Układowe choroby tkanki łącznej

Prof. UM dr hab. med. Paweł Hrycaj Układowe choroby tkanki łącznej Zakład Reumatologii i Immunologii Klinicznej Katedra Immunologii Klinicznej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Układowe choroby tkanki łącznej A. Reumatoidalne zapalenie stawów B. Młodzieocze przewlekłe zapalenie stawów: początek układowy (choroba Stilla) początek wielostawowy początek nielicznostawowy (oligoarthritis) C. Toczeo rumieniowaty układowy D. Twardzina E. Zapalenie wielomięśniowe i zapalenie skórno-mięśniowe) zapalenia naczyo z nadwrażliwości (min. plamica Schönleina-Henocha) ziarniniak Wegenera olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic: zapalenie tętnicy skroniowej choroba Takayasu choroba Kawasaki choroba Behceta krioglobulinemia G. Zespół Sjögrena H. Zespoły nakładania (włączając niezróżnicowaną i mieszaną chorobę tkanki łącznej) F. Martwicze zapalenie naczyo i inne waskulopatie: guzkowe zapalenie tętnic choroba Churg-Straussa I. Inne (polimialgia reumatyczna, panniculitis, rumieo guzowaty, polychondritis, eozynofilowe zapalenie powięzi, choroba Stilla u dorosłych) 1

Diagnostyka serologiczna reumatoidalnego zapalenia stawów Najważniejsze autoantygeny w patogenezie r.z.s. * Cytrulinowane peptydy/białka Białka chrząstki stawowej Białka surowicze Komponenty jąder komórkowych Białka stresu Czynniki uczestniczące w zapaleniu lub odpowiedzi immunologicznej CCP-1, CCP-2, fibrynogen, fibryna, wimentyna, filagryna, cytrulinowane peptydy kolagenu typu II, cytrulinowana - enolaza, cytrulinowany czynnik inicjujący translację 4G1 Kolagen typu II, IX i XI Immunoglobuliny (RF), fibrynogen, plazminogen, ferrytyna RA33/hnRNP-A2, eukariotyczny czynnik elongacji translacji 1 1 HSP-65, HSP-70, HSP-90, BiP B7-H1, IL-1, IL-8 Enzymy Receptory Białka cytoplazmatyczne Kalpastatyna, -enolaza, aldolaza-a, peptydaza dipeptydylowa, osteopontyna, izomeraza 6-fosfoglukozy Lipokortyna I Różne białka cytoplazmatyczne granulocytów * opracowano na podstawie Mewar D, Wilson A.G., Biomedicine & Pharmacotherapy 2006; 60: 648-655 2

Autoprzeciwciała w rutynowej diagnostyce r.z.s. Czynnik reumatoidalny odczyn lateksowy odczyn Waalera-Rose Inne metody (ELISA, nefelometryczna) Przeciwciała anty-ccp Czynnika antyokołojądrowy (antiperinuclear factor, APF) Po raz pierwszy opisane w roku 1964 (Nienhuis i Mandema) Wykrywane w surowicach chorych na r.z.s. przy pomocy techniki immunofluorescencji pośredniej Charakterystyczne świecenie ziarnistości okołojądowych komórek nabłonka błony śluzowej jamy ustnej Keratohialina antygenem dla APF 3

Sebbag M, Simon M, Vincent C, Masson-Bessiere C, Girbal E, Durieux JJ, Serre G. The antiperinuclear factor and the so-called antikeratin antibodies are the same rheumatoid arthritis-specific autoantibodies. J Clin Invest. 1995; 95(6): 2672-9 Przeciwciała antykeratynowe (antikeratin antibodies, AKA) Opisane po raz pierwszy w roku 1979 (Young i wsp.) Wykrywane na podstawie świecenia zewnętrznych warstw szczurzego nabłonka przełyku Początkowo sądzono, że antygenem dla tych przeciwciał jest keratyna W rzeczywistości AKA reagują z kilkoma antygenami nabłonkowymi o masach cząsteczkowych 210 kd, 90 kd - 120 kd i 60 kd - 130 kd oraz ludzką filagryną nabłonkową Z czasem AKA zaczęto nazywad przeciwciałami antyfilagrynowymi 4

APF AKA ACPA = Przeciwciała antyfilagrynowe Wartośd diagnostyczna oznaczeo ACPA i IgM-RF za pomocą metody ELISA w klasyfikowaniu wczesnych zapaleo stawów (r.z.s./inne zapalenia) * Czułośd (%) Swoistośd (%) PWP (%) ** NWP (%) ** ACPA (ELISA) *** IgM RF (ELISA) 48 96 84 81 54 91 74 81 ACPA lub RF 63 88 72 73 ACPA i RF 39 98 91 78 * Visser H. Early diagnosis of rheumatoid arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2005;19(1):55-72 ** PWP pozytywna wartośd predykcyjna, NWP negatywna wartośd predykcyjna *** wynik dodatni 92 IU/ml dla przeciwciał anty-ccp i 5 IU/ml dla IgM-RF 5

Wartośd diagnostyczna i predykcyjna ACPA u chorych na r.z.s. * Systematyczny przegląd 107 publikacji, wyszukanych w oparciu o bazy danych Medline i Embase) Ostatecznie oceniono 68 prac Łączna liczba 8206 chorych na r.z.s., 6495 chorych na inne choroby reumatyczne i 1885 osób zdrowych z grup kontrolnych Avouac J, Gossec L, Dougados M. Ann Rheum Dis., 2006; 65(7): 845-51 Wartośd diagnostyczna ACPA i RF u chorych na r.z.s. * Test Liczba przypadków (r.z.s./inne choroby/zdrowi) Czułośd (%) Swoistośd (%) ACPA 1 2234/1465/324 53-54 96-97 ACPA 2 6125/4646/1561 68-68.5 95-97 RF 8206/5797/1865 60-65 79-81 * na podstawie Avouac J, Gossec L, Dougados M. Ann Rheum Dis., 2006; 65(7): 845-51 6

Występowanie ACPA u chorych na różne choroby reumatyczne * Choroba ACPA 1 No/No ACPA/% ** ACPA 2 No/No ACPA/% Toczeo rumieniowaty układowy 89/2/2 567/49/9 Zespół Sjögrena 39/1/3 521/27/5 Wirusowe zapalenie wątroby typu C 16/1/6 219/3/1 Ziarniniak Wegenera brak danych 67/1/1 Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa 147/2/1 181/5/3 Łuszczycowe zapalenie stawów 48/1/2 424/36/8 Polimialgia reumatyczna brak danych 49/0/0 Reumatyzm palindromiczny brak danych 63/28/44 * na podstawie Avouac J, Gossec L, Dougados M. Ann Rheum Dis., 2006; 65(7): 845-51 ** całkowita liczba przypadków/ liczba przypadków ACPA/odsetek chorych ACPA Występowanie, wartośd diagnostyczna i predykcyjna ACPA u chorych na wczesne niezróżnicowane zapalenie stawów Analiza 11 doniesieo, łącznie 2877 chorych Czas obserwacji średnio 17 miesięcy U 1476 chorych (51%) ostatecznie ustalono rozpoznanie r.z.s. ACPA obecne u około 5% - 6% chorych na początku obserwacji i u 20% - 25% chorych w momencie ustalenia rozpoznania Niewielka przydatnośd oznaczeo ACPA dla potrzeb diagnostyki wczesnych niezróżnicowanych zapaleo stawów? * na podstawie Avouac J, Gossec L, Dougados M. Ann Rheum Dis., 2006; 65(7): 845-51 7

Czułośd i swoistośd wybranych markerów r.z.s. u 59 przyszłych chorych * Czułośd Swoistośd Badanie % 95%CI 95%CI ACPA 37 25 51 98 93 100 IgA-RF 42 29 56 94 87 98 IgM-RF 22 12 35 94 87 98 IgG-RF 17 8 30 94 87 98 SE (B1*0404 lub 0401) 60 45 72 64 54 73 SE ACPA 28 17 42 99 94 100 SE IgA-RF 25 14 38 98 93 100 SE IgM-RF 14 6 27 98 93 100 SE IgG-RF 11 4 22 99 94 100 SESE (B1*0404 lub 0401) 28 17 42 95 88 98 SESE ACPA 14 6 27 99 94 100 SESE IgA-RF 7 2 18 99 94 100 SESE IgM-RF 5 1 16 99 94 100 SESE IgG-RF 4 0 14 100 95 100 * Berglin E et al.. A combination of autoantibodies to cyclic citrullinated peptide (CCP) and HLA-DRB1 locus antigens is stronglyassociatedwithfutureonset of rheumatoidarthritis. ArthritisRes Ther. 2004;6(4):R303-8. Polimorfizm genu PTPN22 i ACPA jako czyniki predykcyjne rozwoju r.z.s. 92 chorych na r.z.s., 368 osób w grupie kontrolnej Rozpoznanie r.z.s średnio 2.4 lata po pobraniu materiału do badao 100% predykcja choroby przy obecności wariantu 1858T genu PTPN22 i ACPA Kombinacji 1858T-PTPN22/ACPA nie wykryto w grupie kontrolnej Kombinacja 1858T-PTPN22/ACPA związana z ryzykiem względnym rozwoju r.z.s. > 132 8

Dowody na znaczenie ACPA w patogenezie r.z.s. * Peptydy zawierające cytrulinę mogą byd celem humoralnej odpowiedzi immunologicznej u chorych na r.z.s (przeciwciała IgG) Zmienione peptydy wykazują 100-krotny wzrost powinowactwa do dodatnio naładowanej kieszonki P4 w cząsteczce MHC II wykazującej obecnośd shared epitope Allel HLA-DRB1*0402 allele, który związany jest ze zmniejszonym ryzykim r.z.s., ma ujemnie naładowaną kieszonkę P4, która lepiej przyłącza peptydy bogate w argininę niż te zawierające cytrulinę Istnieje ścisła korelacja między występowaniem ACPA a obecnością shared epitopes u chorych na r.z.s Błona maziowa chorych na r.z.s. zawiera nieprawidłowe białka bogate w reszty cytrulinowe (nieprawidłowe łaocuchy α i fibrynogenu, cytrulinowana wimentyna) Białka zawierające cytrulinę występują w cytoplazmie monocytów/makrofagów błony maziowej oraz jako złogi w położone w głębszych warstwach zrębu maziówki W niektórych doświadczalnych zapaleniach stawów w błonie maziowej stawów objętych zapaleniem wykrywa się białka zawierające reszty cytrulinowe i podwyższoną aktywnośd deiminazy peptydyloargininy (PAD) U osobników z wrażliwym genotypem (nosicieli shared epitopes?) cytrulinowane białka mogą byd celem odpowiedzi imunologicznej toczącej się w tkankach stawowych Podanie cytrulinowanego fibrynogenu indukuje zapalenie stawów przypominające r.z.s. u myszy transgenicznej dla ludzkich shared epitopes Polimorfizm genu PAD14 (chromosom 1p36) u japooczyków jest związany z rozwojem r.z.s. * wg Hill J, Cairns E, Bell DA. J Rheumatol., 2004; 31(8): 1471-3 ACPA w diagnostyce r.z.s. * Opisane po raz pierwszy w roku 1964 jako czynnik przeciwokołojądrowy (ang. antiperinuclear factor, APF) Występują u znacznego odsetka chorych na r.z.s. Występują znacznie wcześniej niż RF Często obecne w okresie przedklinicznym r.z.s. Zadowalająca czułośd (50-70%) i wysoka swoistośd (>95%) Znaczenie predykcyjne i prognostyczne * wg Hill J, Cairns E, Bell DA. J Rheumatol., 2004; 31(8): 1471-3 9

Podstawowe zasady diagnostyki innych układowych chorób tkanki łącznej Chora M.L., lat 40. Od kilku miesięcy powtarzające się zakażenia górnych dróg oddechowych. Z tego powodu chora sama wykonała szereg badao diagnostycznych. Podstawowe wyniki wypadły prawidłowo, jednak badanie immunofluorescencyjne wykazało obecnośd przeciwciał przeciwjądrowych w mianie 1:160. Chora przeczytała ostatnio w Życiu na gorąco artykuł o toczniu układowym i obawia się, że ma pierwsze objawy tej choroby 10

Jaką wartość mają pojedyncze testy immunodiagnostyczne w rozpoznawaniu układowych chorób tkanki łącznej? Test immunodiagnostyczny w populacji o wysokiej chorobowości Czułośd i swoistośd testu 90% Częstośd choroby w populacji 50%, n=50 Wynik fałszywie dodatni u 5 chorych (10% z 50 badanych) Potwierdzenie diagnozy u 45 chorych (90% z 50 badanych) 11

Test immunodiagnostyczny w populacji o niskiej chorobowości Czułośd i swoistośd testu 90% Częstośd choroby w populacji 5%, n=50 Wynik fałszywie dodatni u 9-10 chorych (10% z 50 badanych) Potwierdzenie diagnozy u 4-5 chorych (90% z 5 badanych) Likelihood ratio (LR) LR można wyliczyd, dzieląc czułośd testu w danej populacji przez różnicę 100-swoistośd testu. LR pozwala ocenid prawdopodobieostwo uzyskania danego wyniku testu u osoby z określonym stanem zdrowotnym (chorobą) w stosunku do prawdopodobieostwo otrzymania tego samego wyniku u osoby bez tego stanu. LR określa stopieo, w jakim wynik testu zmienia szansę (prawdopodobieostwo) obecności danej choroby u konkretnej osoby. Im wyższa wartośd LR, tym większa przydatnośd diagnostyczna testu w danej populacji chorych 12

Rozpoznanie układowej choroby tkanki łącznej Badanie kliniczne Badanie laboratoryjne Badanie obrazowe Symptomatologia układowych chorób tkanki łącznej Toczeo rumieniowaty układowy Pierwotny zespół Sjögrena Twardzina układowa Zapalenie wielomięśniowe/ skórnomięśniowe Mieszana choroba tkanki łącznej Objawy ogólne Zapalenie stawów Wysypki rumieniowe - - -/ Stwardnienie skóry - - - Objaw Raynaud a Zespół suchości Serositis Włóknienie płuc Nadciśnienie płucne Zapalenie mięśni - Zaburzenia perystaltyki - Polineuropatia Objawy ze strony OUN - - Cytopenie - - KZN - - zwykle obecne bardzo częste częste rzadkie - nietypowe 13

Spektrum kliniczne tocznia rumieniowatego układowego ANA Brak objawów klinicznych Lupus-like disease ANA Typowe objawy kliniczne Remisja choroby? ANA- Typowe objawy kliniczne Podstawowe zasady diagnostyki serologicznej układowych chorób tkanki łącznej 14

Właściwy dobór testów diagnostycznych 1. Badane autoprzeciwciało jest charakterystyczne/patognomoniczne dla danej jednostki chorobowej lub określonej grupy chorób 2. Miano autoprzeciwciała odzwierciedla aktywnośd procesu chorobowego 3. Obecnośd autoprzeciwciała koreluje z określonymi objawami klinicznymi i/lub profilem zmian narządowych w przebiegu choroby 4. Obecnośd autoprzeciwciała ma znacznie rokownicze w danej jednostce chorobowej * na podstawie Ząbek J., Reumatologia 2005; 43(6): 335-40 Stopniowanie procedur diagnostycznych 1. Ustalenie, czy w badanej surowicy znajdują się przeciwciała przeciwjądrowe za pomocą czułych testów przeglądowych 2. Ustalenie swoistości autoprzeciwciał w surowicach ANA 3. Sprawdzenie, czy w badanej surowicy znajdują się przeciwciała przeciw podtypom (ang. fine specificities ) 4. Dodatkowa immunodiagnostyka z wykorzystaniem bardziej złożonych technik * na podstawie Ząbek J., Reumatologia 2005; 43(6): 335-40 15

Czy ocena typu świecenia przeciwciał przeciwjądrowych jest przydatna w diagnostyce? 16

17

18

Homogenny typ świecenia dwuniciowy DNA, histony, nukleosomy, inne białka chromatyny jądrowej Obwodowy typ świecenia Lamina A, B i C, glikoproteina gp 210, nukleoporyna, receptor dla laminy B Plamisty typ świecenia A A) drobnoplamisty SSA/SSB, Mi-2, Scl70, Ku B) średnioplamisty U-snRNP, U1-70kD, U1-A/C, Sm B C C) gruboplamisty hnrnp, Ra-33 D) pleomorficzny PCNA D E E) punktowy białko SP-100, koilina p-80 Jąderkowy typ świecenia PM-Scl, nukleolina, fibrylaryna, polimeraza RNA I, RNaza P, NOR-90 Chory z podejrzeniem układowej choroby tkanki łącznej Seronegatywne r.z.s.? Inne zapalenia stawów? RF/anty-CCP RF-/anty-CCP RF/anty-CCP- RF-/anty-CCP- Niezróżnicowane zapalenie stawów? ANA- Anty-Jo1 R.Z.S. ANCA ANA Zapalenie wielomięśniowe/skórnomięśniowe PR3/c-ANCA MPO/p-ANCA anty-dsdna Anty-Sm anty-ssa anty-ssb anty-scl-70 anty-centromerowe Krioglobuliny - Krioglobuliny anty-u1-rnp Krioglobulinemia Ziarniniak Wegenera Zespół Churg-Strauss Mikroskopowe zapalenie naczyń Niezróżnicowana t.r.u. Zespół Sjögrena MCTD Twardzina choroba tkanki łącznej 19

Zasady zlecania testów diagnostycznych zalecane przez European Autoimmunity Standardization Initiative (EASI) ANA DNA Sm nrnp SSA SSB Scl70 Jo1 RiboP NSA PR3 MPO CL 2GP RF ACPA SLE 1 2 2 3 2 2 2 3 3 SS 1 3 2 3 3 2 SSc 1 1 2 3 2 3 MCTD 1 3 3 2 3 3 3 2 PM/DM 2 1 2 2 3 RA 3 1 1 APS 3 1 1 2 SVV 1 2 2 DI-LE 1* 1 2 2 1 2 1 - pierwszorzędowy test przesiewowy 2 - drugorzędowy test przesiewowy 3 - trzeciorzędowy test przesiewowy * - przeciwciała antyhistonowe Testy przesiewowe pierwszorzędowe mogą byd zlecane przez lekarzy pierwszego kontaktu, testy drugo- i trzeciorzędowe przez specjalistów z ośrodków referencyjnych 1 niektóre przeciwciała przeciwjąderkowe nie są wykrywane w rutynowych testach immunodiagnostycznych 2 standardowe testy immunodiagnostyczne nie wykrywają autoprzeciwciał występujących u chorych na PM/DM 3 u chorych na zespół antyfosfolipidowy konieczne jest wykonanie dodatkowych testów koaguologicznych SLE - toczeo rumieniowaty układowy, SS - zespół Sjögrena, SSc - twardzina układowa, MCTD - mieszana choroba tkanki łącznej, PM/DM - zapalenie wielomięśniowe/skórnomięśniowe, RA - reumatoidalne zapalenie stawów, APS - zespół antyfosfolipidowy, SVV - zapalenie małych naczyo, DI-LE - toczeo indukowany lekami ANA - przeciwciała przeciwjądrowe, DNA - przeciwciała przeciw dwuniciowemu DNA, Sm - przeciwciała anty-sm, nrnp- przeciwciała anty-u1rnp, SSAprzeciwciała anty-ssa, SSB - przeciwciała anty-ssb, Scl70 - przeciwciała anty-scl70, Jo1 - przeciwciała anty-jo1, RiboP - przeciwciała przeciw rybosomalnemu białku P, NSA - przeciwciała swoiste dla leukocytów, PR3 - przeciwciała przeciw proteinazie 3, MPO - przeciwciała przeciw mieloperoksydazie, CL - przeciwciała antykardiolipinowe, 2GP - przeciwciała przeciw 2-glikoproteinie 1, RF - czynnik reumatoidalny, ACPA - przeciwciała przeciw cyklicznym peptydom zawierającym cytrulinę????? A ten A ten??? wynik?.. ANA ujemne miano 1:2560 1:640 20

Jak zapewnid wysoką jakośd diagnostyki serologicznej chorób reumatycznych? Zgodnośd oznaczeo IgM-RF w największych przyklinicznych laboratoriach w Polsce 21

Międzylaboratoryjny Program Kontroli Jakości Rejestracja przez stronę internetową Euroimmun W edycji wiosennej udział 38 polskich laboratoriów, w jesiennej 65 jednostek z całej Polski Oceniano przeciwciała przeciw cytoplazmie granulocytów (ANCA), ACPA, przeciwciała antyfosfolipidowe, przeciwciała przeciwtarczycowe, przeciwciała przeciw Borrelia burgdorferi Oznaczenia ACPA* Próbki zbadało 21 laboratoriów (w pierwszej edycji programu 13), 17 z nich uzyskało prawidłowe wyniki (81%, na świecie 94%), 4 laboratoria podały błędne wyniki Fałszywe wyniki otrzymano w laboratoriach, w których używano testów z cytrulinowaną immunoglobuliną klasy G Największy odsetek pomyłek dotyczył próbki uzyskanej od chorego na seropozytywne r.z.s. (9%) * dane dzięki uprzejmości dr med. Małgorzty Klimczak, Euroimmun Polska 22

Oznaczenia ANCA* 28 laboratoriów z całej Polski (w edycji wiosennej 21 laboratoriów) Różne techniki badawcze Odsetek wyników prawidłowych 92%, na świecie 96% Wszystkie laboratoria korzystające z metody ELISA otrzymały prawidłowe wyniki Z 14 laboratoriów wykorzystujących technikę immunofluorescencji pośredniej 12 (85%) uzyskało prawidłowe wyniki * dane dzięki uprzejmości dr med. Małgorzty Klimczak, Euroimmun Polska Oznaczenia ANCA* 28 laboratoriów z całej Polski (w edycji wiosennej 21 laboratoriów) Różne techniki badawcze Odsetek wyników prawidłowych 92%, na świecie 96% Wszystkie laboratoria korzystające z metod ELISA (11) i Line- Blot (3) otrzymały prawidłowe wyniki Z 14 laboratoriów wykorzystujących technikę immunofluorescencji pośredniej 12 (85%) uzyskało prawidłowe wyniki * dane dzięki uprzejmości dr med. Małgorzty Klimczak, Euroimmun Polska 23

Przeciwciała przeciw B. burgdorferi* 28 laboratoriów z całej Polski (w edycji wiosennej 21 laboratoriów) W klasie IgG 19 laboratoriów uzyskało prawidłowy wynik (68%, na świecie 96%), w edycji wiosennej tylko 33%! W klasie IgM 18 z 27 laboratoriów uzyskało prawidłowy wynik (67%, na świecie 97%), w edycji wiosennej tylko 25%! Większość laboratoriów w Polsce wykonuje jedynie testy przesiewowe metodą ELISA bądź metodą immunofluorescencji pośredniej, bez potwierdzania wyników pozytywnych i wątpliwych testem Western blot * dane dzięki uprzejmości dr med. Małgorzty Klimczak, Euroimmun Polska Wiik A i. wsp. Lupus. 2006; 15(7): 391-6 24

Zalety technik multipleksowych (1) Możliwośd pełnej automatyzacji oznaczeo i zmniejszenia ich pracochłonności Skrócenie czasu oczekiwania na wynik Poprawa powtarzalności i lepsza kontrola jakości oznaczeo Poprawa czułości i swoistości oznaczeo pojedynczych autoprzeciwciał poprzez zastosowanie zestawu alternatywnych antygenów 25

Zalety technik multipleksowych (2) Możliwośd równoczesnego oznaczenia przeciwciał o znaczeniu diagnostycznym, różnicowym, predykcyjnym i prognostycznym Możliwośd automatycznej analizy za pomocą komputerowych systemów wspomagania diagnozy Równoczesna ocena czynników które potencjalnie mogą interferowad z wynikami oznaczeo (np. obecnośd RF) Łatwośd monitorowania zmian w profilu autoprzeciwciał Zalety technik multipleksowych (2) Możliwośd równoczesnego oznaczenia przeciwciał o znaczeniu diagnostycznym, różnicowym, predykcyjnym i prognostycznym Możliwośd automatycznej analizy za pomocą komputerowych systemów wspomagania diagnozy Równoczesna ocena czynników które potencjalnie mogą interferowad z wynikami oznaczeo (np. obecnośd RF) Łatwośd monitorowania zmian w profilu autoprzeciwciał 26

Najczęściej stosowane techniki multipleksowe Liniowe techniki immunoblot - pozwalają na jakościową lub półilościową ocenę od kilku do kilkunastu autoprzeciwciał w jednym oznaczeniu. Technika oparta jest na wykorzystaniu pasków nośnika (zwykle nitrocelulozy) z naniesionymi w określonych miejscach wysoko oczyszczonymi antygenami w postaci cienkich linii. Sposób przeprowadzenia inkubacji i interpretacji wyników jest zbliżony do powszechnie znanej techniki western blot Cytometria przepływowa - pozwala na wykrywanie kilkunastu do kilkudziesięciu autoprzeciwciał przy użyciu opłaszczonego nośnika, w postaci kulistych mikrocząstek (ang. microbeads) różnej wielkości Mikromacierze - technika pozwala na równoczesne oznaczenie nawet do kilkuset autoprzeciwciał w oparciu naniesione na fazę stałą antygeny tworzące rodzaj macierzy o określonym położeniu poszczególnych swoistości Czipy antygenowe (ang, antigen chip) - technologia podobna do techniki mikromacierzy, która dzięki jeszcze większej miniaturyzacji pozwala na równoczesne oznaczenie jeszcze większej ilości autoprzeciwciał. Czip antygenowy powstaje w wyniku naniesienia za pomocą precyzyjnych robotów znikomych ilości antygenów na odpowiednio przygotowaną szklaną płytkę A D Prawdopodobieństwo rozpoznania T.r.u. 85% Z. Sjögrena.50% Twardzina układowa..<1% B C Wynik oceny profilu autoprzeciwciał 1. Przeciwciała anty-dsdna.. 2. Przeciwciała anty-sm.. 3. Przeciwciała anty-ssa... 4. Przeciwciała anty-ssb.. 5. Przeciwciała anty-scl70. - 6. Przeciwciała anty-u1-rnp 7. Przeciwciała anty-jo1. - 27

Przeciwciała przeciw cytrulinowanym peptydom/białkom Przeciwciała przeciw białkom surowiczym Przeciwciała przeciw komponentom jąder komórkowych Przeciwciała przeciw białkom chrząstki stawowej 2009-02-08 Najważniejsze autoprzeciwciała obecne u chorych na r.z.s. (1) Antygen: CCP-1, CCP-2, fibrynogen, fibryna, wimentyna, filagryna, cytrulinowane peptydy kolagenu typu II, cytrulinowana -enolaza, cytrulinowany czynnik inicjujący translację 4G1 Częstośd występowania: 50% - 80% Czułośd/swoistośd: 50%-70%/>95% (ACPA 1, ACPA 2) (ACPA 1, ACPA 2) Znaczenie prognostyczne (ACPA 1, ACPA 2). Przeciwciała przeciw cytrulinowanej wimentynie (anty-sa) są najwcześniejszym markerem prognostycznym w r.z.s.. (ACPA 1, ACPA 2). Komentarz: obecnie najlepszy test serologiczny w diagnostyce r.z.s. Znaczenie praktyczne: (ACPA 1, ACPA 2) Antygen: Kolagen typu II, IX i XI Częstośd występowania: 30% (kolagen typu II) Czułośd/swoistośd: brak danych Znaczenie prognostyczne Komentarz: komórki T reaktywne względem kolagenu typu II obecne u około 50% chorych na r.z.s. Znaczenie praktyczne Najważniejsze autoprzeciwciała obecne u chorych na r.z.s. (2) Antygen: Immunoglobuliny (RF), fibrynogen, plazminogen, ferrytyna Częstośd występowania: 70% - 80% (RF) Czułośd/swoistośd: 60% - 65%/79% - 81% (IgM RF) (IgM RF) Znaczenie prognostyczne (IgM RF) (IgM RF) Komentarz: najczęściej oznaczane autoprzeciwciało w diagnostyce r.z.s Znaczenie praktyczne (IgM RF) Antygen: RA33/hnRNP A2, eukaryotyczny czynnik elongacji translacji 1 1 Częstośd występowania: około 35% chorych (RA33/hnRNP A2) Czułośd/swoistośd: niskie ze względu na częste występowanie u chorych na inne układowe choroby tkanki łącznej Znaczenie prognostyczne Komentarz: występują u około 20% chorych na toczeo rumieniowaty układowy (t.r.u.) i 40% - 60% chorych na mieszaną chorobę tkanki łącznej (MCTD) Znaczenie praktyczne: mogą wskazywad na zespół nakładania r.z.s./t.r.u. 28

Przeciwciała przeciw natywnemu DNA Przeciwciała antyhistonowe Przeciwciała przeciw kalpastatynie Przeciwciała przeciw białkom stresu 2009-02-08 Najważniejsze autoprzeciwciała obecne u chorych na r.z.s. (3) Antygen: kalpastatyna (inhibitor kalpain - zależnych od Ca 2 wewnątrzkomór-kowych proteaz cystynowych) Częstośd występowania: około 50% Czułośd/swoistośd: niskie ze względu na częste występowanie u chorych na inne układowe choroby tkanki łącznej Znaczenie prognostyczne Komentarz: obecnośd w surowicy może przyspieszad progresję choroby (?) Znaczenie praktyczne Antygen: HSP-65, HSP-70, HSP-90, BiP Częstośd występowania: 30% - 50% Czułośd/swoistośd: 58%/96% (BiP) / Znaczenie prognostyczne Komentarz: mogą odgrywad rolę w patogenezie r.z.s. w mechanizmie mimikry antygenowej Znaczenie praktyczne Najważniejsze przeciwciała przeciwjądrowe wykrywane u chorych na choroby układowe tkanki łącznej (1) Antygen: dwuniciowy DNA Występowanie: chorzy na t.r.u., około 50% - 70%, u chorych z zajęciem nerek do 90%, w okresie remisji około 40%, zdrowi <0.1% Czułośd/swoistośd: 60% - 100%/>90% Znaczenie prognostyczne Komentarz: często homogenny typ świecenia w immunofluorescencji pośredniej, obecnośd w surowicy osób klinicznie zdrowych związane jest ze znacząco podwyższonym ryzykiem rozwoju t.r.u. w przyszłości Znaczenie praktyczne Antygen: histony, kompleksy histony/dna Częstośd występowania: t.r.u. 50% - 80%, toczeo polekowy 90% - 95%, w mniejszym odsetku w przebiegu innych układowych chorób tkanki łącznej, zapaleniach wątroby, podostrej neuropatii czuciowej, chorobie Alzheimera, mononukleozie, u osób spokrewnionych z chorymi na t.r.u. Czułośd/swoistośd: 50% - 70%/>95% dla tocznia indukowanego lekami (ograniczone do tocznia indukowanego lekami) Znaczenie prognostyczne Komentarz: niektóre podtypy trudno wykrywalne za pomocą standardowych metod Znaczenie praktyczne: ograniczone do diagnostyki tocznia indukowanego lekami 29

Przeciwciała przeciw białkom rybosomalnym Przeciwciała anty-sm Przeciwciała anty-pcna Przeciwciała anty-ssa/anty-ssb 2009-02-08 Najważniejsze przeciwciała przeciwjądrowe wykrywane u chorych na choroby układowe tkanki łącznej (2) Antygen: grupa 9 białek Sm (B, B, N, D1, D2, D3, E, F, G) powstających w wyniku splicingu fragmentów snrnp Występowanie: chorzy na t.r.u. 5% - 30%, wyższy odsetek u osób rasy czarnej (40%) Czułośd/swoistośd: 10% - 40%/>95% Znaczenie prognostyczne Komentarz: obecnośd koreluje z profilem zmian narządowych w t.r.u. (częściej u chorych z zajęciem nerek, zapaleniem błon surowiczych, zwłóknieniem płuc, małopłytkowością, leukopenią, obecnością nadżerek w jamie ustnej) Znaczenie praktyczne Antygen: PCNA (ang. Proliferating Cell Nuclear Antigen) Częstośd występowania: < 1% Czułośd/swoistośd: niska czułośd, swoistośd >95% dla t.r.u. Znaczenie prognostyczne Komentarz: znikome znaczenie praktyczne ze względu na rzadkie występowanie Znaczenie praktyczne Najważniejsze przeciwciała przeciwjądrowe wykrywane u chorych na choroby układowe tkanki łącznej (3) Antygen: białka i RNA wchodzące w skład obu podjednostek rybosomów (fosfoproteiny P0, P1 i P2, RPP) Występowanie: chorzy na t.r.u. 12% - 20% (u azjatów do 36%) Czułośd/swoistośd: 10% - 40%/>95% dla t.r.u. / Znaczenie prognostyczne Komentarz: mogą występowad we wczesnym okresie choroby, możliwy związek z zajęciem OUN Znaczenie praktyczne / Antygen: białka Ro60, Ro52, La Częstośd występowania: zespół Sjögrena 80% - 96%, t.r.u. 25% - 60%, podostry toczeo skórny 90% - 100%, toczeo noworodkowy >90%, częste w przebiegu innych chorób tkanki łącznej Czułośd/swoistośd: brak swoistości dla określonej jednostki chorobowej Znaczenie prognostyczne Komentarz: przydatne w diagnostyce zespołu Sjögrena i niektórych postaci SLE Znaczenie praktyczne 30

Przeciwciała przeciw topoizomerazie I Przeciwciała antycentromerowe Przeciwciała przeciw polimerazie RNA Przeciwciała przeci fibryllarynie (anty-u 3 -snornp) 2009-02-08 Najważniejsze przeciwciała przeciwjądrowe wykrywane u chorych na choroby układowe tkanki łącznej (4) Antygen: Scl 70 Występowanie: chorzy na twardzinę układową 50-65%, chorzy na ograniczoną postad twardziny <10% Czułośd/swoistośd: 10% - 40%/>95% dla układowej postaci twardziny Znaczenie prognostyczne (gorsza prognoza u chorych anty-scl70) (chorzy z zespołem Raynaud a - wynik dodatni w około 6% przypadków może poprzedzad rozwój twardziny układowej) Komentarz: w przypadku ujemnego wyniku w teście immunofluorescencji pośredniej badanie w kierunku Scl70 jest także ujemne. Znaczenie praktyczne Antygen: CENP-B (>95%), CENP-A, CENP-C, CENP-D, CENP-E, CENP-F Częstośd występowania: chorzy na ograniczoną postad twardziny 60% -80%, chorzy na twardzinę układową 5% - 12% Czułośd/swoistośd: 60%-80%/>80% dla ograniczonej postaci twardziny i zespołu CREST Znaczenie prognostyczne (łagodniejszy przebieg choroby u chorych na układową postad twardziny z obecnością przeciwciał antycentromerowych) (mogą poprzedzad rozwój ograniczonej postaci twardziny układowej) Komentarz: rzadkie występowanie w przebiegu wirusowych zapaleo wątroby i innych układowych chorób tkanki łącznej Znaczenie praktyczne Najważniejsze przeciwciała przeciwjądrowe wykrywane u chorych na choroby układowe tkanki łącznej (5) Antygen: wielopodjednostkowe kompleksy białkowe RNAP I (A), RNAP II (B), RNAP III (C) o masie cząsteczkowej 10kD - 220kD Występowanie: chorzy na twardzinę układową w około 20% Czułośd/swoistośd: 10% - 40%/>95% dla t.r.u. / Znaczenie prognostyczne (cięższy przebieg choroby u chorych z obecnością przeciwciał) Komentarz: występują bardzo rzadko w przebiegu innych układowych chorób tkanki łącznej Znaczenie praktyczne / Antygen: fibryllaryna (masa cząsteczkowa 34 kd) Częstośd występowania: twardzina układowa <20% Czułośd/swoistośd: niska czułośd, swoistośd >90% dla twardziny układowej Znaczenie prognostyczne Komentarz: w badaniu immunofluorescencji pośredniej zwykle jąderkowy typ świecenia Znaczenie praktyczne 31

Przeciwciała przeciw syntetazie histydylo-trna Przeciwciała anty-srp Przeciwciała Mi2 Przeciwciała PM-Scl (PM1) 2009-02-08 Najważniejsze przeciwciała przeciwjądrowe wykrywane u chorych na choroby układowe tkanki łącznej (6) Antygen: syntetaza histydylo-trna (Jo-1) Występowanie: chorzy na polymyosits/dermatomyositis około 35%, u chorych z zajęciem płuc, zapaleniem stawów i objawem Raynaud a (tzw. zespół antysyntetazowy ) około 70%, rzadko u dzieci Czułośd/swoistośd: 30-40%/60-70% (zespół antysyntetazowy) Znaczenie prognostyczne (gorsze rokowanie u chorych anty-jo-1) Komentarz: częste współwystępowanie z przeciwciałami anty-ssa/ssb, anty-ssa-52kd. W badaniu immunofluorescencyjnym częste świecenie cytoplazmatyczne. Znaczenie praktyczne Antygen: SRP - kompleks białko-rna zbudowany z 6 podjednostek białkowych i 1 łaocucha RNA, reaktywnośd głównie z SRP 54 Częstośd występowania: 4% chorych z najcięższą postacią zapalenia wielomięśniowego/skórnomięśniowego Czułośd/swoistośd: <5%/>90% (polymyositis/dermatomyositis) Znaczenie prognostyczne Komentarz: W badaniu immunofluorescencyjnym częste świecenie cytoplazmatyczne. Znaczenie praktyczne / Najważniejsze przeciwciała przeciwjądrowe wykrywane u chorych na choroby układowe tkanki łącznej (7) Antygen: białko jądrowe o masie cząsteczkowej 235 kd, homologiczne z helikazą jądrową Występowanie: 15% - 30% chorych na dermatomyositis (w postaci młodzieoczej 10% - 15% przypadków) Czułośd/swoistośd: 20% - 30%/99% dla dermatomyositis Znaczenie prognostyczne (łagodniejszy przebieg choroby u chorych z obecnością przeciwciał) Komentarz: występują rzadko w przebiegu polymyositis Znaczenie praktyczne Antygen: dwa antygeny o masie cząsteczkowej 75 kd i 100 kd) Częstośd występowania: zespół nakładania twardzina układowa/zapalenie wielomięśniowe (25% - 55%), rzadziej u chorych na polimyositis/ dermatomyositis (8% - 12%) i twardzinę (1% - 16%) Czułośd/swoistośd: 25% - 50%/80% - 90% dla zespołu nakładania twardzina układowa/zapalenie wielomięśniowe Znaczenie prognostyczne (łagodniejszy przebieg choroby u chorych z obecnością przeciwciał) Komentarz: niektóre podtypy trudno wykrywalne za pomocą standardowych technik, zwykle występują jako izolowane autoprzeciwciała Znaczenie praktyczne / 32

Przeciwciała przeciw - fodrynie Przeciwciała przeciw U 1 -snrnp Przeciwciała anty-ku Przeciwciała przeciw nukleosomom 2009-02-08 Najważniejsze przeciwciała przeciwjądrowe wykrywane u chorych na choroby układowe tkanki łącznej (8) Antygen: białka U 1-70K, U 1-70A i/lub U 1-70C wchodzące w skład cząstek U 1 -snrnp Występowanie: różne układowe choroby tkanki łącznej Czułośd/swoistośd: wysokie miano przeciwciał przeciw U 1-70K jest charakterystyczna dla MCTD Znaczenie prognostyczne (gorsze rokowanie u chorych anty-jo-1) Komentarz: chorzy na t.r.u. z obecnością przeciwciał przeciw U 1 -snrnp częściej mają zapalenie stawów i objaw Raynaud a, rzadziej natomiast kłębuszkowe zapalenie nerek Znaczenie praktyczne Antygen: antygeny kompleksu proteaz o masie cząsteczkowej 70 kd - 86 kd Częstośd występowania: <5% chorych na t.r.u., częściej u azjatów z zespołem nakładania twardziny i zapalenia wielomięśniowego Czułośd/swoistośd: brak danych Znaczenie prognostyczne Komentarz: brak danych co do asocjacji klinicznych Znaczenie praktyczne Najważniejsze przeciwciała przeciwjądrowe wykrywane u chorych na choroby układowe tkanki łącznej (9) Antygen: heterogenna grupa antygenów swoistych dla cząstek nukleosomów (nowe epitopy powstałe w wyniku połączenia białek histonowych i DNA), histonów i DNA Występowanie: aktywny tr.u. blisko 100% przypadków, nieaktywny toczeo około 60% przypadków, krewni chorych na t.r.u. i toczeo indukowany lekami (15% - 50%) Czułośd/swoistośd: 60% - 100%/>90% Znaczenie prognostyczne (obecnośd u chorych z zespołem antyfosfolipidowym poprzedza rozwój t.r.u.) Komentarz: homogenny typ świecenia w badaniu metodą fluorescencji pośredniej Znaczenie praktyczne Antygen: fragment białka strukturalnego cytoszkieletu o masie cząsteczkowej 120 kd Częstośd występowania: do 80% chorych na zespół Sjögrena, <5% chorych na inne choroby układowe tkanki łącznej Czułośd/swoistośd: 60% - 80%/>90% Znaczenie prognostyczne Komentarz: nie wykrywane metodą immunofluorescencji pośredniej Znaczenie praktyczne / 33

www.reumatologia.ump.edu.pl 34