotworu złośliwego przez lekarza udzielającego ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych u świadczeniobiorcy, u którego niemożliwe jest potwierdzenie histopatologiczne nowotworu na innej drodze, niż w wyniku zabiegu
diagnostyczno-leczniczego, lekarz stwierdzający podejrzenie nie ma możliwości wydania karty i szybkiego skierowania pacjenta na zabieg diagnostycznoleczniczy. Konieczne jest skierowanie pacjenta do lekarza POZ, który może wydać Kartę na podstawie stwierdzenia podejrzenia nowotworu. Jest to niepotrzebna komplikacja dla pacjenta konieczność dodatkowej wizyty u innego lekarza jedynie po to, aby uzyskać Kartę DiLO. Wprowadzenie sugerowanej zmiany przyśpieszy ścieżkę postępowania, związaną z diagnostyką onkologiczną. 2. Konieczne jest uwzględnienie możliwości wydania karty diagnostyki i leczenia onkologicznego przez lekarza udzielającego świadczeń szpitalnych, nie tylko w momencie stwierdzenia nowotworu, ale także w sytuacji, kiedy do szpitala zgłasza się pacjent, u którego stwierdzono nowotwór, ale nie została wydana mu Karta DiLO. Sugerujemy zmianę zapisu w Objaśnieniach, punkt 7 z: W przypadku wydania karty diagnostyki i leczenia onkologicznego przez lekarza udzielającego świadczeń szpitalnych, w momencie stwierdzenia nowotworu złośliwego na: W przypadku wydania karty diagnostyki i leczenia onkologicznego przez lekarza udzielającego świadczeń szpitalnych, w momencie stwierdzenia nowotworu złośliwego lub w momencie przyjęcia do szpitala pacjenta, u którego stwierdzono nowotwór złośliwy. Uzasadnienie: W chwili obecnej, w przypadku zgłoszenia się do szpitala świadczeniobiorcy, u którego wcześniej stwierdzono nowotwór, ale nie została mu wydana Karta DiLO, lekarz udzielający świadczeń szpitalnych nie ma możliwości wydania Karty DiLO (jeśli to nie on stwierdził nowotwór). Takie sytuacje zdarzają się często i są najczęściej powodowane przez niedopatrzenie ze strony lekarza, który stwierdził nowotwór złośliwy lub powstają w wyniku sytuacji, kiedy świadczeniobiorca otrzymuje wynik badania histopatologicznego po zakończeniu hospitalizacji, w trakcie której pobrano materiał od badania. Ze względu na czas niezbędny do wykonania stosownego badania histopatologicznego, druga z wymienionych sytuacji ma miejsce często - pacjenci zostają wypisani bez oczekiwania na wynik badania, gdyż ich pobyt w szpitalu nie ma uzasadnienia medycznego. Sytuacja ta powoduje formalne komplikacje, związane z wydawaniem Karty DiLO. Świadczeniobiorca, który otrzymał wynik badania histopatologicznego po wypisie ze szpitala musi, w takiej sytuacji, zgłosić się do lekarza udzielającego ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych, aby ten wydał mu Kartę DiLO i skierował go na Konsylium, co wiąże się z oczekiwaniem na wizytę u lekarza AOS. Tę drogę można by znacząco skrócić, jeśli Karta DiLO mogłaby zostać wydana świadczeniobiorcy, u którego potwierdzono nowotwór złośliwy, także w dniu przyjęcia do szpitala. 3. Doprecyzowania wymagają regulacje dotyczące zabiegu diagnostyczno operacyjnego.
W chwili obecnej, ten etap diagnostyki onkologicznej, nie jest finansowany ze środków przeznaczonych na Pakiet Onkologiczny. Pobyty związane zabiegiem diagnostyczno-leczniczym wchodzą w zakres świadczeń limitowanych. W naszej opinii zabieg diagnostyczny jest nieodzowną częścią wprowadzanego systemu, zatem jego wykluczanie z Pakietu Onkologicznego nie znajduje uzasadnienia. Należy, zatem doprecyzować dopuszczalne terminy oczekiwania na wykonanie zabiegu diagnostyczno-leczniczego, jednocześnie włączając te świadczenia w zakres nielimitowany tj. dopuścić możliwość rozliczania ich, w zakresach związanych z realizacją punktów umów, dotyczących Pakietu Onkologicznego. Uzasadnienie: Doprecyzowanie statusu etapu zabiegu diagnostycznoleczniczego i umożliwienie rozliczania go na podstawie Pakietu Onkologicznego, włączy wszystkie etapy diagnostyki onkologicznej w tryb postępowania z pacjentem diagnozowanym i leczonym na podstawie Karty DiLO. Umożliwi to skrócenie czasu oczekiwania takich świadczeniobiorców na wykonanie zabiegu diagnostyczno leczniczego, który dotychczas nie jest sprecyzowany, więc zdarza się, że wydłuża cały proces diagnostyczny. 4. W etapie Diagnostyka pogłębiona konieczne jest wprowadzenie zmiany, która umożliwi lekarzowi ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, skierowanie na zabieg diagnostyczno-leczniczy pacjenta, który trafił do niego w wyniku błędnej decyzji lekarza prowadzącego etap diagnostyki wstępnej (skierowanie na diagnostykę pogłębioną pacjenta, u którego stwierdzone jest jedynie podejrzenie nowotworu złośliwego, bez potwierdzenia histopatologicznego). Sugerujemy dodanie w sekcji D12 (rozdział DD. Dalsze postępowanie ), zapisu: zabieg diagnostyczno-leczniczy. Uzasadnienie: W chwili obecnej pacjenci, którzy na etapie diagnostyki wstępnej, zostali skierowani na diagnostykę pogłębioną, bez potwierdzenia histopatologicznego nowotworu, a którzy wymagają zabiegu diagnostycznoleczniczego, nie mogą być dalej procedowani zgodnie z logiką Karty DiLO. Lekarz wykonujący diagnostykę pogłębioną nie może kierować ich na zabieg operacyjno-diagnostyczny, aby potwierdzić nowotwór. Nie powinien też potwierdzać niepoprawnie postawionej diagnozy (podanie rozpoznania nowotworu złośliwego, bez podstawy w rozpoznaniu histopatologicznym). Takie sytuacje odbijają się niekorzystnie na pacjencie, którego w takiej sytuacji nie można kierować dalej na konsylium, na podstawie Karty, a więc traci możliwość szybkiego przyjęcia do szpitala. 5. Postulujemy zmianę zasad dotyczących pełnienia roli koordynatora leczenia onkologicznego. W chwili obecnej koordynacja leży po stronie placówki, która wykonała konsylium i (domyślnie) zabieg operacyjny. Nierzadko jest tak, że leczenie onkologiczne pacjenta, które zaczyna się wprawdzie od dużego zabiegu operacyjnego, prowadzone jest następnie w innych ośrodkach, specjalizujących się w chemiobądź radioterapii, trwa długo i jest złożone. Koordynatorem tego procesu pozostaje jednak do końca formalnie placówka, która wykonała zabieg.
Rozwiązaniem, w większym stopniu odpowiadającym realiom, byłaby możliwość przekazywania koordynacji pacjenta pomiędzy ośrodkami po zakończeniu etapów leczenia. Taka możliwość rozwiązałaby także problem związany z tym, że rozliczenie pacjenta w ramach Pakietu Onkologicznego możliwe jest tylko dla świadczeń realizowanych przez świadczeniodawcę, który koordynuje proces leczenia onkologicznego. Rodzi to sytuacje, kiedy pacjent, u którego konieczne jest wykonanie zabiegu u innego świadczeniodawcy, niż ten, który wykonał konsylium, musi zostać rozliczony poza Pakietem Onkologicznym, co jest sprzeczne z założeniem tego systemu. Zwracamy także uwagę, że prowadzenie karty DILO możliwe jest jedynie w przypadku daleko idących modyfikacji portalu SZOI w części aplikacji służącej do Obsługi Karty Diagnostyki i Leczenia Onkologicznego. W chwili obecnej obsługa ww. aplikacji jest uciążliwa, a jednocześnie aplikacja nie pozwala na pozyskanie informacji, które ułatwiłyby administrowanie obiegiem dokumentacji Kart DiLO. Ze względu na poprawę użyteczności aplikacji DiLO, należy rozważyć wprowadzanie następujących modyfikacji: 1. Możliwość poprawiania danych wprowadzonych na etapie Rejestracji wydania karty DiLO. Uzasadnienie: w chwili obecnej, w przypadku pomyłki we wprowadzaniu danych (np. PESEL lub inne dane pacjenta), nie ma możliwości ich korekty. Konieczne jest usunięcie Karty i założenie nowej. Usunięcie całej Karty uniemożliwia z kolei usuwa z systemu cały ciąg zdarzeń związanych z diagnostyką i leczeniem onkologicznym. Jeśli pomyłka zostanie wykryta później niż w momencie rejestrowania wydania Karty jej poprawienie w systemie DiLO jest niemożliwe. 2. Możliwość sprawdzenia, na podstawie numeru PESEL, czy dany świadczeniobiorca posiada już Kartę DiLO i na jakim jest ona etapie, a także, jakie jest aktualne rozpoznanie i u którego świadczeniodawcy otwarty jest aktualny etap. Uzasadnienie: Zgłaszający się pacjenci bardzo często nie orientują się w zasadach działania Pakietu Onkologicznego i nie są w stanie udzielić informacji na temat tego czy posiadają już otwarta Kartę, a jeżeli tak, to w jakiej placówce medycznej aktualnie dana Karta się znajduje. Umożliwienie weryfikacji czy pacjent ma Kartę, z jakim rozpoznaniem i na jakim etapie, ułatwiłoby komunikację pomiędzy świadczeniodawcami w przypadku niejasności nt. tego czy pacjent jest w trakcie diagnostyki bądź leczenia u innego świadczeniodawcy. 3. Możliwość poprawiania błędnie wprowadzanych danych, bez konieczności anulowania całych etapów diagnostyki i leczenia onkologicznego. Uzasadnienie: Sprawozdawczość prowadzona w aplikacji DiLO jest dość rozbudowana. Jednocześnie większość danych jest wprowadzana ręcznie tj. bez podpowiedzi słowników. Generuje to dużą ilość pomyłek (np. numery PWZ, literówki w nazwiskach, pomyłki w datach).
W przypadku wykrycia błędu konieczność anulowania, nierzadko dwóch lub trzech etapów i wprowadzania wszystkich danych na bieżąco, jest kłopotliwa. Możliwość poprawienia tylko wybranych danych ułatwiłaby pracę personelu odpowiedzialnego za wprowadzanie danych do aplikacji DiLO. 4. Kluczowym wyzwaniem jest integracja systemu DiLO oraz KOLCE ze szpitalnymi systemami informatycznymi, co pozwoli na uniknięcie wielokrotnego wprowadzania tych samych danych statystycznych, dotyczących procesu diagnostyki i leczenia onkologicznego. Umożliwienie przesyłania danych w sposób automatyczny pozwoli także zapobiec powstawaniu rozbieżności pomiędzy danymi sprawozdawanymi w raportach statystycznych, a danymi wprowadzanymi do DiLO. Przeważająca część nieścisłości związana jest z pomyłkami przy wprowadzaniu danych, czego przy dodatkowej ilości prac administracyjnych, które są związane z wdrożeniem Pakietu Onkologicznego, nie da się uniknąć. Krytyczną sprawą dla prowadzenia całego programu jest funkcjonowanie Krajowego Rejestru Nowotworów. Obecny brak jego integracji z systemami świadczeniodawców rodzi konieczność kolejnego wprowadzania tych samych danych, a w konsekwencji stanowi źródło pomyłek i przysparza niepotrzebnej pracy personelowi świadczeniodawców. System KRN powinien także transakcyjnie odpowiadać na pytania o już zgłoszone przypadki nowotworów, bez czego kontrola funkcjonowania prawidłowości zgłoszeń z poziomu świadczeniodawcy/szpitala nie jest możliwa. Dyrektor Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie Prof dr hab. n. med Kazimierz Roszkowski-Śliż