\ ZAl,ACZNlK Nr 2 WZÓR OSWIADCZENIE MA,JA TKOWE wójta, zastepcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej. gminy, osoby zarzadzajacej i czlonka organu zarzadzajacego gminna..., l.tja:;1#~~ra.wna oraz dn~a o.soby';j~~lc~jj;~zje r. administracyjne w imieniu wójta I (mipjscowosc) Uwaga: 1. Osoba skladajaca oswiadczenie obowiazana jest do zgodnego z prawda, starannego i zupelnego wypelnienia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczególne rubryki nie znajduja w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac "nie dotyczy". 3. Osoba skladajaca oswiadczenie obowiazana jest okreslic przynaleznosc poszczególnych skladników majatkowych, dochodów i zobowiazan do majatku odrebnego i majatku objetego malzenska wspólnoscia majatkowa. 4. Oswiadczenie majatkowe dotyczy majatku w kraju i za granica. 5. Oswiadczenie majatkowe obejmuje równiez wierzytelnosci pieniezne. 6. W czesci A oswiadczenia zawarte sa informacje jawne, w czesci B zas informacje niejawne dotyczace adresu zamieszkania skladajacego oswiadczenie oraz miejsca polozenia nieruchomosci. CZESC A Ja, ni~ej podpisany(a), (imiona i nazwisko )r2 nazwisko rodowe) lir o d z o n y (a )? 1'. -.. -(C!.-. :(t?! ~ E/ZNc/4 4J - b5......................................, ~.........,. /~e.-4 LT "',..,.......t:i/............... 'j;.....,..,.................,.......... IJftJ/?/.',.. ~"-l:'~~r'v;: J.:../(t( $:1~... :-:..1It;/~., Q~t!?~SY/.'.........I.. k:el/rq~/.o/... :-:. /.~~C:.. ~-t:............,...................., (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu sie z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnla 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby pelniace funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, po z, 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzadzie nnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z )002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr i 3, po z, 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej IJstawy oswiadczam, ~e posiadam wchodzace w sklad mal~enskiej wspólnosci majatkowej lub stanowiace mój majatek odrebny: I. Z s pienie~ne:.~....l" ".,," l'. / ocj(5j~t:5?bk/ - ~ r{ ) ('Kl Dle '~ 1 - lp Z ' 11 C 70 cn' l n~( ] 7 0rl C "1 1.la " J.clP P ' O 'Q K',p~' ~~. ~',~ 1- ~" "..., ".':j ~'L~~-,.."' vv -'-',~ -'-'-',L~.J',..................,.,....,..................,.................. srodki plenieine zgromadzone w walucie obcej:............... I '
. - papiery wartosciowe:.......................................................... na kwote:................................ II. ;1/1' cto;y?2f h 4', 2 ", --- l. Dom o powlerzc nl: ;:-:.. m, o wartoscl:,. tytul prawny; """"":":... 2. Mieszkanie o powierzchni:.~ m2, o wartosci:..~... tyt ul prawny: :-:... 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarst\tva: :-:, powierzchnia:.:-:-;... o \tv artosci: :-... rodzaj zabudo\tvy: -:-:......................... t ul pra\tvny: :-:-... Z tego tytulu osiagnalem(elam) \tvroku ubieglym przychód i dochód w \tvysokosci: :-:... 4. Inne nieruchomosci: powi erzchnia: :-;... o wartosci:..... t ul prawny:... III. Posiadam udzialy w spólkach handlowych - nale~y podac liczbe i emitenta udzialów:...................... t/lt:'.. ~&~cy................................. udzialy te stanowia pakiet wiekszy ni~ 10% udzialów w spólce:.. Z tego tytulu osiagnalem(elam) \tvroku ubieglym dochód w wysoko.sci:..... IV. Posiadam akcje w spólkach handlowych - nale~y podac licz l ornitenta akcj i:...................... t?!!""... f(c:ly:c.r................................................. akcje te stanowia pakiet wiekszy ni~ 10% akcji \tvspólce:.. Z tego tytulu osiagnalem(elam) \tvroku ubieglym dochód w wysokosci:... V. Nabylem(am) (nabyl mój mal~onek, z wylaczeniem mienia przynaleznego do jego majatku odrebnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby pra\tvnej, jednostek samorzadu terytorialnego, ich z\tviazkówlub od komunalnej osoby prawnej nastepujace mienie, które podlegalo zbyciu w drodze przetargu - ndlc:~y pt>dac:opis mienia i date nabycia, od kogo:.~/.~. f!(o.~t'.r
........ VI. 1. Prowadze dzialalnosc gospodarcz OdaC forme... ~, H/t" (nalezy& tr(:) ~.? prawna l przeddllot dzlalalnoscl): 'if('......... - osobiscie... - wspólnie z innymi osobami... Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym przychód i dochód w wysokosci:... 2. Zarzadzam dzialalnoscia gospodarcza lub jestem przedstawicielem pelnomocnikiem takiej dzialalnosci (nalezy podac forme prawna i przedmiot dzialalnosci):. 11/('.. (J1:J&.c~Y'" osobiscie..... - wspólnie z innymi osobami... Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci:... VII. 1. W spólkach handlowych (nazwa, siedziba spólki): /1/(..qq&tf~ - jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy) :.................... - jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy):............ - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy) :......... Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci:... ' ~,.] ~- ld h l, L,. VI, SPo, Z J-e n l a c : J1.........................I?/.~... ~". 7"'.c:;y'.................... - jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy):.................... - jestem czlonkiem rady nadzorczej] (od kiedy):........... - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy) :......... Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci:........ 3. W fundilcjach zacych dzialalnosc gospodarcza:
........~<~...af?~'f7""'"........................................... jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy)............................................................ jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy)...-................... jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy)............... Z tego tytulu wysokosci' osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w......................................................... VIII. Inne dochody osiagane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zajec, z podaniem kwot uzyskiw z.p kazde~o.1(t!.t::.~ tytulu:..5:.].~~r{;.t?~..~~4~~. «.....~.....if';1?!q~49'...../1m Y'....................... IX..................................... Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyzej 10.000 przypadku pojazdów mechanicznych palezy podac marke, rok produkcj i): f4-? t~..!:~o/.c:?...<c?c?-!,:"........ X. zloty model.................................................... Zobowiazania pieniezne o wartosci powyzej 10.000 zlotych, aciagniete kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zos udzielone (wobec kogo, w zwiazku z jakim zdarzeniem, w jak..... wysokosci):.p!(~...~?,yc.r.............................................................................................................
/ ')L. 3. 4. #/l,.. clz>/9c2y'......................................~;t". ~&~~~. : : : : :...................................... ~/;'"..... ~.. ':7-../ ;?-'~20................................. Powy~sze oswi~dczenie skladam swiadomy(a), i~ na podstawie 233 1 Kod~ksu. karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie pra~dy grozi kara pozbawienia wolnosci. Pt:l47"i?~, qq. 2;)) - cjy - ct9-;"c//". lim; Niewlasciwe e=:_~~i~' skreslic.,'j~~,;;. i~i'd~i~)........... '9....... Nie dotyczy dzialalnosci wytwórczej w rolnictwie w zakre~ produkcji roslinnej i zwierzecej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. : Nie dotyczy rad nadzorczych spóldzielni mieszkaniowych.