... dnia...... imię i nazwisko/ nazwa inwestora... adres nr telefonu kontaktowego... imię i nazwisko pełnomocnika(upowaŝnienie + opłata w znakach skarbowych)... adres pełnomocnika, nr telefonu kontaktowego W N I O S E K O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWSKOWYCH UWARUNKOWANIACH PRZEDSIĘWZIĘCIA ZGODY NA REALIZACJĘ Dla przedsięwzięcia polegającego na:... podpis wnioskodawcy ( w przypadku przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko, dla których sporządzenie raportu o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko jest obligatoryjne (art. 51 ust.1 pkt. 1 Prawa ochrony środowiska ) do wniosku załącza się raport o oddziaływaniu na środowisko ( w 3 egz.), zaś nie wypełnia się załącznika do wniosku - charakterystyki przedsięwzięcia. Inwestor moŝe natomiast wystąpić do organu o określenie zakresu raportu. Załączniki obowiązkowe (brak załącznika spowoduje pozostawienie wniosku bez rozeznania): 1. poświadczona przez właściwy organ kopia mapy ewidencyjnej z zaznaczonym przebiegiem granic terenu, którego dotyczy wniosek oraz obejmującej obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie. 2. opłaty skarbowe - na podstawie ustawy z dnia 9 września 2000 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. 2004 r. Nr 253, poz. 2532 z późn. zm.)- w znakach skarbowych: od wniosku - 5 zł oraz 0,50 zł za kaŝdy załącznik. Zwolnione od opłaty skarbowej są jednostki budŝetowe, jednostki samorządu terytorialnego, organizacje poŝytku publicznego oraz podania i załączniki do podań wymienione w części I załącznika do ustawy o opłacie skarbowej.
Załącznik do wniosku o wydanie decyzji środowiskowej Charakterystyka przedsięwzięcia Sporządzony zgodnie z art. 49 ust.3 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska (Dz. U. Nr 62, poz. 627 z późniejszymi zmianami ) zawierający w szczególności dane: 1. Rodzaj, skala ( np. zdolność produkcyjna) i usytuowanie przedsięwzięcia 2. Powierzchnia zajmowanej nieruchomości, a takŝe obiektu budowlanego oraz dotychczasowy sposób ich wykorzystania i pokrycie szatą roślinną 3. Rodzaj technologii ( w odniesieniu do istniejącej i planowanej działalności - ogólna charakterystyka istniejącego i planowanego przedsięwzięcia)
4. Ewentualne warianty przedsięwzięcia : 5. Przewidywana ilość wykorzystywanej wody i innych wykorzystywanych surowców, materiałów, paliw oraz energii : 6. Rozwiązania chroniące środowisko:
7. Rodzaje i przewidywane ilości wprowadzanych do środowiska substancji lub energii przy zastosowaniu rozwiązań chroniących środowisko, w tym: a) ilość i sposób odprowadzania ścieków socjalno-bytowych: b) ilość i sposób odprowadzania ścieków technologicznych: c) ilość i sposób odprowadzania wód deszczowych: d) rodzaj, przewidywane ilości i sposób postępowania z odpadami: e) ilość i rodzaje zainstalowanych i planowanych maszyn, urządzeń:
8. MoŜliwe transgraniczne oddziaływanie na środowisko 9. obszary podlegające ochronie na podstawie ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (Dz. U. Nr 92, poz. 880 z późniejszymi zmianami) znajdujące się w zasięgu znaczącego oddziaływania przedsięwzięcia 10. Czy dla projektowanej inwestycji planuje się utworzenie obszaru ograniczonego uŝytkowania (dla przedsięwzięć wymienionych w art. 135 Prawa ochrony środowiska), spowodowane tym, Ŝe mimo zastosowanych dostępnych rozwiązań technicznych, technologicznych i organizacyjnych nie mogą być dotrzymane standardy jakości środowiska poza terenem zakładu lub innego obiektu... podpis wnioskodawcy