Urząd Miejski w Grodzisku Wielkopolskim ul. Stary Rynek 1 62-065 Grodzisk Wlkp. tel. (061) 44 53 000, fax. (061) 44 53 017 www.grodzisk.wlkp.pl e-mail:grodzisk@grodzisk.wlkp.pl Grodzisk Wlkp., dnia...... (imię i nazwisko, nazwa inwestora)... (adres)... (telefon)... (imię i nazwisko pełnomocnika)... (adres)... (telefon) Burmistrz Grodziska Wielkopolskiego ul. Stary Rynek 1 62-065 Grodzisk Wlkp. Wniosek o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia w związku z ubieganiem się o (należy wskazać jeden z dokumentów wymienionych w art. 72 ust. 1 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2008 r. Nr 199 poz. 1227) dla przedsięwzięcia polegającego na................. podpis wnioskodawcy
Załączniki: 1. Poświadczona przez właściwy organ kopia mapy ewidencyjnej obejmująca przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie oraz obejmująca obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie; 2. Załączona mapa w skali zapewniającej czytelność przedstawionych danych z zaznaczonym przewidywanym terenem, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie, oraz z zaznaczonym przewidywanym obszarem, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie, wraz z zapisem mapy w formie elektronicznej, 3. Wypis z rejestru gruntów lub inny dokument, wydany przez ograń prowadzący ewidencje gruntów i budynków, pozwalający na ustalenie stron postępowania, zawierając co najmniej numer działki ewidencyjnej oraz, o ile zostały ujawnione: numer jej księgi wieczystej, imię i nazwisko albo nazwę oraz adres podmiotu ewidencyjnego, obejmujący przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie, oraz obejmujący obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie 4. W przypadku przedsięwzięć wymagających decyzji, o której mowa w art. 72 ust. 1 pkt 4 lub 5 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2008 r. Nr 199 poz. 1227), prowadzonych w granicach przestrzeni niestanowiącej części składowej nieruchomości gruntowej oraz przedsięwzięć dotyczących urządzeń piętrzących I,II i III klasy budowy, zamiast kopii mapy, o której mowa w pkt.3 mapę sytuacyjno wysokościową sporządzoną w skali umożliwiającej szczegółowe przedstawienie przebiegu granic terenu, którego dotyczy wniosek oraz obejmujące obszar na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie, 5. W przypadku przedsięwzięć mogących zawsze znacząco oddziaływać na środowisko określonych w art. 59 ust. 1 pkt 1 ww. ustawy, dla których raport o oddziaływaniu na środowisko sporządza się obligatoryjnie, do wniosku o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach należy załączyć raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko, a w przypadku gdy wnioskodawca wystąpił o ustalenie zakresu raportu w trybie art. 69 ww. ustawy - kartę informacyjną przedsięwzięcia. Wymienione dokumenty należy przedłożyć w trzech (3) egzemplarzach wraz z ich zapisem w formie elektronicznej na informatycznych nośnikach danych; 6. W przypadku przedsięwzięć mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko określonych w art. 59 ust. 1 pkt 2 ww. ustawy, do wniosku o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach należy załączyć kartę informacyjną przedsięwzięcia - w trzech (3) egzemplarzach wraz z ich zapisem w formie elektronicznej na informatycznych nośnikach danych; 7. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości: 205 zł - za wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia, 105 zł - za przeniesienie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia na rzecz innej osoby, 17 zł - za dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa lub prokury;
Karta informacyjna przedsięwzięcia: (wniosek wypełnić czytelnie - drukowanymi literami) Informacje o planowanym przedsięwzięciu: 1. Rodzaj (rodzaj przedsięwzięcia, rodzaj działalności związanej z przedsięwzięciem), skala (np. parametry produkcji, długość dla inwestycji liniowych itp.), usytuowanie przedsięwzięcia (w tym lokalizacja, opis terenów przyległych wraz z odniesieniem do najbliższej zabudowy mieszkaniowej):....... 2. Powierzchnia zajmowanej nieruchomości, a także obiektu budowlanego, dotychczasowy sposób ich wykorzystywania oraz pokrycie nieruchomości szatą roślinną:............ 3. Rodzaj technologii (w odniesieniu do istniejącej i planowanej działalności, ogólna charakterystyka przedsięwzięcia):................. 4. Ewentualne warianty przedsięwzięcia (z uwzględnieniem tzw. wariantu "zero", polegającego na niepodejmowaniu przedsięwzięcia):.............. 5. Przewidywana ilość wykorzystywanej wody, surowców, materiałów, paliw oraz energii:... w tym: szacunkowe zapotrzebowanie na energię: - elektryczną... kw/mw, - cieplną... kw/mw, - gazową... m 3 /h.
6. Rozwiązania chroniące środowisko:............... 7. Rodzaje i przewidywane ilości wprowadzanych do środowiska substancji lub energii przy zastosowaniu rozwiązań chroniących środowisko, w tym: - emisje do powietrza i zasięg oddziaływania:... - emisje hałasu i zasięg oddziaływania:... - ilość i sposób odprowadzania ścieków socjalno bytowych:............. - ilość i sposób odprowadzania ścieków technologicznych:............ - ilość i sposób odprowadzania wód opadowych i roztopowych:............ - rodzaj, przewidywana ilość i sposób postępowania z odpadami:............ - dane dotyczące innych wprowadzanych do środowiska substancji lub energii:.....
8. Możliwe transgraniczne oddziaływanie na środowisko:, 9. Obszary podlegające ochronie na podstawie ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody, znajdujące się w zasięgu znaczącego oddziaływania przedsięwzięcia:................. 10. Obsługa komunikacyjna: - lokalizacja zjazdów:.......... - ilość samochodów osobowych szt./dobę, - ilość samochodów ciężarowych.. szt./dobę. 11. Czy dla projektowanej inwestycji planuje się utworzenie obszaru ograniczonego użytkowania (dla przedsięwzięć wymienionych w art. 135 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska), spowodowane tym, że mimo zastosowanych dostępnych rozwiązań technicznych, technologicznych i organizacyjnych nie mogą być dotrzymane standardy jakości środowiska poza terenem zakładu lub innego obiektu:........... 12. Informacje dodatkowe... podpis wnioskodawcy