W A R U N K Ó W Z A M Ó W I E N I A

S P E C Y F I K A C J A I S T O T N Y C H W A R U N K Ó W Z A M Ó W I E N I A ZAWARTOŚĆ SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA Na dostawę druków medycznych i druków powszechnego użytku do Szpitala Zachodniego w Grodzisku Mazowieckim. Nr procedury SPSSZ/4/D/10 Niniejsza specyfikacja istotnych warunków zamówienia zawiera: Rozdział I : Instrukcję dla Wykonawcy wraz z załącznikami Rozdział II : Opis przedmiotu zamówienia Rozdział III: Ogólne i szczegółowe warunki umowy INFORMACJE OGÓLNE 1. Wykonawca winien zapoznać się ze wszystkimi rozdziałami składającymi się na specyfikację istotnych warunków zamówienia. 2. Załączniki do Rozdziału I powinny zostać wypełnione przez Wykonawcę bez wyjątku i ściśle według warunków i postanowień zawartych w specyfikacji istotnych warunków zamówienia bez dokonywania w nich zmian przez Wykonawcę. Załączniki dołączone do specyfikacji istotnych warunków zamówienia przedstawione są w formie wzoru graficznego. Wykonawca może przedstawić załączniki w/g własnego układu graficznego, lecz muszą one zawierać wszystkie zapisy i informacje ujęte we wzorach. W przypadku, gdy jakakolwiek część powyższych dokumentów nie dotyczy Wykonawcy, wpisuje on nie dotyczy. Wykonawca nie może zastrzec informacji, o których mowa w art. 86 ust. 4. 3. Wszystkie kartki oferty muszą być ponumerowane. 4. Każdy Wykonawca złoży tylko jedną ofertę. 5. Wykonawca oznaczy klauzulą TAJNE te elementy oferty, które zawierają informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. 6. Wykonawca poniesie wszelkie koszty związane z przygotowaniem i złożeniem oferty. Zaleca się, aby Wykonawca zdobył wszelkie informacje, które mogą być konieczne do przygotowania oferty oraz podpisania umowy. 7. Dokumenty urzędowe sporządzone w języku obcym mają być składane wraz z tłumaczeniem na język polski, potwierdzone za zgodność z oryginałem. 8. Cena oferty powinna być podana w złotych polskich (PLN). Rozliczenia pomiędzy Zamawiającym i Wykonawcą będą prowadzone w złotych polskich. 9. Ogłoszenie zostało opublikowane w Biuletynie zamówień Publicznych w dniu 27.01.2010 r. pod nr 24066-2010 oraz na stronie internetowej www.szpitalzachodni.pl 10. Specyfikacja istotnych warunków zamówienia zawiera 22 strony ponumerowane. 1

ROZDZIAŁ I INSTRUKCJA DLA OFERENTA Postępowanie prowadzone jest w oparciu o przepisy Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (Tekst jednolity Dz. U. z 2007 r. Nr 223 poz. 1655 z późniejszymi zmianami)) zwanej dalej w treści Ustawą. 1.ZAMAWIAJĄCY: Samodzielny Publiczny Specjalistyczny Szpital Zachodni im. Jana Pawła II, 05-825 Grodzisk Mazowiecki, ul. Daleka 11,, prowadzi politykę Zintegrowanego Systemu Zarządzania wg wymagań PN EN ISO 14001:2005, PN EN ISO 9001:2009, AQAP 2120:2006 zaprasza do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę druków medycznych i druków powszechnego użytku zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia rozdział II. 2. OPIS SPOSOBU PRZYGOTOWANIA OFERT 2.1. Oferta winna być sporządzona na formularzu OFERTA, stanowiącym załącznik nr 1 do Instrukcji dla Wykonawcy. 2.2. Do oferty powinny być załączone wszystkie dokumenty wymagane odpowiednimi postanowieniami pkt. 3.1 Instrukcji dla Wykonawcy, stanowiące integralną część oferty. 2.3. Oferta wraz z załącznikami powinna być sporządzona w języku polskim. 2.4. Oferta wraz z załącznikami powinna być napisana na maszynie do pisania, komputerze lub nieścieralnym atramentem oraz powinna być podpisana przez upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy. Oferty nieczytelne zostaną odrzucone. Jeżeli kartka oferty jest zapisana dwustronnie to przy numerze kartki dopisać należy słowo verte i drugą stronę kartki też podpisać. Załączniki do oferty powinny być również podpisane przez upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy. Dokumenty wystawione przez podmioty obce /np. zaświadczenia, gwarancje/ złożone w ofercie w oryginale nie wymagają podpisu Wykonawcy. 2.5. Upoważnienie do podpisania oferty powinno być dołączone do oferty, o ile nie wynika z innych dokumentów załączonych do oferty. 2.6. Wszystkie miejsca, w których naniesiono zmiany / poprawki/ powinny być podpisane przez osobę podpisującą ofertę. 2.7. Jeżeli oferta zawiera informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, Wykonawca powinien w sposób nie budzący wątpliwości zastrzec, które spośród zawartych w ofercie informacji stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa. Informacje te powinny być umieszczone w osobnej wewnętrznej kopercie, odrębnie od pozostałych informacji zawartych w ofercie. Kartki należy ponumerować w taki sposób, aby umożliwić ich dopasowanie do pozostałej części oferty (należy zachować ciągłość numeracji kartek oferty). 2.8. Wszystkie kartki oferty powinny być ze sobą połączone w sposób trwały, uniemożliwiający jej naruszenie / z uwzględnieniem sytuacji opisanej w punkcie 2.7./ 2.9. Wykonawca powinien zamieścić ofertę w wewnętrznej i zewnętrznej kopercie /opakowaniu/, które: będą zaadresowane na adres Zamawiającego, podany na wstępie oraz będą posiadać oznaczenia: oferta na: druki medyczne i druki powszechnego użytku nie otwierać przed 04.02.2010 r. godz. 10.30 2

2.10. Poza oznaczeniami podanymi powyżej, koperta /opakowanie/ wewnętrzna i zewnętrzna będzie posiadać nazwę i adres Wykonawcy, aby Wykonawca mógł wycofać ofertę lub ofertę złożoną po terminie można było zwrócić bez otwierania / po upływie terminu przewidzianego na wniesienie protestu /. 2.11. Wykonawca może wprowadzić zmiany lub wycofać złożoną przez siebie ofertę pod warunkiem, że Zamawiający otrzyma pisemne powiadomienie o wprowadzeniu zmian lub wycofaniu przed terminem wyznaczonym do składania ofert określonym w pkt 9 niniejszego rozdziału. 2.12. Powiadomienie o wprowadzeniu zmian lub wycofaniu zostanie przygotowane i oznaczone zgodnie z postanowieniami pkt.2.10 oraz pkt. 2.11 a wewnętrzna i zewnętrzna koperta będzie dodatkowo oznaczona ZMIANA lub WYCOFANIE. 2.13. Po upływie terminu składania ofert za wycofanie oferty Zamawiający uzna złożenie pisemnego oświadczenia woli przez osoby upoważnione do reprezentowania Wykonawcy. Wówczas złożona oferta nie będzie brała udziału w dalszym postępowaniu, lecz pozostanie w dokumentacji u Zamawiającego. 3. WARUNKI UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU OPIS ORAZ SPOSÓB ICH OCENY O udzielenie zamówienia mogą ubiegać się Wykonawcy, którzy spełniają warunki określone w art. 22 ust. 1 Ustawy, tj: 1)posiadają uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2)posiadają wiedzę i doświadczenie; 3)dysponują odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4)spełniają warunki dotyczące sytuacji ekonomicznej i finansowej. - potwierdzone stosownym oświadczeniem Zał. Nr 4. Ocena spełniania warunków udziału w postępowaniu zostanie dokonana wg formuły spełnia nie spełnia w oparciu o informacje zawarte w oświadczeniach jakie mają dostarczyć wykonawcy w celu potwierdzenia spełniania warunków udziału w postępowaniu. 3.1 WYKAZ DOKUMENTÓW WYMAGANYCH, które potwierdzą brak podstaw do wykluczenia: 1. Oświadczenie wyszczególnione w pkt. 3 warunki udziału w postępowaniu 2. W przypadku, gdy kilku Wykonawców składa ofertę wspólną Wykonawcy ustanawiają pełnomocnika do reprezentowania ich w postępowaniu o udzielenie zamówienia albo reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego. Do Wykonawców występujących wspólnie stosuje się przepis art.23 Ustawy. 3. Aktualny odpis z właściwego rejestru, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru, w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy, wystawionego nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia albo składania ofert, a w stosunku do osób fizycznych oświadczenia w zakresie art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy W przypadku składania oferty wspólnej do złożenia w/w dokumentu zobowiązany jest każdy z Wykonawców występujących wspólnie. 4. Oświadczenie Wykonawcy, że nie podlega wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 Ustawy - na formularzu stanowiącym załącznik nr 3 do Instrukcji dla Wykonawcy. Wykonawcy występujący wspólnie w/w oświadczenie składają każdy oddzielnie. Dokument wymieniony w pkt. 3 może być złożony w formie kserokopii poświadczonej przez osobę podpisującą ofertę za zgodność z oryginałem. Dokument ten przedłożony w oryginale nie wymaga podpisu Wykonawcy. 3

5. Jeżeli wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, zamiast dokumentu, o którym mowa w pkt. 3 składa dokument lub dokumenty wystawione w kraju, w którym ma siedzibę lub miejsce zamieszkania, potwierdzające odpowiednio, że: a) nie otwarto jego likwidacji ani nie ogłoszono upadłości, b) nie orzeczono wobec niego zakazu ubiegania się o zamówienie; 5.1Dokumenty, o których mowa powyżej powinny być wystawione w terminach tak jak dla Wykonawców mających siedzibę lub miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej 5.2.Jeżeli w miejscu zamieszkania osoby lub w kraju, w którym wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania, nie wydaje się dokumentów, o których mowa powyżej, zastępuje się je dokumentem zawierającym oświadczenie złożone przed notariuszem, właściwym organem sądowym, administracyjnym albo organem samorządu zawodowego lub gospodarczego odpowiednio miejsca zamieszkania osoby lub kraju, w którym wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania. Przepis ust. 2 stosuje się odpowiednio. 5.3. W przypadku wątpliwości co do treści dokumentu złożonego przez wykonawcę mającego siedzibę lub miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, zamawiający może zwrócić się do właściwych organów odpowiednio miejsca zamieszkania osoby lub kraju, w którym wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania z wnioskiem o udzielenie niezbędnych informacji dotyczących przedłożonego dokumentu. Dokumenty, o których mowa w pkt. 5 są składane w formie oryginału lub kserokopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem przez Wykonawcę. Zamawiający wykluczy Wykonawcę, który nie złoży wyżej wymienionych dokumentów i oświadczeń, bądź złoży je w formie bądź o treści innej, niż wymagana niniejszą specyfikacją Przepis art.26 ust.3 i 4 Ustawy stosuje się. 6. Wypełniony formularz OFERTY - stanowiący zał. Nr 1 do Instrukcji dla Wykonawcy (formularz oferty należy wypełnić dla każdego pakietu oddzielnie). 7. Wypełniony FORMULARZ CENOWY stanowiący zał. Nr 2 do Instrukcji dla Wykonawcy (formularz cenowy należy wypełnić dla każdego pakietu oddzielnie). Formularz cenowy należy załączyć dodatkowo na nośniku elektronicznym (w programie Word lub Excel ). W przypadku stwierdzenia braku dokumentów wymienionych w pkt. 6-7 Zamawiający ofertę odrzuci. Przepis art. 26 ust. 3 i 4 Ustawy stosuje się (nie dotyczy pkt. 6 i 7 ) Ponadto Zamawiający odrzuci ofertę, jeżeli w trakcie wyboru najkorzystniejszej oferty zajdzie co najmniej jedna z przesłanek określonych w art. 89 ust.1 Ustawy. Uwaga: Wszystkie dokumenty złożone w formie kserokopii muszą być potwierdzone za zgodność z oryginałem 4.INFORMACJE O PRZEWIDYWANYCH ZAMÓWIENIACH UZUPEŁNIAJĄCYCH Zamawiający nie przewiduje zamówienia uzupełniającego w trybie art.67 ust. 1 pkt. 7 ustawy. 5. TERMIN I MIEJSCE WYKONANIA ZAMÓWIENIA 5.1. Termin wykonania zamówienia : 12 miesięcy od daty podpisania umowy dostawy sukcesywne realizowane w ciągu 3 dni od daty otrzymania zamówienia jednostkowego. 5.2. Miejsce realizacji zamówienia: Szpital Zachodni w Grodzisku Mazowieckim, ul. Daleka 11. 4

6. KRYTERIA, KTÓRYMI ZAMAWIAJĄCY BĘDZIE SIĘ KIEROWAŁ PRZY WYBORZE OFERTY, WRAZ Z PODANIEM ZNACZENIA TYCH KRYTERIÓW 1. Przy wyborze oferty Zamawiający będzie się kierował następującymi kryteriami: a) Cena brutto z VAT - 100%, cena najniższa oferowana K 1 = ------------------------------------------ x 100 pkt cena oferty ocenianej Jeżeli nie można będzie wybrać oferty najkorzystniejszej z uwagi na to, że dwie lub więcej ofert przedstawia taki sam bilans ceny zamawiający wezwie wykonawców, którzy złożyli te oferty do złożenia w terminie określonym przez zamawiającego ofert dodatkowych. Wykonawcy składając oferty dodatkowe nie mogą zaoferować cen wyższych, niż ceny zaoferowane w złożonych ofertach. 7. OPIS ODPOWIEDNICH CZĘŚCI ZAMÓWIENIA PRZY DOPUSZCZENIU SKŁADANIA OFERT CZĘŚCIOWYCH 1. Zamawiający nie dopuszcza składania ofert częściowych. 2.Zamawiający nie dopuszcza składania ofert wariantowych. 3.Jeżeli w opisie przedmiotu zamówienia pojawiają się nazwy handlowe lub nazwy właściwe dla Wykonawców, w takich przypadkach Zamawiający dopuszcza składanie ofert równoważnych. 4.Zamawiający nie przewiduje aukcji elektronicznej. 8. OPIS SPOSOBU OBLICZANIA CENY OFERTY 1. Cena oferty winna być obliczona w następujący sposób: Na FORMULARZU CENOWYM stanowiącym zał. Nr 2 do Instrukcji dla Wykonawcy: 1. Wykonawca określi ceny jednostkowe każdej pozycji. 2. Wykonawca obliczy wartość poszczególnych pozycji poprzez pomnożenie ceny jednostkowej dla danej pozycji przez ilość jednostek oraz doliczy podatek VAT. 3. Wykonawca zsumuje ceny brutto poszczególnych pozycji. Suma ta stanowić będzie cenę oferty. Zamawiający wymaga, aby obliczona w ten sposób cena obejmowała wszystkie koszty, związane z realizacją zamówienia, t.j. koszt transportu / dostawy/ i ubezpieczenia do Zamawiającego koszt pakowania i znakowania koszt wszelkich załadunków i rozładunków w miejscu wskazanym przez Zamawiającego koszt cła i podatku granicznego, jeśli takie wystąpią koszt zabezpieczenia przed uszkodzeniem, 4. Ceny określone przez Wykonawcę zostaną ustalone na okres ważności umowy i nie będą podlegały zmianom z wyjątkiem odpowiednich zapisów umowy. 9. WYMAGANIA DOTYCZĄCE WADIUM ORAZ ZABEZPIECZENIA NALEŻYTEGO WYKONANIA UMOWY nie dotyczy 10. MIEJSCE I TERMIN SKŁADANIA OFERT 1. Ofertę należy złożyć w Samodzielnym Publicznym Specjalistycznym Szpitalu Zachodnim, 05-825 Grodzisk Mazowiecki, ul. Daleka 11 w kancelarii ( pok. Nr 50) nie później niż do dnia 04.02.2010 r. do godz. 10.00. 2.Wszystkie oferty otrzymane przez Zamawiającego po terminie podanym powyżej zostaną zwrócone bez otwierania. 5

11. TERMIN, DO KTÓREGO WYKONAWCA BĘDZIE ZWIĄZANY ZŁOŻONĄ OFERTĄ 1. Okres związania ofertą wynosi 30 dni licząc od terminu wyznaczonego do składania ofert. 12 MIEJSCE I TERMIN OTWARCIA OFERT 1. Zamawiający otworzy koperty z ofertami i zmianami w dniu 04.02.2010 r. o godzinie 10.30 w Samodzielnym Publicznym Specjalistycznym Szpitalu Zachodnim, 05 825 Grodzisk Mazowiecki, ul. Daleka 11 w budynku warsztatowym, pok. nr 3. 2.Druk ZP-12 (zbiorcze zestawienie ofert) zostanie umieszczony na stronie internetowej zamawiającego. 13. PRZEDSTAWICIELE ZAMAWIAJĄCEGO UPRAWNIENI DO BEZPOŚREDNIEGO KONTAKTOWANIA SIĘ Z WYKONAWCAMI 1. Wykonawca może zwrócić się do Zamawiającego z zapytaniem dot. Specyfikacji, kierując je na piśmie. 2. Zamawiający dopuszcza składanie zapytań dot. specyfikacji istotnych warunków zamówienia faksem pod nr tel. 0-22 755-91-10 lub drogą elektroniczną na adres mailowy: zp.lonc@szpitalzachodnipl - z zastrzeżeniem, że każda ze stron na żądanie drugiej niezwłocznie potwierdzi fakt ich otrzymania. 3. Zamawiający udzieli wyjaśnień niezwłocznie jednak nie później niż na 2 dni przed upływem terminu składania ofert pod warunkiem, że wniosek o wyjaśnienie treści specyfikacji istotnych warunków zamówienia wpłynął do zamawiającego nie później niż do końca dnia, w którym upływa połowa wyznaczonego terminu składania ofert. 4. Jeżeli wniosek o wyjaśnienie treści specyfikacji istotnych warunków zamówienia wpłynął po upływie terminu składania wniosku, o którym mowa w pkt 3, lub dotyczy udzielonych wyjaśnień, zamawiający może udzielić wyjaśnień albo pozostawić wniosek bez rozpoznania. Przedłużenie terminu składania ofert nie wpływa na bieg terminu składania wniosku, o którym mowa w pkt 3. 5. Pisemna odpowiedź Zamawiającego zostanie przesłana wszystkim Wykonawcom, którym doręczono specyfikację oraz umieszczona na stronie internetowej szpitala www.szpitalzachodni.pl - bez ujawnienia źródła zapytania. 6. Nie zamierza się zwoływać zebrania Wykonawców. 7. Osobami uprawnionymi do bezpośredniego kontaktowania się z Wykonawcami są: 1. Magdalena Lonc tel: 0-22 755 91 15 fax: 0-22 755 91 10 od poniedziałku do piątku w godz. 8.00 14.00. Oświadczenia, wnioski, zawiadomienia oraz informacje w niniejszym postępowaniu przekazywane przez Zamawiającego i Wykonawcę drogą fax-ą muszą być niezwłocznie potwierdzane pisemnie. 14. POUCZENIE O ŚRODKACH OCHRONY PRAWNEJ PRZYSŁUGUJĄCYCH WYKONAWCY W TOKU POSTĘPOWANIA O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO 1. Wykonawcy a także innym osobom których interes prawny doznał uszczerbku w wyniku naruszenia przez Zamawiającego przepisów Ustawy przysługują środki ochrony prawnej określone w Dziale VI Ustawy. 2. Wykonawca ma prawo złożyć pisemny protest do Zamawiającego w terminie 10 dni od dnia, w którym powzięto lub można było powziąć wiadomość o okolicznościach stanowiących podstawę 6

jego wniesienia, a jeżeli wartość zamówienia jest mniejsza niż kwoty określone w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 - w terminie 7 dni. Protest uważa się za wniesiony z chwilą, gdy dotarł on do zamawiającego w taki sposób, że mógł zapoznać się z jego treścią. Protest wniesiony po terminie i/lub przez podmiot nieuprawniony oraz niedopuszczalny na podstawie art. 181 ust. 6, zamawiający odrzuca. 3. Protest dotyczący treści ogłoszenia, a jeżeli postępowanie jest prowadzone w trybie przetargu nieograniczonego, także dotyczące postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia, wnosi się w terminie: 1) 7 dni od dnia zamieszczenia ogłoszenia w BZP lub zamieszczenia SIWZ na stronie internetowej - jeżeli wartość zamówienia jest mniejsza niż kwoty określone w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 8, 2) 14 dni od dnia publikacji ogłoszenia w Dz. U. UE lub zamieszczenia SIWZ na stronie internetowej - jeżeli wartość zamówienia jest równa lub przekracza kwoty określone w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 4. Protest powinien : 1. wskazywać oprotestowaną czynność lub zaniechanie Zamawiającego, 2. zawierać żądanie, 3. zwięzłe przytoczenie zarzutów oraz okoliczności faktycznych i prawnych uzasadniających wniesienie protestu. 5. W przypadku wniesienia protestu po upływie terminu składania ofert bieg terminu związania ofertą ulega zawieszeniu do czasu ostatecznego rozstrzygnięcia protestu. 6. Zamawiający rozstrzyga jednocześnie wszystkie protesty dotyczące: a. treści ogłoszenia, b. postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia, c. wykluczenia wykonawcy z postępowania o udzielenie zamówienia, odrzucenia ofert i wyboru najkorzystniejszej oferty w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego, negocjacji z ogłoszeniem i zapytania o cenę, d. wykluczenia wykonawcy z postępowania o udzielenie zamówienia albo odrzucenia ofert i wyboru najkorzystniejszej oferty w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu ograniczonego, negocjacji z ogłoszeniem, dialogu konkurencyjnego - w terminie 10 dni od upływu ostatniego z terminów na wniesienie protestu. 7. Protest inny, niż wymieniony w pkt. 6 zamawiający rozstrzyga w terminie 10 dni od dnia jego wniesienia. 8. Brak rozstrzygnięcia protestu w terminach, o których mowa w pkt. 6 i 7, uznaje się za jego oddalenie. Od rozstrzygnięcia protestu przysługuje odwołanie. Odwołanie wnosi się do Prezesa Urzędu w terminie 5 dni od dnia doręczenia rozstrzygnięcia protestu lub upływu terminu rozstrzygnięcia protestu patrz art. 184. 15. INFORMACJA O FORMALNOŚCIACH W CELU ZAWARCIA UMOWY 1.Umowa zostanie zawarta z wybranym Wykonawcą w terminie nie krótszym niż 10 dni od dnia przekazania zawiadomienia o wyborze oferty, a jeżeli wartość zamówienia jest mniejsza niż kwoty określone w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust 8 w terminie nie krótszym niż 7 dni. 2.W przypadku złożenia tylko jednej oferty Zamawiający może zastosować Art. 94 ust 1 a. 3.Po zapoznaniu się z informacją o wyborze oferty, wybrany Wykonawca zobowiązany jest wskazać osoby, które będą reprezentować stronę umowy oraz osoby odpowiedzialne za realizację przedmiotu umowy. Informacja ta może zostać przesłana na adres mailowy, fax-em, telefonicznie lub pisemnie. UWAGA: W sprawach dotyczących niniejszej specyfikacji mają zastosowanie odpowiednie przepisy Ustawy Prawo zamówień publicznych. 7

Załącznik Nr 1 Pieczątka firmowa Wykonawcy O F E R T A Nazwa i siedziba Wykonawcy:......... Do: nazwa i siedziba Zamawiającego......... Nawiązując do zaproszenia do wzięcia udziału w przetargu nieograniczonym na dostawę druków medycznych i druków powszechnego użytku dla Szpitala Zachodniego w Grodzisku Mazowieckim. z dnia 27.01.2010 r. opublikowanego w Biuletynie Zamówień Publicznych pod nr 24066-2010 oraz na stronie internetowej Zamawiającego. 1. A. Oferuję wykonanie zamówienia - za cenę (netto)... zł. - podatek VAT... zł. - cena brutto... zł. Słownie brutto:......złotych wyliczoną na podstawie wypełnionego FORMULARZA CENOWEGO zał. Nr... B. w terminie: 12 miesięcy od daty podpisania umowy dostawy sukcesywne na podstawie zamówień jednostkowych realizowanych w ciągu 3 dni od otrzymania zamówienia jednostkowego C. przy warunkach płatności... dni./ min termin płatności : 60 dni / 2. Oświadczam, że uważam się za związanym(ą) niniejszą ofertą przez czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 1. Oświadczam, że zawarte w specyfikacji istotnych warunków zamówienia ogólne i szczegółowe warunki umowy zastały zaakceptowane i zobowiązuję się w przypadku wyboru 8

mojej oferty do zawarcia umowy na warunkach w tej umowie i mojej ofercie określonych, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 2. Oświadczam, że oferowany przedmiot zamówienia jest zgodny z wymaganiami specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz obowiązującymi przepisami. Imię, nazwisko i stanowisko osoby upoważnionej do podpisania umowy :... Imię i nazwisko osoby odpowiedzialnej za realizację zamówień :... 5. Załączniki do oferty: (1)... (2)... (3)... (4)... (5)... (6)... (7)... (8 )... (9 )... (10)...... Podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy.... Miejscowość, data 9

Załącznik Nr 2 Pieczątka firmowa Wykonawcy FORMULARZ CENOWY l.p. Nazwa Symbol Ilość J.m Cena jednostk. netto zł. 1. 2. 3. Itd. Cena netto zł. VAT % VAT zł. Cena brutto zł. Razem : 10

Załącznik Nr 3 OŚWIADCZENIE O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU Z POSTĘPOWANIA Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... Numer telefonu / faxu... Numer NIP i Regon... Art. 24 ust. 1 i 2 Ustawy stanowi, że: 1. Z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się: 1) wykonawców, którzy wyrządzili szkodę, nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, jeżeli szkoda ta została stwierdzona orzeczeniem sądu, które uprawomocniło się w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania; 2) wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego; 3) wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu; 4) osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 5) spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 6) spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 7) spółki komandytowe oraz spółki komandytowo-akcyjne, których komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, 11

przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 8) osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 9) podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary. 2. Z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się również wykonawców, którzy: 1) wykonywali bezpośrednio czynności związane z przygotowaniem prowadzonego postępowania lub posługiwali się w celu sporządzenia oferty osobami uczestniczącymi w dokonywaniu tych czynności, chyba że udział tych wykonawców w postępowaniu nie utrudni uczciwej konkurencji; przepisu nie stosuje się do wykonawców, którym udziela się zamówienia na podstawie art. 62 ust. 1 pkt 2 lub art. 67 ust. 1 pkt 1 i 2; 2) nie wnieśli wadium do upływu terminu składania ofert, na przedłużony okres związania ofertą lub w terminie, o którym mowa w art. 46 ust. 3, albo nie zgodzili się na przedłużenie okresu związania ofertą; 3) złożyli nieprawdziwe informacje mające wpływ lub mogące mieć wpływ na wynik prowadzonego postępowania; 4) nie wykazali spełniania warunków udziału w postępowaniu. OŚWIADCZAM, ŻE NIE PODLEGAM WYKLUCZENIU Z POSTĘPOWANIA O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA NA PODSTAWIE ART. 24 USTAWY. Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy 12

Załącznik nr 4... pieczęć oferenta i nr tel./faksu OŚWIADCZENIE W TRYBIE ART. 22 PRAWA O ZAMÓWIENIACH PUBLICZNYCH Nazwa Wykonawcy...... Adres Wykonawcy...... 1) posiadamy uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2) posiadamy wiedzę i doświadczenie; 3) dysponujemy odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4) spełniamy warunki dotyczące sytuacji ekonomicznej i finansowej.... ( upoważniony przedstawiciel Wykonawcy) 13

ROZDZIAŁ II OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA Dostawa druków medycznych i druków powszechnego użytku Lp Nazwa druku Symbol j.m Ilość 1 Badania przedmiotowe 2xA-4 Mz/Szp-105 Bl 5 2 Bilans płynów A-4 Wg wzoru Szt 1000 Deklaracja wyboru: lekarza podstawowej opieki 3 zdrowotnej/pielęgniarki/położnej 3xA-4 Wg wzoru Kpl 2000 Dobowa indyw.karta zleceń lekarskich A-4 ODDZIAŁ 4 PEDIATRYCZNY Wg wzoru Szt 8000 5 Dokumentacja chorego NPL A-4 Wg wzoru Bl 140 6 Dokumentacja pielęgniarska 2xA-4 ODDZIAŁ PEDIATRYCZNY Wg wzoru Szt 2200 7 Dowód sprzedaży (paragon ) A-7/samokopiujący Pu Hd-17/s Bl 200 8 Dowód wypłaty KW A-6/samokopiujące Pu K-107/s Bl 30 9 Dziennik położnej cz. I A-4/24k Mz/K-1 Zeszyt 1 10 Dziennik położnej cz. III A-4/100k Mz/K-1b Książka 1 11 Dziennik pracy konserwatorów A-4/100k Wg wzoru Szt 3 12 EKG wysiłkowe /inform.dla pacjenta A-5 Wg wzoru Szt 1000 13 Formularz zgłoszenia zachorowania na chorobę zakaźną A-4 Wg wzoru Szt 200 14 Historia choroby 2xA-5 Mz/Og-2 Szt 28000 15 Historia choroby poradni zdrowia psychicznego 2XA-4 Mz/3-90/Ps-1 Szt 1000 16 Historia pielęgnowania 2xA-4 Wg wzoru Szt 20000 17 Historia pielęgnowania w Stacji Dializ 2xA-4 Wg wzoru Szt 1200 18 Indywid. karta opatrunków A-4 Wg wzoru Szt 10000 19 Indywid. karta realizacji opieki A-4 Wg wzoru Szt 30000 20 Karta rejestracji drobnoustroju alarmowego A-4 Wg wzoru Szt 500 21 Karta rejestracji zakażenia zakładowego A-4 Wg wzoru Szt 1000 22 Indywid. karta zleceń lekarskich A-4 pozioma Wg wzoru Szt 20000 23 Indywid. karta zleceń nebulizacji A-4 Wg wzoru Szt 4000 24 Indywid.karta badań lekarskich A-4 Wg wzoru Szt 17000 25 Indywid.karta badań lekarskich A-4 ODDZIAŁ PEDIATRYCZNY Wg wzoru Szt 1200 26 Indywid.karta obserwacji pielęgniarskiej A-4 Wg wzoru Szt 28000 Indywid.karta obserwacji pielęgniarskiej A-4 ODDZIAŁ 27 PEDIATRYCZNY Wg wzoru Szt 1500 28 Indywid.karta realizacji opieki A-4 ODDZIAŁ PEDIATRYCZNY Wg wzoru Szt 1500 29 Indywid.karta zleceń leków p/ cukrzycowych A-4 Wg wzoru Szt 2500 Infor. dla lekarza kierującego/poz A-4 wzór NFZ 2008 samokop. Wg 30 Bl Org+ kopia wzoru/samokop. 200 31 Informacja dla pacjenta na temat badania bronchoskopii A-4 Wg wzoru Szt 200 32 Informacja dla pacjenta na temat badania gastroskopii A-4 Wg wzoru Szt 2500 33 Informacja dla pacjenta na temat badania retroskopii A-4 Wg wzoru Szt 300 Informacja dla pacjenta na temat zabiegu kolonoskopowego lub 34 sigmoidoskopowego A-4 Wg wzoru Szt 2000 35 Karta badań do celów epidemiologicznych 2xA-5 Wg wzoru Szt 1000 36 Karta badań profilaktycznych 2xA-5 + wkł 2xA-5 Wg wzoru Kpl 1000 37 Karta bilansowa A-4 ODDZIAŁ PEDIATRYCZNY Wg wzoru Szt 600 38 Karta ciąży 2xA-4 Mz/K-5 Szt 500 39 Karta do skorowidza karton A-7 por. zdrowia psych. Mz/3-90/Ps-2 Szt 800 40 Karta działowa do akt osobowych A-4/karton Wg wzoru Szt 500 41 Karta ewidencji pacjenta poradni psych./odwykowej karton A-5 Mz/3-90/Ps-22 Szt 600 14

42 Karta gorączkowa ogólna A-4 Mz/Szp-16 Szt 18000 43 Karta gorączkowa ogólna A-4 ODDZIAŁ PEDIATRYCZNY Wg wzoru Szt 1500 44 Karta informacyjna 1/3A-5 -zaświadcz.o zgonie pacjenta (+ wzór) Mz/Pr-5 Bl 30 45 Karta informacyjna SOR-u A-4/wszystkie kartki samokopiujące Wg wzoru Bl 1300 46 Karta intensywnej opieki (OIOM) kolorowa A-3 (wzór 1) Anestezjol Wg wzoru Szt 2000 Karta intensywnej opieki (OIOM) kolorowa A-3 (wzór 2) 47 kardiol,neurol, Wg wzoru Szt 5000 Karta konsultacyjna A-4 (nr1) / wszystkie kartki samokopiujące ( dla 48 Wg wzoru sor ) Bl 200 Karta konsultacyjna A-4 ( nr2) / wszystkie kartki samokopiujące ( dla 49 Wg wzoru sor) Bl 100 50 Karta kontroli myjni A-4 ( dla C.Steryliz.) Wg wzoru Szt 700 51 Karta noworodka-patronaż położnej rodzinnej (formularz B) A-5 Mz/Og-18 Bl 2 Karta obserw.kaniul obwodowych i centralnych A-4 52 ODDZ.PEDIATRYCZNY Wg wzoru Szt 1500 53 Karta obserw.pacjenta z cewnikiem moczowym A-4 Wg wzoru Szt 15000 54 Karta obserwacji cewnika ostrego i pernamentnego A-4 Wg wzoru Szt 1400 55 Karta obserwacji kaniul obwodowych i centralnych A-4 Wg wzoru Szt 20000 56 Karta obserwacji miejsca operowanego A-4 Wg wzoru Szt 5000 57 Karta obserwacji parametrów A-4 ODDZIAŁ PEDIATRYCZNY Wg wzoru Szt 1000 58 Karta obserwacji przetoki tętniczo-żylnej A-4 Wg wzoru Szt 1000 59 Karta obserwacji rurki intubacyjnej lub tracheostomijnej A-4 Wg wzoru Szt 2000 60 Karta odwiedzin pielęgniarki w środowisku 2xA-5 Mz/Og-7 Szt 200 61 Karta położnicy -patronaż położnicy rodzinnej (Formularz C) A-5 Mz/Og-19 Bl 2 62 Karta przedoperacyjnego badania anestezjologicznego A-4 Wg wzoru Szt 7000 63 Karta statystyczna do karty zgonu 2xA-5 Pu M-67 Bl 20 64 Karta szczepień ochronnych 2/3A-4 karton Mz/E-II-1 Szt 100 65 Karta środowiskowa rodziny 2xA-5 Mz/Og-12 Szt 200 66 Karta świadczonej usługi medycznej A-4 Wg wzoru Szt 600 67 Karta uodpornienia / A-4 karton Mz/3-90/78 Szt 100 68 Karta zastosowania unieruchomienia lub izolacji załącznik nr.1 / A-4 Wg wzoru Szt 300 69 Karta zgłoszenia nowotworu złośliwego A-5/papier offsetowy Wg wzoru Szt 2000 70 Karta zleceń A-4 ( sor, ped izba przyjęć ) Wg wzoru Szt 30000 71 Karta znieczulenia A-4 Mz/Szp-84 Szt 12000 72 Kartoteka magazynowa A-5/kartonowe PU Gm-130 Szt 100 73 Karty urlopowe A-7 Pu Os-330 Bl 10 74 Koperta indywidualna B-5 Mz/Og-5 Szt 15000 75 Koperty RTG szare 35x25 Szt 30000 76 Koperty RTG szare 37x37 Szt 15000 77 Koperty RTG szare 45x37 Szt 30000 78 Książka badań rentgenologicznych 2/3A-4/100k Mz/Rtg-2 Szt 10 79 Książka badań rentgenologicznych A-4/100k Mz/Rtg-2/1 Szt 25 80 Książka chorych oddziału A-4/100k Mz/Szp-56 Szt 10 Książka depozytowa A-5/wszystkie kartki samokopiujące 81 1bl=100kartek Wg wzoru Bl 80 82 Książka ewidencji noworodków A-4/50k Mz/D-16 Szt 2 83 Książka gabinetu zagiegowego A-4/100k Mz/Og-9 Szt 100 84 Książka kontroli środków odurzających i psychotropowych A-4/80k Mz/F-5a Szt 10 85 Książka podejrzeń oraz rozpoznań chorób zawodowych A-4/100k Mz/Lp-45 Książka 1 86 Książka poradni diagnostycznej A-4/100k Mz/Ks Szt 30 87 Książka pracy terenowej pielęgniarki A-5/48k Mz/Og-10 Zeszyt 5 88 Książka przyjęć A-4 Wg wzoru Szt 2 15

89 Książka przyjęć i odmów A-4/100k Mz/Szp-58 Szt 10 90 Książka raportów lekarskich A-4/100k Mz/Szp-18 Szt 60 91 Książka raportów pielęgniarskich A-4/100k Mz/Szp-15 Szt 100 92 Książka ruchu chorych oddziału A-4/100k Mz/Szp-61 Szt 35 93 Książka transfuzyjna krwi A-4/100k Mz/Szp-47 Szt 10 94 Książka wizytacji stanowisk pracy A-4/100k Mz/Lp-43 Książka 1 95 Książka zgłoszeń awarii A-4 Wg wzoru Szt 2 96 Książka zleceń stosowania przymusu bezpośredniego Wg wzoru Szt 5 97 Księga dokonanych operacji A-4/100k Mz/Szp-38 Szt 35 98 Księga główna przyjęć i wypisów A-3/200k Mz/Szp-27 Szt 5 99 Księga zgonów A-3/96k Mz/Zg-1 Szt 1 100 Kwitariusz przychodowy A-5/samokopiujące Pu K 103/s Bl 150 101 Kwitariusze osobowe dla osób zatrudnionych A-4 Wg wzoru Szt 500 102 Lista szczepionych A-3 Mz/E-II-6 Bl 2 103 Magazyn przyjmie P A-5/samokopiujące Pu Gm-116/s Bl 5 104 Magazyn wyda W A-5/samokopiujące Pu Gm-127/s Bl 5 105 Materiał przekazany do Centralnej Sterylizacji A-5 Wg wzoru Szt 1000 106 Okładki na listy obecności 2xA-4/ karton Pu Os-224 Szt 20 107 Oświadczenie A-5 (dot.ubezpieczenia) Wg wzoru Szt 15000 108 Oświadczenie A-5 (w przypadku śmierci) Wg wzoru Szt 10000 109 Oświadczenie o zgodzie na leczenie operacyjne A-4 Wg wzoru Szt 5000 110 Paszport techniczny A-5/16k Mz/Zn/Sm-8 Zeszyt 250 111 Patronaż lekarza pediatry-karta noworodka (Formularz D) A-5 Mz/Og-20 Bl 1 112 Pierwsza wizyta patronażowa u noworodka 2xA-5 Mz/D-9 Bl 2 113 Polecenie księgowania A-5 Pu K-167 Bl 60 114 Polecenie przelewu A-6/samokop. (2-odcinkowe) Pu K-402/403/1/ Bl s 5 115 Polecenie wyjazdu służbowego A-5 Pu Os 232 Bl 15 Protokół zwrotu krwi /preparatu krwiopoch./preparatu osoczopoch 116 A-5 Mz/Szp-43 Bl 5 117 Przygotowanie do kolonoskopii A-5 Wg wzoru Szt 500 118 Raport kasowy A-4 /samokopiujące Pu K-111/s Bl 10 119 Rejestr wypadków przy pracy A-4/30k Mz/Lp-26 Zeszyt 1 120 Roczna karta ewidencji czasu pracy pracownika A-4/karton Pu Os-228 Szt 500 121 Roczna karta ewidencji obecności w pracy A-5/karton Pu Os -227 Szt 500 122 Rozliczenie zaliczki A-6 Pu K -114 Bl 20 Skier.do pracowni testów wysiłkowych działu diagnostyki 123 kardiologicznej A5 Wg wzoru Bl 10 Skier.na bad.endosk.jelita grubego rodzaje badań: Sigmoidoskopia, 124 Kolonoskopia A-5 Wg wzoru Bl 25 Skier.na bad.endoskopowe górnego odcinka przewodu 125 pokarm.gastroskopia, A-5 Wg wzoru Bl 20 Skier.na badanie endoskopowe tchawicy i oskrzeli - 126 BRONCHOSKOPIA A-5 Wg wzoru Szt 600 127 Skierow.na bad.w kierunku gruźlicy A-5 Wg wzoru Szt 500 128 Skierow.na CT A-4 Wg wzoru Szt 3000 129 Skierow.na HOLTERA A-5 Wg wzoru Bl 15 130 Skierow.na konsultację A-4/samokopiujące Org+Kopia Wg wzoru Bl 150 131 Skierow.pobranego materiału do bad.bakteriologicznych A-6 Wg wzoru Bl 50 132 Skierowanie A-6 Wg wzoru Szt 2000 133 Skierowanie do bad radiol./ wynik A-5 Mz/Rtg-5 Szt 50000 134 Skierowanie do por. specjalistycznej Wzór NFZ A-5 Mz/Pom-2/1 Bl 200 16

135 Skierowanie do prac. diagnostycznej Wzór NFZ A-5 Mz/Pom-29 Bl 200 136 Skierowanie do pracowni EKG A-6 Mz/Dp-1 Bl 60 137 Skierowanie do szpitala Wzór NFZ A-4 Mz/Pom-30/1 Bl 200 138 Skierowanie do szpitala psych. A-4 MZ/3-90/Ps-7 Bl 7 Skierowanie na badanie endoskopowe odbytnicy REKTOSKOPIA 139 A-5 Wg wzoru Szt 700 140 Skierowanie na badanie grupy krwi A-5 Wg wzoru Bl 100 141 Skierowanie na badanie MR A-4 Wg wzoru Szt 1000 142 Skierowanie na badanie USG/wynik A-5 Mz/Szp-4 Bl 120 143 Skierowanie na EEG A-5 Wg wzoru Szt 1000 144 Skierowanie na krew do pilnej transfuzji A-5 Wg wzoru Bl 10 145 Skierowanie na leczenie uzdrowiskowe A-4 najnowszy wzór Wg wzoru Bl 20 146 Skierowanie na wykonanie próby zgodności A-5 Wg wzoru Bl 80 147 Skierowanie na zabiegi fizjoterapeutyczne wzór NFZ A-5 Mz/Zlt-1/1 Bl 50 148 Skierowna badania mikrobiologiczne A-5 Wg wzoru Szt 8000 149 Skorowidz do księgi głównej chorych 2/3A-4 / 140k Mz/Szp-44 Szt 10 150 Spis wydanej bielizny do pralni 1/2A-4 Mz/Pom-38 Bl 10 151 Sterylizacja parą wodną karta procesów A-4 Wg wzoru Szt 500 152 Świadectwo szczepień 1/2A-6 Mz/E-II-2 Bl 1 153 Świadoma zgoda na operację A-4 Wg wzoru Szt 4000 154 Wkł.do historii choroby neurologicznej 2xA-4 Wg wzoru Szt 2000 155 Wkładka do historii choroby A-4 ( dla SOR ) Mz/Szk-5a Szt 12000 156 Wkładka do historii choroby A-5 Mz/Og-2a Szt 35000 157 Wkładka do historii choroby poradni zdrowia psych. 2xA-4 Mz/3-90/Ps-1a Szt 1000 158 Wkładka do karty badań profilaktycznych 2xA-5 + wkł. 2xA-5 Wg wzoru Kpl 1000 159 Wkładka do karty odwiedzin 2xA-5 Mz/Og-7a Szt 200 160 Wniosek na zaliczkę A-6 Pu K-113 Bl 20 161 Wydanie materiału na zewnątrz WZ 2/3A-4/samokopiujące Pu Gm-120/s Bl 3 162 Wynik badania EKG, 2xA-5 Mz/Dp-3 Bl 50 163 Wynik przebiegu procesu- myjnia 46-series nr 2 (dot. Sterylizacji) Wg wzoru Szt 700 164 Wynik przebiegu procesu- myjnia 4656 nr 1 (dot. Sterylizacji) Wg wzoru Szt 700 165 Wywiad epidemiologiczny A-4 Wg wzoru Szt 20000 166 Zamówienie na leki 2/3A-5 Mz/Szp-25a Bl 25 167 Zapotrzebowanie na krew i preparaty krwiopochodne A-5 Wg wzoru Bl 100 168 Zapotrzebowanie żywnościowe A-4 Mz/Pom-82 Bl 20 Zaśw. lekarskie o zdolności do wykonywania zawodu/ samok./a-5 169 wg wzoru Mz/Lp-9/s Bl 20 170 Zaświadczenie lekarskie A-6 Mz/L-1 Bl 70 171 Zaświadczenie o pobycie w szpitalu A-6 Mz/Szp-103 Bl 15 172 Zaświadczenie o stanie zdrowia A-4 (dla C.Rej) Wg wzoru Bl 50 173 Zaświadczenie o zatrudnieniu i wynagrodzeniu A-6/samokopiujące Wg wzoru Bl 25 174 Zgłoszenie powikłania poprzetocz. A-4 Mz/Szp-41 Bl 8 Zlec.na zaopatrz.w środki pomocnicze w zakresie optyki okul. Wzór 175 NFZ A-5 Mz/Ok-2/1/A-5 Bl 20 176 Zlecenia A-4 (po operacji) Wg wzoru Szt 6000 Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami 177 ortopedycznymi i środki pomocnicze A-4 ( najnowszy wzór NFZ ) Wg wzoru Bl 50 178 Zlecenie wyjazdu A-5 Mz/Pr-1 Bl 70 179 Karta do dużych zabiegów ortopedyczno urazowych A-4 Wg wzoru Szt 1500 180 Karta do małych zabiegów ortopedyczno-urazowych A-4 Wg wzoru Szt 1500 181 Zabiegi chirurgiczne A-4 Wg wzoru Szt 3000 17

182 Zlecenie na transport sanitarny bezpłatny A-5 Wg wzoru Bl 120 183 Zlecenie na transport sanitarny płatny A-5 Wg wzoru Bl 120 184 Karta leczenia stomatologicznego A-4 Wg wzoru Szt 1000 185 Wniosek świadczeniobiorcy A-4 Wg wzoru Szt 500 186 Zgoda na przetwarzanie danych osobowych A-4 Wg wzoru Szt 500 Zlecenie świadczenia protetycznego, świadczenia ortodontycznego 187 2xA-4 Wg wzoru Szt 500 188 Informacja o endoskopowej SFINKTEROTOMII (ES) A-4 Wg wzoru Szt 1000 189 Informacja o endoskopowym protezowaniu dróg żółciowych A-4 Wg wzoru Szt 500 190 Zamówienie na leki 1/2A-4 Szp-25 Bl 20 191 Patronaż pielęgniarki w 2 i 3 m-cu życia A-5 Wg wzoru Szt 200 192 Patronaż A-5 Wg wzoru Szt 200 193 Informacja dotycząca szczepienia ochronnego A-6 Mz/Hsz-17 Bl 1 194 Wezwanie na szczepienie A-6 Mz/E-II-16 Bl 2 195 Patronaż pielęgniarki środowiskowej w 8 miesiącu życia dziecka A-5 Wg wzoru Szt 200 196 Karta zdrowia dziecka 2xA-5 Mz/D-1 Szt 200 197 Badanie przesiewowe 4-latka A-5 Wg wzoru Szt 200 198 Karta badania rozwoju i zdrowia dziecka 6-letniego A-5 Mz/Hsz-12 Szt 200 199 Bilans zdrowia dziecka 2-letniego 2x A-5 Mz/D/2 Szt 200 Karta profilaktycznego badania lekarskiego ucznia kl III szkoły 200 podstawowej A-5 Mz/Hsz-13 Szt 200 Karta profil. bad. lek. ucz. kl. I gimnazium /kl.i 201 szk.ponadgimnazjalnej A-5 Mz/Hsz-14 Szt 200 202 Ankieta świadczeniobiorcy w programie profilaktyki gruźlicy 3xA-4 Wg wzoru Szt 600 203 Przyjęcie materiału PZ 2/3 A-4 samokop. Pu Gm-110/s Bl 5 204 Rejestr wydanych zaświadczeń A-4 / 50kartkowy Mz/Lp-29 Zeszyt 2 205 Standard ARTROSKOPII A-4 Wg wzoru Szt 500 206 Standard ALLOPLASTYKA A-4 Wg wzoru Szt 1000 207 Protokół zabiegu endo/laparoskopowego A-4 Wg wzoru Szt 2000 208 Informacja dla lekarza kierującego A-5 ( rehab.) MZ/Lp-12 Szt 1000 209 Karta profilaktyki i pielęgnacji odleżyn A-4 Wg wzoru Szt 7000 Karta obserwacji miejsca wkłucia w Oddziale Chorób Serca i Rehab. 210 Wg wzoru Kardiol. A-4 Szt 1000 211 Skerowanie na Rezonans Magnetyczny A-4 Wg wzoru Szt 700 212 Karta dokumentacji postępowania przeciwbólowego A-4 Wg wzoru Szt 5000 213 Skierowanie na badanie ECPW A-5 Wg wzoru Szt 600 Uwagi : 1 bloczek = 100 sztuk Możliwość zmiany asortymentu w kwocie Wszystkie druki dostarczane w sztukach należy przedzielić w kartonie zbiorczym warstwy z ilością co 100 sztuk. Wzory druków w załączeniu 18

ROZDZIAŁ III Ogólne i szczegółowe warunki umowy Zamawiający załącza projekt umowy określającej warunki, na jakich realizacja zamówienia zostanie powierzona wybranemu w niniejszym postępowaniu Wykonawcy UMOWA NR... zawarta w dniu...2010 roku w Grodzisku Mazowieckim pomiędzy: Samodzielnym Publicznym Specjalistycznym Szpitalem Zachodnim im. Jana Pawła II w Grodzisku Mazowieckim przy ulicy Dalekiej 11, wpisanym do Krajowego Rejestru Sądowego pod numerami KRS 0000055047, oznaczony numerami NIP 529-10-04-702, REGON 000311639, zwanym dalej w treści umowy Zamawiającym, reprezentowanym przez: 1. Dyrektora Szpitala Zachodniego - p.... a Firmą... zarejestrowaną w... pod Nr KRS..., Nr NIP... Nr Regon..., zwaną w dalszej części Umowy Wykonawcą, reprezentowaną przez:... w wyniku przeprowadzonego postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie... została zawarta umowa o następującej treści: 1 1. Przedmiotem umowy jest dostawa... 2.Szczegółowo przedmiot umowy określony jest w zał. nr 1 do niniejszej umowy będącym jej integralną częścią. 3.Przewidziane ilości asortymentu są maksymalne, a Zamawiający może zakupić mniej i Wykonawcy nie służą żadne roszczenia z tego tytułu. 19

4.Zamawiający zastrzega możliwość zamiany ilości asortymentu w ramach wartości umowy. 5.Zamawiający dopuszcza możliwość przedłużenia realizacji umowy w przypadku gdy ilości określone w załączniku nr 1 do umowy nie zostaną wykorzystane w trakcie obowiązywania umowy. 6.Zmiany określone w pkt. 4,5 muszą być potwierdzone stosownym aneksem. 2 1. Cena umowy wynosi... zł. brutto (słownie:.........złotych brutto.) 2. W cenie określonej w ust.1 zawarte są wszelkie koszty związane z realizacją niniejszej umowy, m.in.: zakupu, transportu, ubezpieczenia, pakowania i znakowania, a także należnych opłat wynikających z polskiego prawa podatkowego i Kodeksu Celnego. 3. W przypadku zmiany stawki podatku VAT w ramach niniejszej umowy zmiana stawki następuje z dniem wejścia w życie aktu prawnego zmieniającego stawkę. 3 1.Wykonawca zrealizuje przedmiot umowy w terminie...od daty podpisania umowy. Dostawa będzie realizowana sukcesywnie na podstawie zamówień jednostkowych realizowanych w ciągu... dni roboczych od otrzymania zamówienia drogą faksową w godzinach 8.00 14.00. 2.Zamawiający wymaga, aby towar wyszczególniony w zamówieniu jednostkowym dostarczony był w całości jednorazowo. 7. Wszystkie druki dostarczane w sztukach należy przedzielić w kartonie zbiorczym warstwy z ilością co 100 sztuk. 4 1.Należność za przedmiot umowy zostanie zapłacona przez Zamawiającego na podstawie faktury VAT, wystawionej przez Wykonawcę po podpisaniu przez strony umowy dokumentu dostawy przedmiotu umowy. 2.Zapłata należności za przedmiot umowy nastąpi w terminie do... dni od złożenia faktury u Zamawiającego wraz z dokumentem dostawy. 3. Należność za przedmiot umowy będzie przekazana na konto Wykonawcy wskazane na fakturze 5 1. Zamawiający ustanawia osoby upoważnione do prawidłowego wykonania przedmiotu umowy (składanie zamówień jednostkowych ) oraz potwierdzenia dokumentu dostawy... 2. Wykonawca ustanawia p.... jako osobę odpowiedzialną za realizację przedmiotu umowy. 6 1. Wykonawca płaci Zamawiającemu następujące kary umowne: - w wysokości 10% ceny umowy, gdy Wykonawca odstąpi od umowy z własnej winy; - w wysokości 10 % ceny umowy gdy zamawiający odstąpi od umowy w przypadku określonym w 8 ust 3 niniejszej umowy. - w wysokości 0,1% wartości niezrealizowanej dostawy za każdy rozpoczęty dzień opóźnienia w realizacji przedmiotu umowy określony w 3 umowy, jednak nie więcej niż 10% wartości niezrealizowanej dostawy. 20

2. W przypadku zawinionej przez Wykonawcę zwłoki w realizacji przedmiotu umowy ustalone ceny nie tracą ważności. 3.Za przekroczenie terminu płatności określonego 4 ust.2 umowy za zrealizowany przedmiot umowy Wykonawca może naliczyć odsetki w wysokości ustawowej. 7 1.Wykonawca gwarantuje, że dostarczony przedmiot umowy jest fabrycznie nowy, kompletny a także wolny od wad materiałowych oraz gotowy do użytku bez żadnych dodatkowych zakupów i inwestycji. 8 1.W przypadku stwierdzenia wad ilościowych lub jakościowych w dostarczonym przedmiocie umowy Zamawiający niezwłocznie zawiadomi Wykonawcę o powyższym fakcie przesyłając pisemną reklamację. 2. Wykonawca zobowiązany jest do załatwienia reklamacji w terminie 3 dni od daty zgłoszenia reklamacji. 3. Zamawiającemu przysługuje prawo odmowy przyjęcia dostarczonego przedmiotu umowy i odstąpienia od umowy w przypadku: -dostarczenia przedmiotu umowy złej jakości i z wadami, -dostarczenia asortymentu niezgodnego z przedmiotem umowy. 9 1. Zmiana treści umowy wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności. 2.Zakazuje się istotnych zmian postanowień zawartej umowy w stosunku do treści oferty, na podstawie której dokonano wyboru Wykonawcy, z zastrzeżeniem zapisów niniejszej umowy. 3.W razie wystąpienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy, Zamawiający może odstąpić od umowy w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości o powyższych okolicznościach. W takim wypadku Wykonawca może żądać jedynie wynagrodzenia należnego mu z tytułu wykonania części umowy. 4.Wierzytelności wynikające z umowy nie mogą być przekazywane osobie trzeciej bez zgody zamawiającego. 10 1. Koszty finansowej obsługi umowy w Banku Zamawiającego ponosi Zamawiający a w Banku Wykonawcy ponosi Wykonawca. 2. Odprawa celna leży po stronie Wykonawcy. 11 W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy Ustawy - Kodeks Cywilny oraz Ustawy Prawo Zamówień Publicznych oraz zapisy specyfikacji istotnych warunków zamówienia i oferty przetargowej. 12 1. Wszelkie spory wynikające z realizacji niniejszej umowy rozstrzygane będą na zasadach wzajemnych negocjacji przez wyznaczonych pełnomocników. 2.Jeżeli strony umowy nie osiągną kompromisu wówczas sporne sprawy kierowane będą do Sądu właściwego dla siedziby Zamawiającego. 3. W sprawach spornych obowiązują przepisy prawa polskiego. 13 21

Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, dwa dla Zamawiającego i jeden dla Wykonawcy. ZAMAWIAJĄCY: WYKONAWCA: 22