SEKSUALNOÂå KOBIECA PO OPERACJACH GINEKOLOGICZNYCH POCHWOWYCH cz Êç 1

SEKSUALNOÂå KOBIECA PO OPERACJACH GINEKOLOGICZNYCH POCHWOWYCH cz Êç 1 lek. med. Jolanta Magnuszewska prof. dr hab. med. Zbigniew Lew-Starowicz Streszczenie Operacje ginekologiczne przywracajà anatomi czynnoêciowà miednicy kobiecej. Jednak poprzez uszkodzenie nerwów, naczyƒ krwionoênych i struktur anatomicznych oraz poprzez powodowanie bliznowacenia, mogà prowadziç do upoêledzenia funkcji seksualnych. Wp yw na dysfunkcje seksualne ma równie pooperacyjne obni enie poziomu sterydów i czynniki natury psychosocjalnej. Praca przedstawia przeglàd piêmiennictwa Êwiatowego dotyczàcy seksualnoêci kobiet po operacjach ginekologicznych. pochwowych (cz Êç I) brzusznych (cz Êç II) S owa kluczowe: operacje ginekologiczne (pochwowe, brzuszne), nietrzymanie moczu, dysfunkcje seksualne SEXUALITY OF WOMEN AFTER GYNECOLOGIC SURGERY Gynecologic surgery restores the functional anatomy of the female pelvis. However, by damage to nerves, blood vessels and anatomical structures and by causing scarring, may lead to impaired sexual function. Other factors that affect sexual functionality after gynecological operations are also: reducing the level of steroids after operation and psychosocial factors. The paper presents a review of World literature on sexuality of women after gynecologic surgery. vaginal (part I) abdominal (part II) Key words: gynecological surgery (vaginal, abdominal), urinary incontinence, sexual dysfunction lek. med. Jolanta Magnuszewska Oddzia Po o niczo- -Ginekologiczny Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Cz stochowie prof. dr hab. med. Zbigniew Lew-Starowicz Zak ad Seksuologii Medycznej i Psychoterapii Centrum Medyczne Kszta cenia Podyplomowego w Warszawie Wi kszoêç kobiet dà y do osobistego szcz Êcia i samorealizacji poprzez rol seksualnà. Udane ycie seksualne korzystnie wp ywa na ycie rodzinne, zawodowe i spo- eczne. SeksualnoÊç kobieca odnosi si nie tylko do aktywnoêci seksualnej, ale tak e do oceny w asnego wyglàdu i tworzenia zwiàzków z otoczeniem [1]. Jednà z przyczyn mogàcych negatywnie wp ywaç na prawie wszystkie aspekty ycia PRACA RECENZOWANA kobiety, w àczajàc w to jej relacje seksualne z partnerem, sà problemy ginekologiczne i nietrzymanie moczu [2]. Kobiety z problemami ginekologicznymi i/lub nietrzymaniem moczu w 50% zg aszajà poczucie odr bnoêci w stosunku do innych kobiet, a w 40% poczucie mniejszej atrakcyjnoêci [3]. Schorzenia ginekologiczne mogà mieç wp yw na funkcje p ciowe. Kobieta mo e 34 Przeglàd Seksuologiczny, lipiec/wrzesieƒ 2010, nr 23

unikaç kontaktu seksualnego z partnerem z powodu dyspareunii wyst pujàcej przy wypadaniu narzàdu rodnego, nietrzymaniu moczu podczas stosunku, w schorzeniach zwiàzanych z krwawieniem lub nawracajàcymi infekcjami dróg moczowych. Operacje usuni cia macicy, brzusznej lub pochwowej korekty wypadania macicy, zabiegi zwiàzane z leczeniem nietrzymania moczu, majà istotny wp yw na ycie seksualne operowanych kobiet. Szczególnie dotyczy to kobiet ze schorzeniami uroginekologicznymi, które z powodu dyspareunii, nietrzymania moczu, obni enia libido, depresji i za enowania swoim schorzeniem majà stosunki seksualne rzadziej ni przed wystàpieniem problemów zdrowotnych [4]. Operacje pochwowe Anatomiczna bliskoêç pochwy, p cherza moczowego i cewki moczowej wp ywa na Êcis y zwiàzek mi dzy dysfunkcjà dróg moczowych i dysfunkcjà seksualnà (FSD Female Sexual Dysfunction). Zwiàzek przyczynowo skutkowy powy szych dysfunkcji mo e rozwijaç si dwukierunkowo, poniewa aktywnoêç seksualna mo e powodowaç lub nasilaç problemy moczowe, a problemy moczowe mogà skutkowaç wystàpieniem FSD. Celem optymalizacji wyników leczenia zaleca si, aby przed operacjà poddaç ocenie seksualnoêç pacjentki, jej relacje seksualne i ich zwiàzek ze stwierdzonà patologià miednicy, oraz jakoêç orgazmu i libido w samoocenie pacjentki. Istniejàce uprzednio problemy seksualne, którym nie towarzyszà zmiany anatomiczne mogà prognozowaç suboptymalny wynik leczenia [5]. Ocena psychiatryczna winna zawieraç histori i ocen bie àcych schorzeƒ psychiatrycznych, takich jak: depresja, uogólnione schorzenia l kowe czy zespó stresu pourazowego. U pacjentek w okresie oko omenopauzalnym ocena przedoperacyjna powinna zawieraç objawy menopauzalne. Klinicznymi objawami FSD sà: obni enie nawil enia pochwy, ból i dyskomfort w czasie stosunku, obni one podniecenie, trudnoêci w osiàgni ciu orgazmu i zespó HSDP (Hypoactive Sexual Desire Disorder). W retrospektywnym badaniu 66 kobiet, które przesz y operacje miednicy ma ej stwierdzono jeden nowy przypadek dyspareunii spoêród 10 pacjentek, które wczeêniej nie by y dotkni te tym zaburzeniem [6]. Jednak e dyspareunia ustàpi a ca kowicie u 12 z 23 pacjentek, które mia y ten objaw przed operacjà. Obni enie libido stwierdzono w 29% przypadków, zmniejszenie lubrikacji w 38% przypadków, a pogorszenie odczuç genitalnych w 18% przypadków [7]. U kobiet w okresie przedmenopauzalnym, które przed operacjà uskar a y si na dyspareuni /suchoêç pochwy, wskaênik dysfunkcji seksualnych po operacji by znamiennie wy szy w porównaniu z kobietami bez tych objawów. Nie stwierdzono podobnych ró nic u kobiet pomenopauzalnych. Potrzebne jest d ugoterminowe badanie w celu oceny, jak wiele kobiet ma ograniczenia seksualne po menopauzie [8]. Po operacjach krocza funkcjonowanie seksualne wymaga zachowania odpowiedniej dla stosunku d ugoêci i szerokoêci pochwy, poprawienie funkcji seksualnych po operacjach pochwowych wynika cz sto z ustàpienia dolegliwoêci, podczas gdy pogorszenie funkcji seksualnych powoduje dyspareunia towarzyszàca szyciu krocza. 91% z 55 kobiet, które przesz y przednio- -tylnà plastyk pochwy lub przednio-tylnà plastyk pochwy z zawieszeniem pochwy z powodu nietrzymania moczu, doêwiadczy- o poprawy lub nie mia o zmian w yciu seksualnym po operacji [9]. Black i in. stwierdzili, e 78% z 355 kobiet, z których wi kszoêç mia a zawieszenie pochwy lub plastyk przednià pochwy podaje, e ich ycie seksualne uleg o poprawie lub nie uleg o zmianie w porównaniu z sytuacjà przedoperacyjnà [10]. W badaniu Lemarcka i in. 20% kobiet obserwowa o ból podczas stosunku po operacji podwieszenia przedniej Êciany pochwy, wykonywanej z powodu nietrzymania moczu. Ból ten by jednak mniejszy ni przedoperacyjny odczuwany przez 29% pacjentek. WÊród badanych pacjentek ogó em 18% o pogorszeniu wspó ycia seksualnego po operacji [11]. Ka de chirurgiczne przerwanie t tnicy biodrowo-podbrzusznej i/lub sromowej, mo- e skutkowaç upoêledzeniem przep ywu krwi i dolegliwoêciami seksualnymi. Operacje wypadania narzàdu rodnego, szczególnie plastyka tylna pochwy, mogà skutkowaç dyspareunià z powodu wàskoêci pochwy [9]. Plastyka tylna krocza ze zdwojeniem mi - Êni zwieraczy odbytu wydaje si upoêledzaç funkcje seksualne [12]. Wysoki, 25% wskaênik nowo powsta ych po tej operacji dyspa- Przeglàd Seksuologiczny, lipiec/wrzesieƒ 2010, nr 23 35

reunii jest znacznie wy szy ni u pacjentek u których wykonano jedynie zdwojenie powi zi i jest prawdopodobnie spowodowany zmienionà sytuacjà anatomicznà [13]. SzerokoÊç wejêcia do pochwy zmniejsza si po tej procedurze Êrednio o 1,4 cm. [9,12,14]. Kahn i in. potwierdzajà, e naprawa defektu tylnej Êciany pochwy bez zdwojenia mi Êni dêwigaczy odbytu poprawia funkcje seksualne [15]. Ten sposób operowania jest zalecany u pacjentek aktywnych seksualnie. Chirurdzy jelita grubego sugerujà drog przezodbytniczà dla naprawy uchy ka odbytniczo-pochwowego, co ma spowodowaç unikni cia blizny pooperacyjnej i nast powej dyspareunii. Jednak e istnieje ma o dowodów, i droga przezodbytnicza jest lepsza. Nie ma tak e badaƒ randomizowanych. Trudnym zadaniem jest porównanie wskaêników powodzenia operacji mi dzy poszczególnymi pracami i ocena wp ywu operacji na czynnoêci seksualne. Wynika to z faktu, i autorzy stosujà ró ne, niejednolite definicje sukcesu terapeutycznego. Dla przyk adu Heriot i in. definiujà sukces po plastyce tylnej drogà analnà jako spadek niekompletnych wypró nieƒ diagnozowanych przez izotopowà defektografi [16]. 24 miesi czna obserwacja 45 pacjentek po operacji naprawy uchy ka odbytniczo-pochwowego przez odbyt oceni a efekt czynno- Êciowy jako zadowalajàcy, nie by o de novo dys- -pareunii, jednak e nie wiadomo, jakie funkcje seksualne by y oceniane w tym badaniu. W badaniu 343 kobiet po 45 roku ycia Barber i in. stwierdzili, e kobiety z wypadaniem macicy III i IV stopnia, w porównaniu z pacjentkami po operacjach nietrzymania moczu, by y bardziej podatne na objawy ze strony wchodu miednicy z powodu przedoperacyjnej nieaktywnoêci seksualnej [17]. Chocia nie ma potwierdzonych danych, wydaje si byç uzasadnionym odtworzenie i utrzymanie podczas pochwowych operacji rekonstrukcyjnych Êredniej d ugo- Êci pochwy 8 11cm. Zazwyczaj w chirurgii rekonstrukcyjnej pochwy odnosimy si do gruboêci palca w przywróceniu lub utrzymaniu odpowiedniej szerokoêci pochwy, przyjmujàc 2 3 palce jako prawid owà szerokoêç [18]. Pooperacyjne zw enie pochwy nie jest wy àcznà przyczynà zmienionego funkcjonowania seksualnego po operacjach pochwowych. Unerwienie pochwy jest skoncentrowane na jej przedniej Êcianie i dystalnych odcinkach. Mo e ono byç uszkodzone przez operacj wykonywane z powodu nietrzymania moczu i plastyk przedniej Êciany pochwy z powodu uchy ka p cherzowo-pochwowego [14]. Operacje wysi kowego nietrzymania moczu obejmujàce procedury taêmowe lub podwieszenie pochwy mogà poprawiaç lub pozostajà bez wp ywu na funkcje seksualne [19]. Poprawa mo e byç efektem pozytywnych emocji zwiàzanych z ustàpieniem nietrzymania moczu. Pogorszenie mo e wystàpiç z przyczyn organicznych, takich jak zw óknienie lub zw enie pochwy, uszkodzenie nerwów lub naczyƒ przedniej Êciany pochwy i regionu echtaczki, co mo e skutkowaç zespo em bólowym podczas stosunku a w konsekwencji zaburzeniem podniecenia i orgazmu. Du e naczynia w przestrzeni za onowej i przedniej Êciany brzucha le à 0,9 6,7cm. do boku od igie beznapi ciowej taêmy pochwowej (TVT Tensionfree Vaginal Tape), stàd atwoêç ich uszkodzenia. Obna enie taêmy mo e powodowaç dyspareuni i krwawienia pochwowe. Partnerzy seksualni uskar ajà si, w przypadku wystàpienia tego powik ania, na ból penisa i zadrapania po penetracji pochwy. Maaita i in. w badaniach 67 kobiet po operacji z zastosowaniem TVT nie stwierdzili po 6 miesiàcach i 36 miesiàcach istotnych zmian w funkcjach seksualnych [20]. Natomiast Yeni i in. badajàc pacjentki po 6 miesiàcach po TVT zanotowali statystycznie nieznamienne zmniejszenie wskaênika FSFI (Female Sexual Function Index) dla takich funkcji seksualnych jak: orgazm, ból i ogólna dysfunkcja z wyjàtkiem po àdania i podniecenia [21]. Operacja TVT wp ywa negatywnie na funkcje seksualne poprzez zmniejszenie odczuç genitalnych i zmniejszenie nawil enia pochwy, co mo e skutkowaç dyspareunià i zaburzeniami orgazmu [21]. àczona operacja Burcha (kolposuspensja) i tylna plastyka pochwy sà szczególnie predysponowane do powodowania dyspareunii z powodu tworzenia si tzw. grzebienia, czyli zgrubienia tylnej Êciany pochwy. Wed ug Webbera i in. dyspareunia wyst puje u 26% pacjentek po tylnym, zeszyciu pochwy i u 38% pacjentek po operacji Burcha i plastyce tylnej [8]. Lemarck i in. w oparciu o kwestionariusz listowy podajà, e procentowo iloêç kobiet aktywnych seksualnie wydaje si byç niezmieniona po procedurach podwieszenia pochwy z podowu nietrzymania moczu [11]. Objawowe zw enie pochwy by o rzadkie nawet u kobiet, które przesz y jednoczeênie plastyk tylnà pochwy. 36 Przeglàd Seksuologiczny, lipiec/wrzesieƒ 2010, nr 23

Hasse i in. stwierdzili popraw ycia seksualnego u 24% pacjentek, brak zmian u 67% i pogorszenie funkcji seksualnych u 9% z grupy 55 pacjentek aktywnych seksualnie, poddanych wywiadowi i badaniu ginekologicznemu w 6 miesi cy po operacji z powodu nietrzymania moczu i/lub wypadania narzàdu rodnego [9]. Stwierdzono, e prognoza dla ycia seksualnego po operacji pochwowej jest dobra pod warunkiem, e pacjentki sà dobrze informowane. Badacze szwedzcy Pakbaz i in. badajàc nast pstwa pochwowej histerektomii w 6 miesi cy po operacji u 941 kobiet stwierdzili 20% popraw aktywnoêci seksualnej [22]. Badanie by o retrospektywne, przekrojowe (obejmowa o odczucia pacjentek po operacji, w àczajàc aktywnoêç seksualnà), populacyjne, oparte na ankietach. Naprawa drogà pochwowà wypadania szczytu pochwy mo e skutkowaç zw eniem i skróceniem pochwy oraz pogorszeniem funkcji seksualnych. Szczególnie operacje wypadania pochwy z zastosowaniem siatki prolenowej majà pogarszajàcy wp yw na funkcje seksualne. Po naprawie przedniej dyspareunia wzrasta o 20%, a po tylnej o 63%. Milani i in. zmierzajà do konkluzji, e z powodu wysokiego wskaênika zachorowalnoêci stosowanie siatki prolenowej powinno byç zarzucone pomimo dobrych efektów anatomicznych [23]. Cz stoêç erozji siatki wynios a w tym badaniu 6,5%. Erozja siatki mo e prowadziç do upoêledzenia funkcji seksualnych. Kabashi i in. rekomendujà abstynencj od stosunków seksualnych a do ca kowitej epitelializacji Êciany pochwy nad siatkà [24]. Sweat i in. sugerujà usuni cie siatki przy jej erozji [25]. W 1 12% przypadków erodowana siatka mo e wp ywaç mechanicznie na dysfunkcj seksualnà, poniewa partner cz sto czuje jà podczas penetracji pochwowej. Brzuszne umocowanie pochwy do koêci krzy owej przybli a szczyt pochwy do promontorium i przywraca fizjologicznà pozycj pochwy. Marincovic i in. podaje, e zastosowanie politetrafluoroetylenowej siatki dla umocowania pochwy do koêci krzy owej u 12 pacjentek po wielokrotnych uprzednich operacjach wypadania macicy i pochwy spowodowa o popraw funkcji seksualnych u 2 z 7 aktywnych seksualnie kobiet i 2 erozje siatki [26]. Nie by o nowo pojawiajàcej si dyspareunii w ocenianej grupie pacjentek. Webster i in. zauwa ajà, e jedynie 10 z 27 pacjentek (37%) by o bezobjawowych w obserwacji po zawieszeniu szczytu pochwy, jednak wczeêniej kobiety te mia y problemy z defekacjà i dysfunkcje seksualne [27]. U kobiet, które mia y problemy tylko z wypadaniem pochwy, pozytywny efekt operacji obserwowany by w 93%. Paraiso i in. zauwa ajà, e 20% z 243 kobiet, które przesz y umocowanie pochwy do wi zad a krzy owo-kolcowego, mia o dysfunkcje seksualne przed operacjà [28]. Webster i in. podajà wyniki d ugoterminowej 74-miesi cznej obserwacji pacjentek po operacji zawieszenia szczytu pochwy stwierdzajàc pogorszenie ich funkcji seksualnych [27]. NiezgodnoÊç przedstawionych ocen mo- e wynikaç z pos ugiwania si odmiennymi parametrami i stosowaniem niezweryfikowanych kwestionariuszy, cz sto pomys u autorów opracowania. Stàd wynika zalecenie przeprowadzania badaƒ z zastosowaniem obowiàzujàcych kwestionariuszy. W analizie wielooêrodkowych, prospektywnych badaƒ czynnoêci seksualnych po operacjach wysi kowego nietrzymania moczu i wypadania narzàdu rodnego Rogers i in. donoszà o mieszanych wynikach [29]. Popraw funkcji seksualnych stwierdzili u 21% pacjentek, a pogorszenie u 22%. W badaniach przeprowadzonych i 102 kobiet o Êredniej wieku 47 lat zastosowano 2 standaryzowane kwestionariusze: PISQ (Pelvic Organ Prolapse Urinary Incontinence Sexual Questionnaire) i IIQ -7 (Incontinence Impact Questionnaire 7). Badania by y prospektywne po 3 i 6 miesiàcach od operacji. Kobiety u których podniecenie z aktywnoêcià seksualnà obni y o si z 83% na 4% zg asza y tak e obni enie z 63% na 11% cotygodniowych potrzeb seksualnych. Cz stoêç orgazmu ogólnie zmniejszy- a si, chocia jego intensywnoêç nie uleg a zmianie. Pozytywne zmiany odnosi y si do poprawy wskaênika nietrzymania moczu podczas stosunku (obni enie z 60% na 25%) i braki dyspareunii. Badacze rozwa ajà hipotez i zmiana w zdrowiu genitalnym kobiet spowodowana zmianami pooperacyjnymi narzàdów p ciowych powoduje l k przed pogorszeniem si stanu zdrowia poprzez zaanga owanie w aktywnoêç seksualnà. Do àcza si do tego l k partnera przed np. sprawieniem jej bólu [29]. Przeglàd Seksuologiczny, lipiec/wrzesieƒ 2010, nr 23 37

PiÊmiennictwo 1. Wheller V. (1990) A new kind of loving?the effect of continense problems on sexuality. Prof.Nurs. 6, 492-496. 2. Kelleher C.J., Cardozo L.D., Wise B.G. i in. (1992) The impact of urinary incontinence on sexual function. Neurourol. Urodyn. 11, 359-360. 3. Norton P.A., Mac Donald L.D., Sedgwick P.M. (1988) Distress and delay associated with urinary incontinence,frequency and urgency in women. Br. Med. J. 297;1187-1189. 4. Shuterst J.R. (1979) Sexual dysfunction and urinary incontinence. Br. J. Obstet. Gynaecolog. 86, 378-388. 5. Rhodes J.C., Kjerulff K.H., Langenberg P.W., Guziƒski G.M. (1999) Histerectomy and sexual functioning. JAMA 282, 1934. 6. Poad D., Arnold E.P. (1994) Sexual function after pelvic surgery in women. Aust NZJ Obstet. Gyneacol. 34-471. 7. Yucel S., de Sousa A.Jr. i Baskin L.S. (2004) Neuroanatomy of the human female lower urogenital tract. J. Urol. 172-191. 8. Weber A.M., Walters M.D., Schower L.R. i Mitchinson A. (1995) Vaginal anatomy and sexual function. Obstet. Gynecol. 86-946. 9. Haase P., Skibsted L. (1988) Influence of operations for stress incontinence and/or genital descensus on sexual life. Acta Obstet. Gynecol. scand, 67-659. 10. Black N.A., Bowling A., Griffiths J.M., Pope C. i Abel P.D. (1998) Impact of surgery for stess incontinence on the social lives of women. Br. J. Obstet. Gynaecol. 105-605. 11. Lemarck G.E., Zimmern P.E. (2000) Sexual function after vaginal surgery for stress incontinence: results of mailed questionnaire. Urology. 56-223. 12. Kahn M.A., Stanton SL. (1997) Posterior colporrhaphy:its effects on bowel and sexual function. Br. J. Obstet. Gynaecol. 104-182. 13. Kuhn A., Gelman W.,O Sullivan S., Monga A. (2006) The feasibility, efficiancy and functional outcome of local anaesthetic repair of anterior and posterior vaginal wall prolapse. Eur. J. Obstet. Gynecol. 124, 88-92. 14. Holley R.L., Varner R.E., Gleason B.P., Appfel L.A., Scott S. (1996) Sexual function after sacrospinous ligament fixation for vaginal vault prolapse. J. Reprod. Med. 41-355. 15. Kahn M.A., Stanton S.L. (1997) Posterior colporrhaphy: its effects on bowel and sexual function. Lancet. 104 (January) 1. 82-86. 16. Heriot A.G., Skull A., Kumar D. (2004) Functional and physiological outcome following transanal repair of rectocoele. Br. J. Surg. 91,1340-1344. 17. Barber M.D., Visco A.G., Wyman J.F., Fantl J.A., Bump R.C. (2002) And Continence Program for women Research Group: Sexual function in women with urinary incontinence and pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol. 99-281. 18. Francis W.J., Jaffcoate Y.N. (1961) Dyspareunia following vaginal operations. J. Op. So.c Am. 68-71. 19. Ghezzi F., Serati M., Cromi A., Uccella S., Triacca P., Bolis P. (2005) Impact of tension free vaginal tape on sexual function: results of a prospective study. Int. Urogynaecol. J. 17, 54-59. 20. Maaita M., Bhaumik J. i Davies AE. (2002) Sexual function after using tension-free vaginal tape for the surgical treatment of genuine stress incontinenyenice. BJU Int. 90-540. 21. Yeni D., Unal D., Verit A., Kafali H., Ciftci H., Gulum M. (2003) The effect of tension-free vaginal tape (TVT) procedure on sexual function in women with stress urinary incontinence. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 14-390. 22. Pakbaz M., Mogren I., Lofgren M. (2005) Outcomes of vaginal hysterectomy for uterovaginal prolapse: a population-based, retrospective, cross-sectional study of patient perceptions of results including sexual activity, urinary symptoms, and provided care. Obstet and Ginecol Umea University Sweden. 2009, 9, 9 Functional and anatomical outcome of anterior and posterior vaginal prolapse repair with prolene mesh. BJOG. 112, 107-111. 23. Milani R., Salvatore S., Soligo M., Pifarotti P., Meschiea M., Cortese M. (2005) Functional and anatomical outcome with prolene mesh. BJOG. 112,107-111. 24. Kobashi K.C., Govier F.E. (2003) Management of vaginal erosion of polipropylene mesh slings. J. Urol. 169, 2242. 25. Sweat S.D., Itano N.B., Clemens J.Q., Bushman W., Gruenenfelder J., Mc Guire E.J. i in. (2002) Polipropylene mesh tape for stress urinary incontinence: complications of urethral erosion and outlet obstruction. J. Urol. 168, 144. 26. Marinkovic S.P., Santon S.L. (2003) Triple compartment prolapse sacrocolpopexy with anterior and posterior mesh extensions. BJOG. 27. Webster G.D., Guralnick M.L., Amundsen C.L. (2000) Use of the Martius labial fad pad as an adjunct in the management of urinary fistulae and uretral obstruction following antiincontinence procedures. J. Urol. suppl. 163, 76. 28. Paraiso M.F., Ballard L.A., Walters M.D., Lee J.C., Mitchinson A.R. (1996) Pelvic support defects and visceral and sexual function in women treated with sacrospinous ligament suspension and pelvic reconstructions. Am. J. Obstet. Gynecol. 175, 1423. 29. Rogers R., Kammerer-Doak D., Darrow M., Murray K., Barber M., Olsen A. i in. (2003) Sexual function after surgery for stress urinary incontinence and/or pelvic organ prolapse: a multicenter prospective study. Presented at American Urogynecologic Society 2003 Scientific Meeting. Hollywood. Florida. September 11-13. 38 Przeglàd Seksuologiczny, lipiec/wrzesieƒ 2010, nr 23