Spółka Restrukturyzacji Kopalń S.A.

Spółka Restrukturyzacji Kopalń S.A. SRK/TZ/7140/15/PW Bytom, dnia 7.12.2015 r. wszystkim zainteresowanym dotyczy: zmian zapisów specyfikacji istotnych warunków zamówienia w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na zadanie pt.: Świadczenie usług medycyny pracy Część I i/lub Część II i/lub Część III i/lub Część IV i/lub Część VIII i/lub Część XI Świadczenie całodobowych usług medycznych w zakresie udzielania pomocy medycznej na dole i powierzchni zakładu Część V i/lub Część VI i/lub Część VII i/lub Część IX i/lub Część X Znak sprawy: BZ/07/15/16 Zamawiający na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo Zamówień Publicznych Zamawiający informuje, co następuje: Wprowadza się do zakresu przedmiotu zamówienia Część XII w brzmieniu: Część XII: Świadczenie usług medycznych w zakresie udzielania pomocy medycznej na dole i na powierzchni zakładu górniczego Oddziału Sosnowiec KWK "Kazimierz-Juliusz w Sosnowcu. w związku z powyższym zmianie ulegną następujące pkt SIWZ tj: - pkt. 4. SIWZ TERMIN REALIZACJI PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA otrzymuje brzmienie: Zamówienie należy zrealizować w terminie: Część I: od 01.01.2016 r. do dnia 31.12.2016 r. Część II: od 01.01.2016 r. do dnia 31.12.2016 r. Część III: od 01.01.2016 r. do dnia 31.12.2016 r. Część IV: od 01.01.2016 r. do dnia 31.12.2016 r. Część V: od 01.01.2016 r. do dnia 31.12.2016 r. Część VI: od 01.01.2016 r. do dnia 31.12.2016 r. Część VII: od 01.01.2016 r. do dnia 31.12.2016 r. Część VIII: od 01.01.2016 r. do dnia 31.12.2016 r. Część IX: od 01.01.2016 r. do dnia 31.12.2016 r. Część X: od 01.01.2016 r. do dnia 31.12.2016 r. Część XI: od 01.01.2016 r. do dnia 31.12.2016 r. Część XII: od 01.01.2016 r. do dnia 31.12.2016 r. - w pkt 5.3. Opis sposobu dokonania oceny spełnienia tych warunków ppkt 1. Otrzymuje brzmienie: 1. Wykonawca winien dysponować osobami zdolnymi do wykonania zamówienia posiadającymi uprawnienia w zakresie Części I, II, III, IV, VIII, XI zgodne z rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U. z 1996 Nr 69, poz. 332 z późn. zm.) oraz Wykonawca winien dysponować osobami zdolnymi do wykonania zamówienia w zakresie Części V, VI, VII, IX, X i XII tj. świadczenia całodobowych usług medycznych w zakresie udzielania pomocy medycznej na dole i powierzchni zakładu, co Spółka Restrukturyzacji Kopalń Spółka Akcyjna ul. Strzelców Bytomskich 207 41-914 Bytom Tel.: +48 32 35-13-301, fax + 48 32 35-13-309, e-mail: sekretariat@srk.com.pl www.srk.com.pl Sąd Rejonowy Katowice-Wschód w Katowicach, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS 0000027497 Nip: 626-26-19-005 Regon: 276902504 Kapitał Akcyjny: 43 836 700 PLN,

należy udokumentować w formie stosownego oświadczenia Wykonawcy załącznik nr 3 do druku Oferta. ppkt 2. Otrzymuje brzmienie: 2. Zamawiający uzna warunek w zakresie wiedzy i doświadczenia za spełniony, jeżeli Wykonawca wykaże się należytym wykonaniem głównych usług w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, w tym co najmniej jedną usługą w ramach jednej umowy polegającą na świadczeniu usług medycyny pracy o wartości minimum Część I: 8 000,00 zł brutto, Część II: 6 000,00 zł brutto, Część III: 25 000,00 zł brutto, Część IV: 30 000,00 zł brutto, Część V: 14 000,00 zł brutto, Część VI: 10 000,00 zł, Część VII: 9 000,00 zł, Część VIII: 11 000,00zł brutto, Część IX: 14 000,00 zł brutto, Część X: 70 000,00 zł brutto, Część XI: 60 000,00 zł brutto, Część XII: 10 000,00 zł brutto wraz z dowodami realizacji wszystkich usług ujętych w wykazie - w pkt 10. SIWZ WYMAGANIA DOTYCZĄCE WADIUM ppkt 1 otrzymuje brzmienie: 1. Oferta powinna być zabezpieczona wadium w wysokości: Część I 500,00 zł ( słownie: pięćset złotych) Część II 300,00 zł ( słownie: trzysta złotych) Część III 1 500,00 zł ( słownie: jeden tysiąc pięćset złotych) Część IV 900,00 zł (słownie: dziewięćset złotych) Część V 800,00 zł ( słownie: osiemset złotych) Część VI 600,00 zł ( słownie: sześćset złotych) Część VII 500,00 zł ( słownie: pięćset złotych) Część VIII 600,00 zł ( słownie: sześćset złotych) Część IX 800,00 zł ( słownie: osiemset złotych) Część X 4 000,00 zł ( słownie: cztery tysiące złotych) Część XI 3 600,00 zł ( słownie: trzy tysiące sześćset złotych) Część XII 700,00 zł ( słownie: siedemset złotych) ppkt 3 lit. e) otrzymuje brzmienie: e) poręczeniach udzielanych przez podmioty, o których mowa w art. 6b ust. 5 pkt. 2 ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o utworzeniu Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości (Dz. U. Nr 109, poz. 1158, z późn. zm.). Jeżeli wadium zostanie wniesione w pieniądzu, przelewem, Wykonawca dołącza do oferty potwierdzoną za zgodność z oryginałem kserokopię wpłaty wadium potwierdzającą dokonanie przelewu. Na poleceniu przelewu należy wpisać: Znak sprawy: BZ/07/15/16 Wadium na: Świadczenie usług medycyny pracy Część I i/lub Część II i/lub Część III i/lub Część IV i/lub Część VIII i/lub Część XI Świadczenie całodobowych usług medycznych w zakresie udzielania pomocy medycznej na dole i powierzchni zakładu. Część V i/lub Część VI i/lub Część VII i/lub Część IX i/lub Część X i/lub Część XII Znak sprawy: BZ/07/15/16 -w pkt 14.SIWZ OPIS KRYTERIÓW OCENY OFERT Dopisuje się Część XII j.n: Część: V, VI VII, IX, X i XII 1. Cena za realizację Części V, VI VII, IX, X i XII znaczenie cena 95% cena oferty najtańszej C= ---------------------------------- x 95 pkt cena oferty badanej 2. Ilość lat pełnienia dyżurów lekarskich L znaczenie 5 pkt

Ilość lat pełnienia dyżurów lekarskich Liczba punktów L3 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 i więcej 5 3. Ocena łączna dla Części V, VI VII, X i XII S=C+L przyznanych - w Załączniku nr 1 do SIWZ dopisuje się: Część XII Świadczenie usług medycznych w zakresie udzielania pomocy medycznej na dole i na powierzchni zakładu górniczego Oddziału Sosnowiec KWK "Kazimierz-Juliusz w Sosnowcu. - w pkt 1. Załącznika nr 1 do SIWZ dopisuje się ppkt 12 w brzmieniu: 12. Za wykonanie Części XII oferuję wynagrodzenie ryczałtowe: Wynagrodzenie ryczałtowe netto... zł (słownie:...) Stawka podatku VAT w %.. Podatek od towarów i usług...zł.(słownie:...) Wynagrodzenie ryczałtowe brutto...zł (słownie:...) - pkt 2 Załącznika nr 1 do SIWZ otrzymuje brzmienie: 1. Przedmiot zamówienia będziemy realizować w terminie: Część I: od 01.01.2016 r. do dnia 31.12.2016 r. Część II: od 01.01.2016 r. do dnia 31.12.2016 r. Część III: od 01.01.2016 r. do dnia 31.12.2016 r. Część IV: od 01.01.2016 r. do dnia 31.12.2016 r. Część V: od 01.01.2016 r. do dnia 31.12.2016 r. Część VI: od 01.01.2016 r. do dnia 31.12.2016 r. Część VII: od 01.01.2016 r. do dnia 31.12.2016 r. Część VIII: od 01.01.2016 r. do dnia 31.12.2016 r. Część IX: od 01.01.2016 r. do dnia 31.12.2016 r. Część X: od 01.01.2016 r. do dnia 31.12.2016 r. Część XI: od 01.01.2016 r. do dnia 31.12.2016 r. Część XII: od 01.01.2016 r. do dnia 31.12.2016 r. - pkt. 6 Załącznika nr 1 do SIWZ otrzymuje brzmienie: 6. Wadium w kwocie Część I -... zł Część II -... zł Część III -... zł Część IV -... zł Część V -... zł, Część VI -... zł Część VII -... zł Część VIII -... zł Część IX -... zł Część X -... zł, Część XI -... zł, Część XII -... zł zostało wniesione w dniu... w formie... W załączeniu pisma nowy Załącznik nr 1 do SIWZ Druk Oferta W związku z dodaniem Części XII Zmianie ulegną załączniki do Druku Oferta tj: 1. Oświadczenie Wykonawcy (art. 22 ust. 1 Pzp) - załącznik nr 2, 2a, 2b, 2c,2d. 2. Oświadczenie Wykonawcy (personel) - załącznik nr 3 3. Doświadczenie Wykonawcy - załącznik nr 4 4. Oświadczenie Wykonawcy - załącznik nr 5 5. Oświadczenie Wykonawcy (podwykonawca) - załącznik nr 6 6. Oświadczenie Wykonawcy (art. 24 ust. 1 Pzp) - załącznik nr 7 7. Lista podmiotów lub Oświadczenie Wykonawcy (art. 24 ust.2 pkt. 5 Pzp) - załącznik nr 8 lub 8a 8. Oświadczenie Wykonawcy - załącznik nr 9 9. Formularz cenowy - załącznik nr 10.1, które stanowią załączniki do niniejszego pisma

Załącznik nr 1 do druku SIWZ Pieczęć Wykonawcy OFERTA Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym o wartości mniejszej niż kwoty określone w art. 11 ust.8 ustawy Prawo zamówień publicznych na zadanie pt.: Część I: Część II Część III Część IV: Część V: Część VI: Świadczenie usług medycyny pracy w zakresie badań wstępnych, okresowych, kontrolnych oraz profilaktycznej opieki zdrowotnej dla pracowników Spółki Restrukturyzacji Kopalń S.A. w Bytomiu oraz pracowników Oddziału w Bytomiu Zakład Administracja Zasobów Mieszkaniowych w 2016 r. Świadczenie usług medycyny pracy w zakresie badań wstępnych, okresowych, kontrolnych i badań końcowych oraz profilaktycznej opieki zdrowotnej dla pracowników Spółki Restrukturyzacji Kopalń S.A. Oddziału w Dąbrowie Górniczej, Zakładu Kopalnie Węgla Kamiennego w całkowitej likwidacji w 2016 r. Udzielanie świadczeń medycyny pracy w zakresie: badań wstępnych okresowych, kontrolnych, końcowych oraz wynikających ze zmiany stanowiska pracy, specjalistycznych badań konsultacyjnych stanowiących część badań profilaktycznych, badań psychologicznych dla pracowników zatrudnionych na pompowniach: Saturn, Paryż, Grodziec, Porąbka- Klimontów, Niwka Modrzejów, Katowice, Kleofas, Siemianowice, Jan Kanty, Dębieńsko. Udzielanie świadczeń medycyny pracy w zakresie: badań wstępnych, okresowych, kontrolnych, końcowych oraz wynikających ze zmiany stanowiska pracy, specjalistycznych badań konsultacyjnych stanowiących część badań profilaktycznych, badań psychologicznych dla pracowników zatrudnionych na pompowniach: Pstrowski, Szombierki, Powstańców Śląskich Bytom I, Gliwice. Świadczenie całodobowych usług medycznych w zakresie udzielania pomocy medycznej na dole i powierzchni zakładu na pompowniach: Saturn, Paryż, Grodziec, Porąbka- Klimontów, Niwka Modrzejów, Katowice, Kleofas, Siemianowice, Jan Kanty. Świadczenie całodobowych usług medycznych w zakresie udzielania pomocy medycznej na dole i powierzchni zakładu na pompowniach: Pstrowski, Szombierki, Powstańców Śląskich Bytom I, Gliwice. Część VII: Świadczenie całodobowych usług medycznych w zakresie udzielania pomocy medycznej na dole i powierzchni zakładu na pompowni Dębieńsko. Część VIII Świadczenie usług w zakresie profilaktycznej opieki zdrowotnej oraz innych zadań służby medycyny pracy związanych z ograniczeniem szkodliwego wpływu pracy na zdrowie pracowników oraz badań psychologicznych dla pracowników SRK S.A. w Bytomiu Oddział KWK Centrum w okresie od 1.01.2016 r. do 31.12.2016 r. Część IX: Świadczenie usług w zakresie pełnienia dyżurów lekarskich pod telefonem przez 24 godziny w dni robocze i wolne od pracy dla pracowników SRK S.A. w Bytomiu Oddział KWK Centrum w okresie od 1.01.2016 r. do 31.12.2016 r. Część X Część XI Część XII Zapewnienie dyżurów lekarskich poza godzinami pracy przychodni świadczącej usługi badań profilaktycznych z zakresu pracy dla pracowników SRK S.A. Oddziału KWK Makoszowy w okresie od 01.01.2016r. do 31.12.2016r. Świadczenie usług w zakresie medycyny pracy badań profilaktycznych dla pracowników SRK S.A. Oddziału KWK Makoszowy w okresie od 01.01.2016r. do 31.12.2016r. Świadczenie usług medycznych w zakresie udzielania pomocy medycznej na dole i na powierzchni zakładu górniczego Oddziału Sosnowiec KWK "Kazimierz-Juliusz w Sosnowcu. Imię i Nazwisko... zamieszkały... reprezentując firmę ( nazwa i adres firmy)... NIP... REGON...

w imieniu reprezentowanej przeze mnie/(nas) firmy oferuję/(my) wykonanie zamówienia i oświadczam/(y) że : 1. Za wykonanie przedmiotu zamówienia, zgodnie z wymogami zawartymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, proponuję/(my) wynagrodzenie: 1. Za wykonanie Części I oferuję wynagrodzenie ryczałtowe: Wynagrodzenie ryczałtowe netto... zł (słownie:...) Stawka podatku VAT w %.. Podatek od towarów i usług...zł.(słownie:...) Wynagrodzenie ryczałtowe brutto...zł (słownie:...) 2. Za wykonanie Części II oferuję wynagrodzenie ryczałtowe: Wynagrodzenie ryczałtowe netto... zł (słownie:...) Stawka podatku VAT w %.. Podatek od towarów i usług...zł.(słownie:...) Wynagrodzenie ryczałtowe brutto...zł (słownie:...) 3. Za wykonanie Części III oferuję wynagrodzenie ryczałtowe: Wynagrodzenie ryczałtowe netto... zł (słownie:...) Stawka podatku VAT w %.. Podatek od towarów i usług...zł.(słownie:...) Wynagrodzenie ryczałtowe brutto...zł (słownie:...) 4. Za wykonanie Części IV oferuję wynagrodzenie ryczałtowe: Wynagrodzenie ryczałtowe netto... zł (słownie:...) Stawka podatku VAT w %.. Podatek od towarów i usług...zł.(słownie:...) Wynagrodzenie ryczałtowe brutto...zł (słownie:...) 5. Za wykonanie Części V oferuję wynagrodzenie ryczałtowe: Wynagrodzenie ryczałtowe netto... zł (słownie:...) Stawka podatku VAT w %.. Podatek od towarów i usług...zł.(słownie:...) Wynagrodzenie ryczałtowe brutto...zł (słownie:...) 6. Za wykonanie Części VI oferuję wynagrodzenie: Wynagrodzenie netto... zł (słownie:...) Stawka podatku VAT w %.. Podatek od towarów i usług...zł.(słownie:...) Wynagrodzenie brutto...zł (słownie:...) 7. Za wykonanie Części VII oferuję wynagrodzenie ryczałtowe: Wynagrodzenie ryczałtowe netto... zł (słownie:...) Stawka podatku VAT w %.. Podatek od towarów i usług...zł.(słownie:...) Wynagrodzenie ryczałtowe brutto...zł (słownie:...) 8. Za wykonanie Części VIII oferuję wynagrodzenie: Wynagrodzenie ryczałtowe netto... zł (słownie:...) Stawka podatku VAT w %.. Podatek od towarów i usług...zł.(słownie:...) Wynagrodzenie ryczałtowe brutto...zł (słownie:...)

9. Za wykonanie Części IX oferuję wynagrodzenie ryczałtowe: Wynagrodzenie ryczałtowe netto... zł (słownie:...) Stawka podatku VAT w %.. Podatek od towarów i usług...zł.(słownie:...) Wynagrodzenie ryczałtowe brutto...zł (słownie:...) 10. Za wykonanie Części X oferuję wynagrodzenie: Wynagrodzenie netto... zł (słownie:...) Stawka podatku VAT w %.. Podatek od towarów i usług...zł.(słownie:...) Wynagrodzenie brutto...zł (słownie:...) 11. Za wykonanie Części XI oferuję wynagrodzenie: Wynagrodzenie ryczałtowe netto... zł (słownie:...) Stawka podatku VAT w %.. Podatek od towarów i usług...zł.(słownie:...) Wynagrodzenie ryczałtowe brutto...zł (słownie:...) 12. Za wykonanie Części XII oferuję wynagrodzenie ryczałtowe: Wynagrodzenie ryczałtowe netto... zł (słownie:...) Stawka podatku VAT w %.. Podatek od towarów i usług...zł.(słownie:...) Wynagrodzenie ryczałtowe brutto...zł (słownie:...) 2. Przedmiot zamówienia będziemy realizować w terminie: Część I: od 01.01.2016 r. do dnia 31.12.2016 r. Część II: od 01.01.2016 r. do dnia 31.12.2016 r. Część III: od 01.01.2016 r. do dnia 31.12.2016 r. Część IV: od 01.01.2016 r. do dnia 31.12.2016 r. Część V: od 01.01.2016 r. do dnia 31.12.2016 r. Część VI: od 01.01.2016 r. do dnia 31.12.2016 r. Część VII: od 01.01.2016 r. do dnia 31.12.2016 r. Część VIII: od 01.01.2016 r. do dnia 31.12.2016 r. Część IX: od 01.01.2016 r. do dnia 31.12.2016 r. Część X: od 01.01.2016 r. do dnia 31.12.2016 r. Część XI: od 01.01.2016 r. do dnia 31.12.2016 r. Część XII: od 01.01.2016 r. do dnia 31.12.2016 r. 3. Akceptujemy następujące warunki płatności: zapłata nastąpi przelewem w terminie do 30 dni od daty dostarczenia faktury, przelewem na rachunek bankowy Wykonawcy, przy czym jako dzień zapłaty ustala się dzień obciążenia rachunku bankowego Zamawiającego. 4. Zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz przyjmujemy warunki w niej zawarte. 5. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w SIWZ. 6. Wadium w kwocie Część I -... zł Część II -... zł Część III -... zł Część IV -... zł Część V -... zł, Część VI -... zł Część VII -... zł Część VIII -... zł Część IX -... zł Część X -... zł, Część XI -... zł, Część XII -... zł zostało wniesione w dniu... w formie... 7. Zwrotu wadium należy dokonać na konto:... 8. Akceptujemy projekt umowy i w razie wybrania naszej oferty zobowiązujemy się do podpisania umowy na warunkach zawartych w specyfikacji w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego.

9. Jesteśmy świadomi, że jeżeli odmówimy podpisania umowy na warunkach określonych w ofercie to wniesione przez nas wadium ulega przepadkowi. 10. Oferta została złożona na... stronach podpisanych i kolejno ponumerowanych. 11. Wykonawca informuje o numerze telefonu oraz faxu na który Zamawiający będzie przesyłał wszystkie informacje. Załącznikami do niniejszego formularza, stanowiącymi integralną część oferty, są: 10. Oświadczenie Wykonawcy (art. 22 ust. 1 Pzp) - załącznik nr 2, 2a, 2b, 2c,2d. 11. Oświadczenie Wykonawcy (personel) - załącznik nr 3 12. Doświadczenie Wykonawcy - załącznik nr 4 13. Oświadczenie Wykonawcy - załącznik nr 5 14. Oświadczenie Wykonawcy (podwykonawca) - załącznik nr 6 15. Oświadczenie Wykonawcy (art. 24 ust. 1 Pzp) - załącznik nr 7 16. Lista podmiotów lub Oświadczenie Wykonawcy (art. 24 ust.2 pkt. 5 Pzp) - załącznik nr 8 lub 8a 17. Oświadczenie Wykonawcy - załącznik nr 9 18. Formularz cenowy - załącznik nr 10.1, 10.2 * - niepotrzebne skreślić....dnia miejscowość... czytelny podpis osoby/osób uprawnionej/ych

Załącznik nr 2 do druku Oferta Pieczęć Wykonawcy OŚWIADCZENIE W TRYBIE ART. 44 W ZWIĄZKU Z ART. 22 UST. 1 USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na: Świadczenie usług medycyny pracy Część I i/lub Część II i/lub Część III i/lub Część IV i/lub Część VIII i/lub Część IX i/lub Część XI Świadczenie całodobowych usług medycznych w zakresie udzielania pomocy medycznej na dole i powierzchni zakładu. Część V i/lub Część VI i/lub Część VII i/lub Część IX i/lub Część X i/lub Część XII Ja/My, niżej podpisani 1... 2... działając w imieniu i na rzecz (nazwa /firma/ i adres Wykonawcy)......... Oświadczam/(y), że posiadam/(y) uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania....dnia miejscowość... czytelny podpis osoby/osób uprawnionej/ych

Pieczęć Wykonawcy Załącznik nr 2a do druku Oferta OŚWIADCZENIE W TRYBIE ART. 44 W ZWIĄZKU Z ART. 22 UST. 1 USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na: Świadczenie usług medycyny pracy Część I i/lub Część II i/lub Część III i/lub Część IV i/lub Część VIII i/lub Część IX i/lub Część XI Świadczenie całodobowych usług medycznych w zakresie udzielania pomocy medycznej na dole i powierzchni zakładu. Część V i/lub Część VI i/lub Część VII i/lub Część IX i/lub Część X i/lub Część XII Ja/My, niżej podpisani 1... 2... działając w imieniu i na rzecz (nazwa /firma/ i adres Wykonawcy)... 1. Oświadczam/(y), że posiadam/(y) wiedzę i doświadczenie.... dnia...... miejscowość data czytelny podpis osoby/osób uprawnionej/ych 2. Oświadczam/(y), że polegam/(y) na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów na potwierdzenie czego załączam/(y) pisemne zobowiązanie innych podmiotów do oddania mi/nam do dyspozycji niezbędnych zasobów w tym zakresie na potrzeby wykonania zamówienia zawarte w załączniku nr 2e do druku Oferta.... dnia...... miejscowość data czytelny podpis osoby/osób uprawnionej/ych Uwaga! Wykonawca w przypadku polegania na zasobach innych podmiotów do wykonania zamówienia w tym zakresie podpisuje pkt 1 i pkt 2 oświadczenia. W przypadku samodzielnego spełniania podpisuje tylko 1 oświadczenia.

Pieczęć Wykonawcy Załącznik nr 2b do druku Oferta OŚWIADCZENIE W TRYBIE ART. 44 W ZWIĄZKU Z ART. 22 UST. 1 USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na: Świadczenie usług medycyny pracy Część I i/lub Część II i/lub Część III i/lub Część IV i/lub Część VIII i/lub Część XI Świadczenie całodobowych usług medycznych w zakresie udzielania pomocy medycznej na dole i powierzchni zakładu. Część V i/lub Część VI i/lub Część VII i/lub Część IX i/lub Część X i/lub Część XII Ja/My, niżej podpisani 1... 2... działając w imieniu i na rzecz (nazwa /firma/ i adres Wykonawcy)... 1. Oświadczam/(y), że dysponuję/(my) potencjałem technicznym.... dnia...... miejscowość data (czytelny podpis osoby/osób uprawnionej/ych 2. Oświadczam/(y), że polegam/(y) na potencjale technicznym innych podmiotów na potwierdzenie czego załączam/(y) pisemne zobowiązanie innych podmiotów do oddania mi/nam do dyspozycji niezbędnych zasobów w tym zakresie na potrzeby wykonania zamówienia zawarte w załączniku nr 2e do druku Oferta.... dnia...... miejscowość data czytelny podpis osoby/osób uprawnionej/ych Uwaga! Wykonawca w przypadku polegania na zasobach innych podmiotów do wykonania zamówienia w tym zakresie podpisuje pkt 1 i pkt 2 oświadczenia. W przypadku samodzielnego spełniania podpisuje tylko pkt 1 oświadczenia.

Pieczęć Wykonawcy Załącznik nr 2c do druku Oferta OŚWIADCZENIE W TRYBIE ART. 44 W ZWIĄZKU Z ART. 22 UST. 1 USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na: Świadczenie usług medycyny pracy Część I i/lub Część II i/lub Część III i/lub Część IV i/lub Część VIII i/lub Część XI Świadczenie całodobowych usług medycznych w zakresie udzielania pomocy medycznej na dole i powierzchni zakładu. Część V i/lub Część VI i/lub Część VII i/lub Część IX i/lub Część X i/lub Część XII Ja/My, niżej podpisani 1... 2... działając w imieniu i na rzecz (nazwa /firma/ i adres Wykonawcy)... 1. Oświadczam/(y), że dysponuję/(my) osobami zdolnymi do wykonania zamówienia... dnia...... miejscowość data czytelny podpis osoby/osób uprawnionej/ych 2. Oświadczam/(y), że polegam/(y) na osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów na potwierdzenie czego załączam/(y) pisemne zobowiązanie innych podmiotów do oddania mi/nam do dyspozycji niezbędnych zasobów w tym zakresie na potrzeby wykonania zamówienia zawarte w załączniku nr 2e do druku Oferta.... dnia......... miejscowość data czytelny podpis osoby/osób uprawnionej/ych Uwaga! Wykonawca w przypadku polegania na zasobach innych podmiotów do wykonania zamówienia w tym zakresie podpisuje pkt 1 i pkt 2 oświadczenia. W przypadku samodzielnego spełniania podpisuje tylko pkt 1 oświadczenia.

Pieczęć Wykonawcy Załącznik nr 2d do druku Oferta OŚWIADCZENIE W TRYBIE ART. 44 W ZWIĄZKU Z ART. 22 UST. 1 USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na: Świadczenie usług medycyny pracy Część I i/lub Część II i/lub Część III i/lub Część IV i/lub Część VIII i/lub Część XI Świadczenie całodobowych usług medycznych w zakresie udzielania pomocy medycznej na dole i powierzchni zakładu. Część V i/lub Część VI i/lub Część VII i/lub Część IX i/lub Część X i/lub Część XII Ja/My, niżej podpisani 1... 2... działając w imieniu i na rzecz (nazwa /firma/ i adres Wykonawcy)... 1. Oświadczam/(y), że znajduję/(my) się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia.... dnia......... miejscowość data czytelny podpis osoby/osób uprawnionej/ych 2. Oświadczam/(y), polegam/(y) na zasobach finansowych lub ekonomicznych innych podmiotów na potwierdzenie czego załączam/(y) pisemne zobowiązanie innych podmiotów do oddania mi/nam do dyspozycji niezbędnych zasobów w tym zakresie na potrzeby wykonania zamówienia zawarte w załączniku nr 2e do druku Oferta.... dnia......... miejscowość data czytelny podpis osoby/osób uprawnionej/ych Uwaga! Wykonawca w przypadku polegania na zasobach innych podmiotów do wykonania zamówienia w tym zakresie podpisuje pkt 1 i pkt 2 oświadczenia. W przypadku samodzielnego spełniania podpisuje tylko pkt 1 oświadczenia.

(nazwa Podmiotu oddającego potencjał w dyspozycję Wykonawcy) Załącznik nr 2e do druku Oferta ZOBOWIĄZANIE PODMIOTU TRZECIEGO DO ODDANIA DO DYSPOZYCJI WYKONAWCY NIEZBĘDNYCH ZASOBÓW na potrzeby wykonywania zamówienia UWAGA: Zamiast niniejszego formularza można przedstawić inne dokumenty, w szczególności: 1. pisemne zobowiązanie podmiotu, o którym mowa w art. 26 ust. 2b ustawy Prawo zamówień publicznych, 2. dokumenty dotyczące: a) zakresu dostępnych Wykonawcy zasobów innego podmiotu, b) sposobu wykorzystania zasobów innego podmiotu, przez Wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia, c) charakteru stosunku, jaki będzie łączył Wykonawcę z innym podmiotem, d) zakresu i okresu udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia. Zobowiązuję się do oddania niezbędnych zasobów (określenie zasobu wiedza i doświadczenie, potencjał techniczny, osoby zdolne do wykonania zamówienia, potencjał finansowy lub ekonomiczny) do dyspozycji Wykonawcy: (nazwa Wykonawcy) na potrzeby wykonania zamówienia pod nazwą: Świadczenie usług medycyny pracy Część I i/lub Część II i/lub Część III i/lub Część IV i/lub Część VIII i/lub Część XI Świadczenie całodobowych usług medycznych w zakresie udzielania pomocy medycznej na dole i powierzchni zakładu. Część V i/lub Część VI i/lub Część VII i/lub Część IX i/lub Część X i/lub Część XII znak sprawy BZ/07/15/16 Oświadczam(y), iż: a) udostępniam Wykonawcy ww. zasoby, w następującym zakresie:.. b) sposób wykorzystania udostępnionych przeze mnie zasobów będzie następujący

c) charakter stosunku łączącego mnie z Wykonawcą będzie następujący:.. d) zakres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia będzie następujący: e) okres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia będzie następujący:.... dnia roku. (miejscowość, data). (podpis Podmiotu / osoby upoważnionej do reprezentacji Podmioty

Pieczęć Wykonawcy Załącznik nr 3 do druku Oferta OŚWIADCZENIE WYKONAWCY Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na: Świadczenie usług medycyny pracy Część I i/lub Część II i/lub Część III i/lub Część IV i/lub Część VIII i/lub Część XI Świadczenie całodobowych usług medycznych w zakresie udzielania pomocy medycznej na dole i powierzchni zakładu. Część V i/lub Część VI i/lub Część VII i/lub Część IX i/lub Część X i/lub Część XII Ja/ My, niżej podpisani 1... 2... działając w imieniu i na rzecz (nazwa /firma/ i adres Wykonawcy).... Oświadczam/(y), że na potwierdzenie warunku opisanego w pkt. 5.3.1 SIWZ dysponuję/(my) osobami zdolnymi do wykonania zamówienia posiadającymi uprawnienia w zakresie Części I, II, III, IV, VIII i XI zgodne z rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U. z 1996 Nr 69, poz. 332 z późn. zm.) oraz Wykonawca winien dysponować osobami zdolnymi do wykonania zamówienia w zakresie Części V, VI, VII, IX, X i XII tj. świadczenia całodobowych usług medycznych w zakresie udzielania pomocy medycznej na dole i powierzchni zakładu, co należy udokumentować w formie stosownego oświadczenia Wykonawcy...dnia miejscowość... czytelny podpis osoby/osób uprawnionej/ych

Załącznik nr 4 do druku Oferta Pieczęć Wykonawcy DOŚWIADCZENIE WYKONAWCY Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na: Świadczenie usług medycyny pracy Część I i/lub Część II i/lub Część III i/lub Część IV i/lub Część VIII i/lub Część XI Świadczenie całodobowych usług medycznych w zakresie udzielania pomocy medycznej na dole i powierzchni zakładu. Część V i/lub Część VI i/lub Część VII i/lub Część IX i/lub Część X i/lub Część XII Oświadczamy, że w ciągu ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wykonaliśmy a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych wykonujemy następujące główne usługi : Lp. Nazwa Odbiorcy Przedmiot usług I Całkowita wartość brutto (zł) Data realizacji od dzień/m-c/rok do dzień/m-c/rok Wykonane lub wykonywane usługi, w tym minimum jedną usługę zgodnie z opisem zawartym w pkt. 5.3.2 SIWZ na potwierdzenie, warunku opisanego w pkt. 5.3.2. SIWZ czy zamówienia wyszczególnione powyżej zostały wykonane lub są wykonywane należycie załączam/y... szt. poświadczeń....dnia miejscowość... czytelny podpis osoby/osób uprawnionej/ych

Pieczęć Wykonawcy Załącznik nr 5 do druku Oferta Oświadczenie Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na: Świadczenie usług medycyny pracy Część I i/lub Część II i/lub Część III i/lub Część IV i/lub Część VIII i/lub Część XI Świadczenie całodobowych usług medycznych w zakresie udzielania pomocy medycznej na dole i powierzchni zakładu. Część V i/lub Część VI i/lub Część VII i/lub Część IX i/lub Część X Oświadczamy, że w ciągu ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wykonaliśmy badania odpowiadające zakresowi ujętemu w Część I, II, III, IV, VIII i XI odpowiadające zakresom tematycznym opisanym w Załączniku nr 2 do SIWZ w ilości podanej poniżej odpowiednio dla danej Części : Część I:.. badań Część II:. badań Część III:.... badań Część IV:. badań Część VIII:.. badań Część XI:.. badań Oświadczamy, że w zakresie Części V, VI, VII, IX, X i XII posiadamy letni staż pracy w zakresie pełnienia dyżurów lekarskich...dnia miejscowość... czytelny podpis osoby/osób uprawnionej/ych

Pieczęć Wykonawcy Załącznik nr 6 do druku Oferta OŚWIADCZENIE O ZAMIARZE POWIERZENIA WYKONANIA CZĘŚCI ZAMÓWIENIA PODWYKONAWCY Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na: Świadczenie usług medycyny pracy Część I i/lub Część II i/lub Część III i/lub Część IV i/lub Część VIII i/lub Część XI Świadczenie całodobowych usług medycznych w zakresie udzielania pomocy medycznej na dole i powierzchni zakładu. Część V i/lub Część VI i/lub Część VII i/lub Część IX i/lub Część X i/lub Część XII Ja/My, niżej podpisani 1... 2... działając w imieniu i na rzecz (nazwa /firma/ i adres Wykonawcy)... I. Oświadczam/y, że zamierzam/y powierzyć podwykonawcy wykonanie części zamówienia w niżej wymienionym zakresie: 1. 2. 3. lub II. Wykaz firm nazwy podwykonawców, na których zasoby powołuję się na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b, w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1. 1. 2. 3....dnia miejscowość... czytelny podpis osoby/osób uprawnionej/ych

Pieczęć Wykonawcy Załącznik nr 7 do druku Oferta OŚWIADCZENIE W TRYBIE ART. 24 UST. 1 W ZWIĄZKU Z ART. 26 UST. 2a USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na: Świadczenie usług medycyny pracy Część I i/lub Część II i/lub Część III i/lub Część IV i/lub Część VIII i/lub Część XI Świadczenie całodobowych usług medycznych w zakresie udzielania pomocy medycznej na dole i powierzchni zakładu. Część V i/lub Część VI i/lub Część VII i/lub Część IX i/lub Część X i/lub Część XII Ja/ My, niżej podpisani 1... 2... działając w imieniu i na rzecz (nazwa /firma/ i adres Wykonawcy)...... Oświadczam/(y), że nie podlegam/(y) wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia w związku z brakiem podstaw do wykluczenia z powodu niespełnienia warunków, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych....dnia miejscowość... czytelny podpis osoby/osób uprawnionej/ych

Pieczęć Wykonawcy OŚWIADCZENIE W TRYBIE ART. 26 UST. 2d USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH Załącznik nr 8 do druku Oferta Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na: Świadczenie usług medycyny pracy Część I i/lub Część II i/lub Część III i/lub Część IV i/lub Część VIII i/lub Część XI Świadczenie całodobowych usług medycznych w zakresie udzielania pomocy medycznej na dole i powierzchni zakładu. Część V i/lub Część VI i/lub Część VII i/lub Część IX i/lub Część X i/lub Część XII Ja/ My, niżej podpisani 1... 2... działając w imieniu i na rzecz (nazwa /firma/ i adres Wykonawcy)...... Niniejszym składam/(y) listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Prawo zamówień publicznych: 1. 2. 3....dnia miejscowość... czytelny podpis osoby/osób uprawnionej/ych

Pieczęć Wykonawcy Załącznik nr 8a do druku Oferta OŚWIADCZENIE W TRYBIE ART. 26 UST. 2d USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na: Świadczenie usług medycyny pracy Część I i/lub Część II i/lub Część III i/lub Część IV i/lub Część VIII i/lub Część XI Świadczenie całodobowych usług medycznych w zakresie udzielania pomocy medycznej na dole i powierzchni zakładu. Część V i/lub Część VI i/lub Część VII i/lub Część IX i/lub Część X i/lub Część XII Ja/ My, niżej podpisani 1... 2... działając w imieniu i na rzecz (nazwa /firma/ i adres Wykonawcy)...... Oświadczam/(y), że reprezentowany przeze mnie/(nas) Wykonawca nie należy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Prawo zamówień publicznych....dnia miejscowość... czytelny podpis osoby/osób uprawnionej/ych

Załącznik nr 9 do druku Oferta Pieczęć Wykonawcy Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunku zgodnie z pkt 6D pkt. 1 Badania będą wykonywane: Dla Części I w odległości do 10 km od siedziby Spółki Restrukturyzacji Kopalń S.A., 41-914 Bytom, ul. Strzelców Bytomskich 207....... (Należy podać adres) Dla Części II w odległości do 10 km od siedziby Oddziału Zakładu Kopalnie Węgla Kamiennego w całkowitej likwidacji Dąbrowa Górnicza ul. Perla 10...... (Należy podać adres) Dla Części III w odległości do 10 km od siedziby Zakładu CZOK w Czeladzi, Czeladź 41-253 ul. Kościuszki 9, tj....... (Należy podać adres) Dla Części IV w odległości do 10 km od siedziby Zakładu CZOK rejon Pstrowski, Zabrze 41-808, ul. Szybowa 2....... (Należy podać adres) Dla Części VIII w placówce zlokalizowanej na terenie miasta Bytomia...... (Należy podać adres) Dla Części XI w placówce zlokalizowanej na terenie miasta Zabrze...... (Należy podać adres)... dnia...... podpis upoważnionego przedstawiciela

Załącznik nr 10.1 W Pieczęć Wykonawcy L.p. Przedmiot zamówienia FORMULARZ CENOWY Wartość netto Podatek od towarów i usług Wartość brutto 1 2 3 4 5 Część I: Świadczenie usług medycyny pracy w zakresie badań wstępnych, okresowych, kontrolnych oraz profilaktycznej opieki zdrowotnej dla pracowników Spółki Restrukturyzacji S.A. w Bytomiu oraz Oddziału w Bytomiu Zakład Administracja Zasobów Mieszkaniowych 1. Miesięczne wynagrodzenie ryczałtowe za wykonanie Części I... Całkowite wynagrodzenie ryczałtowe 2. za wykonanie Części I (poz. I.1. x 12)... Część III: Udzielanie świadczeń medycyny pracy Dla pracowników zatrudnionych na pompowniach: Saturn, Paryż, Grodziec, Porąbka-Klimontów, Niwka-Modrzejów, Katowice, Kleofas, Siemianowice, Jan Kanty, Dębieńsko 1. Miesięczne wynagrodzenie ryczałtowe za wykonanie Części III... Całkowite wynagrodzenie ryczałtowe 2. za wykonanie Części III (poz. 1. x 12)... Część IV: Udzielanie świadczeń medycyny pracy Dla pracowników zatrudnionych na pompowniach: Pstrowski, Szombierki, Powstańców Śląskich Bytom I Gliwice. 1. 2. Miesięczne wynagrodzenie ryczałtowe za wykonanie Części IV... Całkowite wynagrodzenie ryczałtowe za wykonanie Części IV (poz. 1. x 12)... Część V: Świadczenie całodobowych usług medycznych w zakresie udzielania pomocy medycznej na dole i powierzchni zakładu na pompowniach: Saturn, Paryż, Grodziec, Porąbka-Klimontów, Niwka-Modrzejów, Katowice, Kleofas, Siemianowice, Jan Kanty 1. 2. Miesięczne wynagrodzenie ryczałtowe za wykonanie Części V... Całkowite wynagrodzenie ryczałtowe za wykonanie Części V (poz. 1. x 12)...

Część VI: Świadczenie całodobowych usług medycznych w zakresie udzielania pomocy medycznej na dole i powierzchni zakładu na pompowniach: Pstrowski, Szombierki, Powstańców Śląskich Bytom I, Gliwice. Miesięczne wynagrodzenie 1. ryczałtowe za wykonanie Części VI... Całkowite wynagrodzenie ryczałtowe 2. za wykonanie Części VI (poz. 1. x 12)... Część VII: Świadczenie całodobowych usług medycznych w zakresie udzielania pomocy medycznej na dole i powierzchni zakładu na pompowni: Dębieńsko. Miesięczne wynagrodzenie 1. ryczałtowe za wykonanie Części V... Całkowite wynagrodzenie ryczałtowe 2. za wykonanie Części V (poz. 1. x 12)... W przypadku udzielania pomocy psychologicznej koszty porady zostaną obliczone na podstawie następującej stawki godzinowej Przedmiot zamówienia Wartość netto Podatek od towarów i usług Wartość brutto Część III Pomoc psychologiczna w razie wypadku lub wystąpienia zdarzenia niebezpiecznego dla pracowników, ratowników górniczych oraz członków ich rodzin Część IV Pomoc psychologiczna w razie wypadku lub wystąpienia zdarzenia niebezpiecznego dla pracowników, ratowników górniczych oraz członków ich rodzin Część VIII: Świadczenie usług w zakresie profilaktycznej opieki zdrowotnej oraz innych zadań służby medycyny pracy związanych z ograniczeniem szkodliwego wpływu pracy na zdrowie pracowników oraz badań psychologicznych dla pracowników SRK S.A. w Bytomiu Oddział KWK Centrum w okresie od 1.01.2016 r. do 31.12.2016 r. L.p. Przedmiot zamówienia 1. Badania profilaktyczne 2. Badania psychologiczne Razem Część VIII: Ilość 220 50 Całkowita wartość netto Cena jedn. zł Wartość netto Całkowita wartość podatku VAT Wartość podatku VAT Wartość brutto Całkowita wartość brutto Część IX: Świadczenie usług w zakresie pełnienia dyżurów lekarskich pod telefonem przez 24 godziny w dni robocze i wolne od pracy dla pracowników SRK S.A. w Bytomiu Oddział KWK Centrum w okresie od 1.01.2016 r. do 31.12.2016 r. Miesięczne wynagrodzenie 1. ryczałtowe za wykonanie Części IX Całkowite wynagrodzenie 2. ryczałtowe za wykonanie Części IX (poz. 1. x 12)

Część X: Zapewnienie dyżurów lekarskich poza godzinami pracy przychodni świadczącej usługi badań profilaktycznych z zakresu pracy dla pracowników SRK S.A. Oddziału KWK Makoszowy w okresie od 01.01.2016r. do 31.12.2016r. l.p. 1. 2. Zakres usługi Cena jednostkowa Netto zł za 1 godz Ilość godzin Wartość netto Poz 3 x 4 Wartość podatku VAT Wartość brutto 1 2 3 4 5 6 1 Dyżur lekarzy w dni robocze Dyżur lekarzy w dni wolne od pracy Razem Część X: 13 godz x 25 dni = 3276 godz 24 godz. x 114 dni = 2736 godz Całkowita Wartość netto Wartość podatku VAT Całkowita Wartość brutto Część XI: Świadczenie usług w zakresie medycyny pracy badań profilaktycznych dla pracowników SRK S.A. Oddziału KWK Makoszowy w okresie od 01.01.2016r. do 31.12.2016r. 1. L.p. Zakres usługi Cena jednostkowa Netto za badanie 1 pracownika Ilość pracowników Wartość netto Poz 3 x 4 Wartość podatku VAT Wartość brutto 1 2 3 4 5 6 1 Badania profilaktyczne 94 pracowników Razem Część XI Całkowita wartość netto (wart netto x 12 miesięcy) Całkowita Wartość podatku VAT (wart podatku VAT x 12 miesięcy) Całkowita Wartość podatku VAT (wart brutto x 12 miesięcy) Część XII: Świadczenie usług medycznych w zakresie udzielania pomocy medycznej na dole i na powierzchni zakładu górniczego Oddziału Sosnowiec KWK "Kazimierz- Juliusz w Sosnowcu. L.p. 1. 2 Zakres usługi Wartość netto Wartość podatku VAT Wartość brutto Miesięczne wynagrodzenie ryczałtowe za wykonanie Części XII... Całkowite wynagrodzenie ryczałtowe za wykonanie Części XII (poz. 1. x 12)... dnia...... podpis upoważnionego przedstawiciela

Załącznik nr 3.9 do SIWZ ZAREJESTROWANO pod nr SRK/ /./.. znak sprawy: BZ/07/15/16 UMOWA NA USŁUGĘ REALIZOWANĄ W TRYBIE ZAMÓWIENIA PRZETARG NIEOGRANICZONY zawarta w dniu.. 2015 r. w Bytomiu pomiędzy: Spółką Restrukturyzacji Kopalń S.A. z siedzibą w Bytomiu przy ul. Strzelców Bytomskich 207, Oddział w Sosnowcu, Kopalnia Węgla Kamiennego Kazimierz-Juliusz z siedzibą 41-215 Sosnowiec, ul. Ogrodowa 1, wpisaną do Rejestru Przedsiębiorców przez Sąd Rejonowy Katowice Wschód w Katowicach Wydział VIII Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000027497, posiadającą kapitał zakładowy: 43 836 700,00 zł, numer identyfikacji podatkowej NIP 626-26-19-005, Regon 276902504, reprezentowaną przez: 1.... -... 2.... -... zwaną dalej,,zamawiającym i... z siedzibą w... przy ul...., działającą na podstawie.. / wpisanym(ą) do Rejestru Przedsiębiorców przez Sąd Rejonowy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS..., posiadającym(ą) kapitał zakładowy:... zł, numer identyfikacji podatkowej NIP..., REGON... reprezentowanym(ą) przez: 1.... -... 2.... -... zwanym(ą) dalej,,wykonawcą o następującej treści: 1. Przedmiot umowy 1. W oparciu o Uchwałę nr.../.../2015/z/vi z dnia... 2015 r. Zarządu Spółki Restrukturyzacji Kopalń S.A. oraz zgodnie z Regulaminem udzielania przez Spółkę Restrukturyzacji Kopalń S.A zamówień na dostawy, usługi i roboty budowlane o wartości nieprzekraczającej równowartości kwoty 30 000 euro Zamawiający powierza, a Wykonawca przyjmuje do wykonania zadanie pt.: Świadczenie usług medycznych w zakresie udzielania pomocy medycznej na dole i na powierzchni zakładu górniczego Oddziału Sosnowiec KWK Kazimierz-Juliusz w Sosnowcu, zgodnie z zakresem określonym pkt 2. 2. Zakres usługi: 1) Świadczenie usług medycznych odbywać się będzie w dni powszednie od godz. 18.00 do godz. 7.00 dnia następnego, w soboty, niedziele i święta całodobowo. 2) Świadczenie usług medycznych odbywać się będzie poprzez pełnienie dyżurów telefonicznych przez lekarzy posiadających uprawnienia do zjazdu na dół, a obowiązek ich stawienia się nastąpi w przypadku, gdy pracownik zamawiającego, pracownik instytucji upoważnionej do kontroli działalności KWK Kazimierz-Juliusz pracownik podmiotu gospodarczego świadczącego usługi na rzecz KWK Kazimierz-Juliusz ulegnie wypadkowi przy pracy lub nagle zachoruje w czasie pracy. 3) Lekarze świadczący usługi medyczne w zakresie udzielania pomocy medycznej na dole i powierzchni zakładu górniczego KWK Kazimierz-Juliusz pełniący swoje obowiązki w

postaci dyżurów telefonicznych powinni stawić się na miejsce zdarzenia wskazane przez dyspozytora ruchu w jak najkrótszym czasie, tj. max. do 20 min. 4) W KWK Kazimierz-Juliusz zatrudnionych będzie około 173 osoby pod ziemią i na powierzchni. 3. Lokalizacja przedmiotu umowy: KWK Kazimierz-Juliusz, 41-215 Sosnowiec ul. Ogrodowa 1 4. Wykonawca oświadcza, że przed złożeniem oferty Zamawiającemu zapoznał się z przedmiotem zamówienia szczegółowo opisanym w Szczegółowych Wymaganiach Ofertowych i stwierdza, że nie zachodzą żadne okoliczności, które mogą przeszkodzić prawidłowemu wykonaniu umowy. 5. Wykonawca będzie realizował niniejszą umowę zgodnie ze złożoną ofertą oraz warunkami zawartymi w Szczegółowych Wymaganiach Ofertowych. 6. Wykonawca gwarantuje, że jakość wykonania przedmiotu umowy nie będzie niższa od jakości wykonania zaoferowanej Zamawiającemu w ofercie. 2. Termin realizacji umowy. Termin wykonania umowy: od dnia 01.01.2016r do 31.12.2016r. 3. Obowiązki stron. 1. Strony zobowiązują się do udzielenia wszelkich niezbędnych informacji, uzgadniania danych koniecznych do należytego wykonania niniejszej umowy. 2. Do obowiązków Wykonawcy należy: 1) Wykonanie przedmiotu umowy określonego w 1 niniejszej umowy zgodnie z zakresem rzeczowym ujętym w Szczegółowych Wymaganiach Ofertowych oraz obowiązującymi w tym zakresie przepisami i normami. 2) Uzgodnienie z odpowiednimi służbami Zamawiającego terminów i sposobu realizacji świadczonych usług. 3) Przyjęcie na siebie obowiązku pełnego ubezpieczenia swojej działalności i posiadania aktualnej polisy gwarantującej wypłatę odszkodowania z tytułu wszelkich następstw nieszczęśliwych wypadków mających związek z realizacją zamówienia (śmierć, trwały uszczerbek na zdrowiu itp.). 4) Sporządzenie stosownego protokołu wykonanych świadczeń w danym miesiącu, który będzie stanowił podstawę do wystawienia faktury. W protokole tym zostanie opisany zakres, termin zakończenia i rozpoczęcia świadczonej usługi. 3. Do obowiązków Zamawiającego należy: 1) Dokonanie zapłaty za wykonanie usługi w ustalonym trybie i terminach. 2) Telefoniczne informowanie o potrzebie stawienia się we wskazanym miejscu w przypadku zaistnienia nagłego zachorowania lub wypadku przy pracy pracownika, praktykanta, pracownika instytucji upoważnionej do kontroli działalności KWK Kazimierz-Juliusz, pracownika podmiotu gospodarczego świadczącego usługi na rzecz KWK Kazimierz- Juliusz, 4. Wynagrodzenie Wykonawcy. 1. Całkowite wynagrodzenie ryczałtowe Wykonawcy wynosi: Wynagrodzenie ryczałtowe netto... zł. (słownie:...) Podatek od towarów i usług w kwocie...zł. (słownie:...) Wynagrodzenie ryczałtowe brutto...zł (słownie:...) 2. Miesięczne wynagrodzenie ryczałtowe wynosi: wynagrodzenie ryczałtowe netto... zł (słownie:...) podatek od towarów i usług w kwocie...zł (słownie:...) wynagrodzenie ryczałtowe brutto...zł (słownie:...)

5. Rozliczenia finansowe. 1. Rozliczanie przedmiotu umowy odbywać się będzie w okresach miesięcznych na podstawie sporządzonego przez Wykonawcę w ostatnim dniu miesiąca kalendarzowego protokołu wykonania w danym miesiącu świadczeń, obustronnie podpisanego przez upoważnionych przedstawicieli Zamawiającego i Wykonawcy. 2. Podstawą do rozliczenia będą faktury wystawiane przez Wykonawcę za wykonane usługi zgodnie z warunkami umowy. Wystawienie faktur nastąpi nie później niż 7-go dnia od daty podpisania przez Zamawiającego i Wykonawcę protokołu wykonania świadczenia, o którym mowa w ust. 1. 3. Każda zapłata nastąpi przelewem, w terminie do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, na rachunek bankowy Wykonawcy wskazany na fakturze, przy czym Strony ustalają jako datę zapłaty przez Zamawiającego dzień obciążenia rachunku bankowego Zamawiającego. 4. Przelew wierzytelności wynikających z umowy na osoby trzecie może nastąpić wyłącznie za zgodą Zamawiającego wyrażoną pod rygorem nieważności w formie pisemnej. Powyższe dotyczy zarówno należności głównej jak i odsetek. 5. Wykonawca jest zobowiązany do zamieszczenia na wszystkich fakturach i innych dokumentach rozliczeniowych wzmianki o zakazie przelewu wierzytelności, określonych w 5 ust. 4. niniejszej umowy. 6. Zamawiający oświadcza, że jest podatnikiem podatku od towarów i usług i posiada numer identyfikacyjny NIP: 626-26-19-005. 7. Wykonawca oświadcza, że jest podatnikiem podatku od towarów i usług i posiada numer identyfikacyjny NIP:... 6. Odpowiedzialność Wykonawcy 1. Wykonawca ponosi zarówno wobec Zamawiającego jak i osób trzecich całkowitą odpowiedzialność cywilno-prawną za skutki niewykonania lub nienależytego wykonania obowiązków wynikających z nn. umowy. Zamawiający może dochodzić odszkodowania z tytułu nie wykonania lub nienależytego wykonania świadczenia. 2. Za szkody niezawinione przez Zamawiającego powstałe w wyniku wypadku przy pracy lub na skutek zaistnienia schorzeń związanych z warunkami pracy odpowiada w pełnym zakresie Wykonawca. 3. Jeżeli Wykonawca nie przedstawi wymaganej zgodnie z 3 ust 2 pkt.3 polisy, Zamawiający może zawrzeć umowę ubezpieczeniową na koszt Wykonawcy opłacając składki ubezpieczeniowe z kwot należnych Wykonawcy. 7. Kary umowne i odszkodowania. 1. Wykonawca zapłaci Zamawiającemu kary umowne: a) z tytułu odstąpienia od realizacji umowy z przyczyn zależnych od Wykonawcy w wysokości 10 % całkowitego wynagrodzenia brutto określonego w 4 ust. 1 niniejszej umowy, b) z tytułu nieterminowego wykonania umowy w wysokości 0,1% całkowitego wynagrodzenia brutto określonego w 4 ust. 1 niniejszej umowy, za każdy dzień zwłoki. 2. Zamawiający zapłaci Wykonawcy karę umowną: a) z tytułu odstąpienia od realizacji umowy z przyczyn zależnych od Zamawiającego w wysokości 10 % całkowitego wynagrodzenia brutto określonego w 4 ust. 1 niniejszej umowy, 3. Jeżeli kary umowne nie pokrywają poniesionej szkody, Zamawiający może dochodzić odszkodowania uzupełniającego na zasadach ogólnych zawartych w Kodeksie Cywilnym. 18

8. Podwykonawstwo 1. Zamawiający nie wprowadza żadnych ograniczeń odnośnie zakresu prac, których wykonanie Wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcy 2. Wykonawca może powierzyć wykonanie części zamówienia podwykonawcy. 3. Zamawiający wyraża zgodę na zlecenie prac specjalistycznych osobom trzecim, które w imieniu Wykonawcy prowadzić będą sprawy związane z realizacją prac będących przedmiotem umowy. 4. Wykonawca ponosi pełną odpowiedzialność za działania i zaniechania osób trzecich w zakresie określonym w art. 474 Kodeksu Cywilnego oraz postanowieniach niniejszej umowy. 5. Zlecenie prac osobom trzecim nie spowoduje wzrostu wynagrodzenia Wykonawcy a wszelkie rozliczenia pomiędzy Wykonawcą, a osobami trzecimi odbywać się będą w ramach wynagrodzenia Wykonawcy na podstawie niniejszej umowy. 6. Wykonawca zobowiązany jest zapoznać osoby trzecie ze wszystkimi uwarunkowaniami dotyczącymi podwykonawcy wynikającymi z niniejszej umowy. 9. Klauzula siły wyższej 1. Zamawiający i Wykonawca są zwolnieni od postanowień niniejszej umowy w okresie jej trwania w przypadku zaistnienia siły wyższej uniemożliwiającej jej wykonanie. 2. Za przypadki siły wyższej, które zwalniają strony od wypełnienia umownych zobowiązań na czas trwania siły wyższej, uznaje się nieprzewidziane wydarzenia, które występują niezależnie od woli stron i po zawarciu niniejszej umowy, a którym strona nie będzie mogła zapobiec przy zastosowaniu należytej staranności, udaremniając całkowicie lub częściowo wypełnienie zobowiązań umownych jak: pożar, trzęsienie ziemi, strajk, warunki atmosferyczne, wojna, działania wojenne wroga, rekwizycja, powstanie embarga lub zarządzenia władz. Nie uznaje się za siłę wyższą: braku siły roboczej, urządzeń i sprzętu chyba, że jest to spowodowane siłą wyższą. 3. O zaistnieniu okoliczności uznanych za siłę wyższą, strony są zobowiązane niezwłocznie się powiadomić. 10. Reprezentanci stron 1. Koordynatorami w zakresie realizacji przedmiotu umowy są: ze strony Wykonawcy:... ze strony Zamawiającego: w zakresie rzeczowym :. w zakresie finansowym:. 2. Zmiana koordynatorów realizacji przedmiotu umowy wymaga powiadomienia w formie pisemnej i nie wymaga sporządzenia aneksu do niniejszej umowy. 11. Postanowienia końcowe: 1. Zmiana postanowień niniejszej umowy może nastąpić jedynie za zgodą obu stron wyrażoną na piśmie pod rygorem nieważności takiej zmiany. 2. Zakazuje się istotnych zmian postanowień zawartej umowy w stosunku do treści oferty, na podstawie której dokonano wyboru Wykonawcy, za wyjątkiem ustawowej zmiany obowiązującej stawki podatku od towarów i usług. 3. W razie zaistnienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy, Zamawiający może odstąpić od umowy w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości o tych okolicznościach. W takim przypadku Wykonawca może żądać jedynie wynagrodzenia należnego mu z tytułu wykonania części umowy.