GM..4401...2019. Nazwisko i imię... (ostatni adres zameldowania) Zarząd Mienia Komunalnego w Białymstoku... ul. Gen. J. Bema 89/1 (adres zamieszkania) Tel. 85 7479460 lub 85-7479438... (nr telefonu) WNIOSEK O ZAWARCIE KOLEJNEJ UMOWY NAJMU SOCJALNEGO ZAJMOWANEGO LOKALU I. Proszę o zawarcie kolejnej umowy najmu socjalnego lokalu Nr... przy ul..... Lp. Nazwisko i imię Pesel 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Stosunek do wnioskodawcy Data urodzenia 1
II. Należy wypełnić i dołączyć do wniosku: 1.,, Deklarację o wysokości dochodów członków gospodarstwa domowego - Załącznik Nr 1 2.,, Oświadczenie o stanie majątkowym członków gospodarstwa domowego - Załącznik Nr 2 3.,, Oświadczenie - Załącznik nr 3 Załączniki 1, 2, 3 podpisują wszystkie pełnoletnie osoby wchodzące w skład gospodarstwa domowego wnioskodawcy. Dochód wyliczony w oparciu o art. 3 ust. 3 i 4 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych (Dz. U. z 2017 roku, poz. 180 z póż. zm.): Za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. Do dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, dodatków dla sierot zupełnych, jednorazowych zapomóg z tytułu urodzenia się dziecka, dodatku z tytułu urodzenia dziecka, pomocy w zakresie dożywiania, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej, dodatku mieszkaniowego oraz zapomogi pieniężnej, o której mowa w przepisach o zapomodze pieniężnej dla niektórych emerytów, rencistów i osób pobierających świadczenie przedemerytalne albo zasiłek przedemerytalny w 2007 r. Dochód z prowadzenia gospodarstwa rolnego ustala się na podstawie powierzchni gruntów w hektarach przeliczeniowych i przeciętnego dochodu z 1 hektara przeliczeniowego, ostatnio ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego, na podstawie art. 18 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2017 r., poz. 1892, z późn. zm. ). Notatka służbowa sporządzona przez pracownika ZMK weryfikującego wniosek: Łączny dochód gospodarstwa domowego podzielony przez 3 miesiące wynosi..... Miesięczny dochód na 1 osobę wynosi ( miesięczny dochód podzielony przez ilość osób ubiegających się o zawarcie kolejnej umowy najmu socjalnego lokalu....... Obowiązujące w dniu rozpatrywania wniosku kryterium dochodowe dla gospodarstwa jednoosobowego : - najmu socjalnego lokalu :... Obowiązujące w dniu rozpatrywania wniosku kryterium dochodowe dla jednego członka gosp. wieloos.: - najmu socjalnego lokalu:... Obowiązujące kryterium finansowe: - spełnione dla najmu socjalnego lokalu - przekroczone o kwotę.. dla najmu socjalnego lokalu... Podpis pracownika ZMK 2
Załącznik Nr 1.... (imię i nazwisko składającego deklarację) (miejscowość) (data). (dokładny adres) Deklaracja o wysokości dochodów za okres...... (pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku) Oświadczam, że gospodarstwo domowe składa się z następujących osób: 1. Imię i nazwisko...... wnioskodawca data urodzenia:....... 2. Imię i nazwisko...... stopień pokrewieństwa... data urodzenia... 3. Imię i nazwisko....... stopień pokrewieństwa... data urodzenia... 4. Imię i nazwisko........ stopień pokrewieństwa 5. Imię i nazwisko........ stopień pokrewieństwa... data urodzenia... 6. mię i nazwisko...... stopień pokrewieństwa... data urodzenia... 7. Imię i nazwisko........ stopień pokrewieństwa... data urodzenia... 8. Imię i nazwisko........ stopień pokrewieństwa 9. Imię i nazwisko........ stopień pokrewieństwa 10. Imię i nazwisko........ stopień pokrewieństwa
Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wynosiły łącznie:... zł. L.p. 1) Miejsce pracy - nauki Źródła dochodu 2) Wysokość dochodu w zł 1 2 3 4 Razem dochody gospodarstwa domowego: Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi... zł, to jest miesięcznie:. zł. Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, że dokumenty, na których podstawie zadeklarowałem(am) dochody, jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 Kodeksu Karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zawartych w deklaracji... (podpis przyjmującego) (podpis składającego deklarację) Objaśnienia: 1) Podać liczbę porządkową według osób zamieszczonych przed tabelą. 2) Wymienić oddzielnie każde źródło dochodu.
Załącznik Nr 2 OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM Ja... urodzony(-na)... (imię i nazwisko) oświadczam, że na stan majątkowy*) członków gospodarstwa domowego składają się: I. Nieruchomości: - mieszkanie - powierzchnia (m 2 ), tytuł prawny: - dom - powierzchnia (m 2 ), tytuł prawny: - gospodarstwo rolne - rodzaj, powierzchnia (w ha, w tym przeliczeniowych), tytuł prawny: - inne nieruchomości (np. działki, grunty) - powierzchnia (m 2 ), tytuł prawny: II. Składniki mienia ruchomego: - pojazdy mechaniczne - marka, model, rok produkcji, data nabycia, wartość szacunkowa: - maszyny - rodzaj, rok produkcji, wartość szacunkowa: - inne przedmioty wartościowe - rodzaj, wartość szacunkowa: 1
III. Zasoby pieniężne: - środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej/obcej: - papiery wartościowe - wartość szacunkowa: IV. Inne dodatkowe informacje o stanie majątkowym: Oświadczam, że zostałem(-łam) pouczony(-na) o odpowiedzialności karnej z art. 233 6 w zw. z art. 233 1 Kodeksu karnego za złożenie fałszywego oświadczenia....... (miejscowość, data) (podpis) *) Należy uwzględnić majątek objęty wspólnością ustawowa oraz majątek osobisty. 2
Załącznik Nr 3 Oświadczenie: I. Oświadczam, że nie posiadam prawa do własności lub współwłasności lokalu lub budynku mieszkalnego, spółdzielczego prawa do lokalu mieszkalnego, domu jednorodzinnego w spółdzielni mieszkaniowej, prawa najmu lokalu towarzystwa budownictwa społecznego, najmu lokalu wchodzącego w skład publicznego zasobu mieszkaniowego, najmu lokalu stanowiącego własność osób prywatnych bądź innych praw do innego lokalu położonego w Białymstoku lub pobliskiej miejscowości.* 1 Oświadczam, że jestem świadomy/ma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.* 2 Czytelny podpis :...... (wnioskodawcy) (współmałżonka / konkubenta) Data:... * 1 za pobliską miejscowość uważa się miejscowość położoną w powiecie, w którym znajduje się lokal, lub powiecie graniczącym z tym powiatem * 2 Art. 233 1 i 6 KK : 1 Kto, składając zeznanie mając za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, polega karze pozbawienia wolności do 6 miesięcy do 8 lat. 6 Przepisy 1-3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej..... (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)