Małoinwazyjne podniesienie dna zatoki szczękowej z jednoczesną implantacją opis przypadku Minimally invasive maxillary sinuslift with immediate implantation case report Autorzy_ Łukasz Zadrożny, Maciej Michalak, Leopold Wagner Streszczenie: Podniesienie dna zatoki szczękowej jest jednym z najczęściej wykonywanych zabiegów przedprotetycznych w chirurgii stomatologicznej. Pacjenci coraz częściej oczekują leczenia minimalnie inwazyjnego, estetycznego i jednocześnie szybkiego. Autorzy przedstawiają zastosowanie hydrokinetycznej metody podniesienia dna zatoki szczękowej z jednoczesną implantacją jako alternatywę dla techniki osteotomowej. Summary: Sinuslift surgery is one of the most frequently performed preprosthodontic dental surgeries. Patients treatment needs are minimally invasive, esthetics and fast results. Authors present hydrokinetic method of sinuslift with immediate implant placement as an alternative for osteotome technique. Słowa kluczowe: implantacja, podniesienie dna zatoki szczękowej, małoinwazyjne. Key words: implantation, sinuslift, mini invasive. _Skuteczność wszczepiania implantów w bocznym odcinku bezzębnej szczęki i opartych na nich uzupełnień protetycznych może być obniżona przez mały wymiar pionowy kości wyrostka zębodołowego między jego szczytem i dnem zatoki szczękowej. Odległość między zatoką szczękową i szczytem wyrostka zębodołowego może być zmniejszona wskutek pneumatyzacji zatoki oraz resorpcji kości wyrostka następującej po ekstrakcji, urazach lub stanach chorobowych. Ponadto, gęstość tkanki kostnej w odcinku bocznym szczęki jest często niska 1,2. Zazwyczaj dla zapewnienia przewidywalności powodzenia leczenia implantologicznego wymagana jest wysokość kości wynosząca co najmniej 10 mm. 3 Zabiegi podniesienia dna zatoki szczękowej opracowano w celu zwiększenia pionowego wymiaru kości, w którą można wszczepić implant w bocznym odcinku szczęki. Aby uzupełnić niedobór tkanki kostnej, materiał wszczepowy umieszcza się między błoną śluzową zatoki i resztkowym wyrostkiem zębodołowym przed zabiegiem wszczepienia im- Ryc. 1_Stan przed leczeniem, poniżej 4 mm wysokości kości. Ryc. 2_Sytuacja po odsłonięciu płata śluzówkowookostnowego. Ryc. 1 a Ryc. 1b Ryc. 2 54 3_2014
plantu 1. Zabieg ten jako pierwsi opisali Tatum 4 oraz Boyne i James 5. Zabieg określany jest często jako boczne dojście do dna zatoki szczękowej 6. W 1994 r. Summers 7 zaprezentował mniej inwazyjną technikę podnoszenia dna zatoki szczękowej z jednoczasowym wprowadzeniem implantu stomatologicznego. Metoda ta określana jako technika Summersa, technika osteotomowa lub OCSME zalecana jest w przypadkach, gdy wysokość wyrostka zębodołowego poniżej dna zatoki wynosi co najmniej 5-6 mm 7. W trakcie zabiegu błona śluzowa jest podnoszona osteotomami od strony wyrostka zębodołowego poprzez wypreparowane łoże implantu. Dzięki temu nie ma konieczności rozległego otwierania zatoki poprzez jej przednią ścianę. Technika ta jest więc znacznie mniej inwazyjna, ale posiada też szereg ograniczeń i zwiększone ryzyko perforacji błony śluzowej zatoki w trakcie zabiegu 7-13. Ryc. 3 Ryc. 3_Kaseta i narzędzia systemu CAS Kit. Ryc. 4_Wypreparowane łoże pod implant 5,0 x 10 i widoczna błona śluzowa zatoki. Średnica nawiertu/ ostatniego wiertła wynosi 4,1 mm. Obecnie podniesienie dna zatoki szczękowej jest jednym z najczęściej wykonywanych zabiegów przedprotetycznych w chirurgii stomatologicznej. Podniesienie dna zatoki szczękowej można uważać za jedną z najbardziej uniwersalnych technik przedprotetycznych 13. Opisywano różne metody uzyskiwania dostępu do zatoki, takie jak: otwarta oraz zamknięta 14. W metodzie otwartej można wykorzystać różne narzędzia, np. okrągłe wiertła diamentowe/węglikowe, narzędzia ultradźwiękowe do przecinania kości oraz skrobaczki kostne 6,15. Do podniesienia dna zatoki szczękowej stosowano różne materiały, w tym kość autogenną (pobieraną z miejsc dawczych zlokalizowanych wewnątrz- lub zewnątrzustnie), allogeniczną, ksenogeniczną i materiały alloplastyczne 16-26. Opisywano również przypadki, w których możliwe było wszczepienie implantów bez augmentacji kości 20,27,28, co mogło być połączone ze stosowaniem innych technik chirurgicznych, w tym przeszczepieniem bloczków kostnych typu onlay oraz rozszczepieniem wyrostka zębodołowego 29,30. Ponadto, istnieją doniesienia o stosowaniu protokołów zarówno jednoczasowej, jak i odroczonej implantacji 20,27,28,31. _Cel pracy: Celem niniejszej pracy jest przedstawienie przypadku podniesienia dna zatoki szczękowej z dojścia przez wyrostek zębodołowy szczęki z zastosowaniem małoinwazyjnego systemu CAS Kit (CrestalAproach Sinus Kit, Ryc. 3). Ryc. 4 _Materiał i metodyka: 30-letnia pacjentka zgłosiła się w celu uzupełnienia utraconego wiele lat temu zęba 26. Po wykonaniu badania diagnostycznego CBCT stwierdzono niewystarczającą do wprowadzenia wszczepu wysokość kości w okolicy po brakującym zębie 26 (Ryc. 1). Pacjentce przedstawiono możliwość wykonania zabiegu podniesienia dna zatoki szczękowej z małoinwazyjnego dojścia przez wyrostek zębodołowy z jednoczasowym wprowadzeniem wszczepu. Alternatywą było wykonanie zabiegu podniesienia dna zatoki z dojścia bocznego, odczekanie 6-8 miesięcy i kolejny zabieg wszczepienia implantu. Pacjentce przedstawiono zalety i wady obu technik. Mimo wyjaśnienia trudnych warunków i większego ryzyka niepowodzenia zabiegu ze względu na wyjątkowo małą wysokość kości (ok. 4 mm), pacjentka zdecydowała się na technikę mniej inwazyjną i wymagającą tylko jednego zabiegu. W znieczuleniu nasiękowym 2 amp. Ubistesin (3M ESPE) Forte wykonano nacięcie na szczycie wyrostka zębodołowego w okolicy po zębie 26, uzyskując dostęp do kości szczęki. Następnie, stosując wiertła z kolejnymi ogranicznikami długości, wypreparowano łoże pod implant, dochodząc do dna zatoki szczęko- 3_2014 55
Ryc. 5a Ryc. 5b Ryc. 6 Ryc. 7a Ryc. 7b Ryc. 7c Ryc. 7d Ryc. 5_Hydrauliczny podnośnik błony zatoki, użycie kliniczne. Ryc. 6_Wprowadzenie biomateriału. Ryc. 7_Etapy zabiegu. wej. Prędkość wiercenia ustalono na 400 obr./ min. Do chłodzenia wiertła zastosowano sterylny roztwór NaCl podawany pompą perystaltyczną izjodyspensera. Wiertła systemu CAS Kit posiadają na szczycie wklęsły element, w którym gromadzi się część skrawanej tkanki kostnej, pozwalając na atraumatyczne dojście do dna zatoki szczękowej, bez uszkodzenia błony Szneidera. System ten nie wymaga użycia osteotomów i nieprzyjemnego dla pacjentów wyłamywania dna zatoki szczękowej w przeciwieństwie do klasycznej techniki Summersa 32. Przy stoperze ograniczającym nawiercanie do 4 mm, sondą z zestawu CAS Kit z założonym tym samym stoperem (4 mm) stwierdzono osiągnięcie dna zatoki poprzez wyczucie krawędzi kostnej. Przez preparację można było zaobserwować błonę śluzową dna zatoki (Ryc. 4). Ze względu na potrzebę znacznego podniesienia dna zatoki szczękowej, poprzez strzykawkę połączoną z gumową końcówką uszczelniającą z zestawu, przytrzymywaną w wypreparowanym łożu, stopniowo wprowadzono pod błonę śluzową zatoki 1,5 ccm sterylnego roztworu soli izjologicznej (Ryc. 5). Wykonano próbę powietrzną potwierdzającą brak perforacji błony śluzowej zatoki. Po tej czynności przez łoże w kości można było zaobserwować ruch błony śluzowej przy oddechu. Następnie poprzez łoże kostne wprowadzono pod śluzówkę zatoki 1 ccm biomateriału w formie pasty, podając go bezpośrednio ze strzykawki (Ryc. 6). W kolejnym etapie implant TS3 5,0 x 10 (Osstem Implant) wprowadzono przy prędkości 35 obr./min i osadzono równo z poziomem kości ze stabilizacją pierwotną 35 Ncm. Założono śrubę zamykającą, a ranę zaszyto. Wykonano rtg kontrolne. Pacjentka po zabiegu przyjmowała antybiotyk Dalacin C 0,3 po 1 kapsułce co 8 godz., przeciwbólowo Aulin po 1 tabletce co 12 godz. w razie bólu. Ryc. 8_Zdjęcie rtg wykonane bezpośrednio po zabiegu. Ryc. 9_Rana po 7 dniach od zabiegu. Ryc. 8 Ryc. 9 56 3_2014
Po 7 dniach wykonano wizytę kontrolną, podczas której pacjentka nie zgłaszała dolegliwości. Stwierdzono wygojenie rany i zdjęto szwy (Ryc. 9). Po 6 miesiącach od wykonania zabiegu, poprzez nacięcie błony śluzowej w znieczuleniu miejscowym, odsłonięto implant, założono śrubę gojącą 6,5 x 3. Wykonano kontrolne badanie CBCT w celu oceny ilości uzyskanej kości wokół implantu (Ryc. 10). Po następnym zdjęto szwy, a po kolejnym wykonano wycisk do korony na implancie. Po odkręceniu śruby gojącej, przed wykonaniem wycisku, stwierdzono wygojone, zdrowe dziąsło wokół wszczepu. Wycisk silikonowy z transferem, kęsek zwarciowy i wycisk alginatowy zębów żuchwy przesłano do laboratorium protetycznego w celu dobrania łącznika i wykonania korony porcelanowej napalanej na metal (Ryc. 12). Po tygodniu zdjęto śrubę gojącą i założono łącznik. Wykonano zdjęcie radiologiczne potwierdzające odpowiednie położenie łącznika protetycznego w implancie. Łącznik dokręcono z siłą 30 Ncm. Wykonano pomiar stabilności implantu urządzeniem Periotest M, uzyskując w 3 próbach powtarzalne wyniki na poziomie -5,7, potwierdzające bardzo dobrą stabilizację implantu (Ryc. 11-13). Koronę przymierzono, skontrolowano w zgryzie i w stosunku do zębów sąsiednich. Koronę zacementowano na cement karboksylowy modyikowany żywicą Ultratemp REZ (Ultradent). Cement ten zapewnia optymalną retencję prac na implantach, jednocześnie pozwalając na łatwe usunięcie nadmiarów oraz pozwalając na zdjęcie pracy w razie konieczności w przyszłości (Ryc. 14). Po 4 miesiącach od oddania korony, pacjentka zgłosiła się na wizytę kontrolną. Stwierdzono prawidłowy obraz tkanek miękkich wokół pracy protetycznej i brak jakichkolwiek dolegliwości u pacjentki (Ryc. 16). Całkowite leczenie trwało 7 miesięcy. _Dyskusja Mniejsza rozległość i delikatność prezentowanej techniki w porównaniu do metod alternatywnych stanowi jej niezaprzeczalną zaletę. Jak każda technika chirurgiczna, wymaga odpowiedniego przygotowania operatora. Przy podawaniu płynu pod dno zatoki ważne jest, aby robić to stopniowo i z wyczuciem. Podać kilka mm 3, następnie wycofać płyn z zatoki, aspirując go strzykawką. W tym momencie często można zauważyć pomieszanie soli z krwią spod śluzówki zatoki. Zbyt intensywne podanie płynu może prowadzić do perforacji błony śluzowej zatoki. W takiej sytuacji należy odstąpić od wprowadzenia wszczepu i odroczyć zabieg do czasu wygojenia błony śluzowej zatoki. Alternatywą jest też zmiana techniki zabiegowej, uzyskanie dostępu do zatoki z dojścia bocznego, odwarstwienie błony śluzowej dna zatoki, wprowadzenie implantu, wprowadzenie pod perforację resorbowalnej membrany kolagenowej i biomateriału. Wg piśmiennictwa, metoda zamknięta ma ograniczone możliwości, jeśli chodzi o objętość kości, którą można uzyskać. Inni twierdzą, że techniki z dojścia przez wyrostek mogą być używane, gdy wysokość kości wynosi 4 mm, tak jak w prezentowanym przypadku. Torock podaje też wysoką skuteczność zabiegu na poziomie 97% 32. Prezentowana metoda stanowi punkt wyjścia przy planowaniu zabiegów sinusliftu, zwłaszcza gdy zabieg nie wymaga znacznego podniesienia dna zatoki. Ewentualne komplikacje śródzabiegowe można rozwiązać poprzez rozszerzenie dostępu o okno boczne w trakcie tego samego zabiegu. Mając to jednak na względzie, należy odpowiednio przygotować instrumentarium zabiegowe oraz biomateriały. Niezaprzeczalne zalety prezentowanej techniki to mała inwazyjność, skrócony czas Ryc. 10 Ryc. 11 Ryc. 10_Wycinki z badania CBCT wykonanego po 6 miesiącach od zabiegu. Ryc. 11_Śruba gojąca, proil dziąsła, transfer wyciskowy do łyżki otwartej. 3_2014 57
Ryc. 12 Ryc. 13 Ryc. 14a Ryc. 14b Ryc. 15a Ryc. 15b _autor Łukasz Zadrożny lek. dent., ukończył Wydział Lekarsko-Dentystyczny oraz studia doktoranckie w WUM. Jest wykładowcą w Zakładzie Propedeutyki i Proilaktyki Stomatologicznej WUM. Posiada otwarte przewód doktorski z zakresu endodoncji oraz specjalizację z chirurgii stomatologicznej. Interesuje się minimalnie inwazyjnymi procedurami z zakresu chirurgii stomatologicznej i endodontycznej oraz trójwymiarową endodoncją. Z autorem można się skontaktować, pisząc na adres e-mail: lzadrozny@wum.edu.pl. Ryc. 16 Ryc. 12_Korona na modelu. Ryc. 13_Łącznik w ustach pacjentki, rtg kontrolne oraz wynik Periotestu M. Ryc. 14_Cementowanie korony, cement tymczasowy długoczasowy. Ryc. 15_Efekt bezpośrednio po osadzeniu korony. Bardzo łatwe usuwanie nadmiaru cementu Ultratemp REZ bez pozostawiania niepożądanych resztek. Ryc. 16_Stan tkanek miękkich 4 miesiące po oddaniu korony. Widoczne zdrowe dziąsło. zabiegu, brak obrzęku oraz brak konieczności użycia osteotomów i młotka 32 zamiast których wykorzystuje się wodę pod odpowiednim ciśnieniem. Metoda zamknięta podnoszenia dna zatoki szczękowej ma przewagę nad metodą otwartą w przypadku pacjentów, których tryb życia wymaga częstych podróży samolotem. Ryzyko przebywania w kabinie samolotu (podobnie jak nurkowanie) może być przyczyną wzrostu ciśnienia w zatokach i przyczyną komplikacji zabiegu otwartej metody sinus lifting 33._ Piśmiennictwo dotępne u wydawcy. 58 3_2014