imię i nazwisko/nazwa inwestora......dnia,...r. adres, nr telefonu imię i nazwisko pełnomocnika( adres pełnomocnika, nr telefonu Wójt Gminy Drużbice Drużbice 77 A 97 403 Drużbice Wniosek o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach Na podstawie art. 73 ust. 1 ustawy z dnia 3 października 2008 roku o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz ocenach oddziaływania na środowisko (t. j. Dz. U. z 2016 roku, poz. 353 z późniejszymi zmianami) zwracam się o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach dla przedsięwzięcia polegającego na:............ na działkach nr ew.......... położonych w obrębie... Zgodnie z zapisami.. ust. 1 pkt.. rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010 roku w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz. U. z 2016 r., poz. 71 ze zm.) kwalifikuje się jako planowane przedsięwzięcie mogące zawsze/potencjalnie* znacząco oddziaływać na środowisko.... podpis wnioskodawcy * niepotrzebne skreślić
Załączniki: 1. karta informacyjna przedsięwzięcia (3 egzemplarze +forma elektroniczna) lub raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko (3 egzemplarze + forma elektroniczna) 2. Poświadczoną przez właściwy organ kopia mapy ewidencyjnej obejmująca przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie oraz obejmująca obszar na który będzie ono oddziaływać lub mapa sytuacyjno wysokościowa w skali umożliwiającej szczegółowe przedstawienie przebiegu granic terenu, na którym zaplanowano przedsięwzięcie, oraz obejmującą obszar na który będzie oddziaływać. 3. Wypisy z rejestru gruntów lub inny dokument, wydany przez organ prowadzący ewidencję gruntów i budynków, obejmujący przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie oraz obszar, na który będzie ono oddziaływać. 4. potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 205 zł, 5.w przypadku prowadzenia sprawy przez pełnomocnika inwestora należy przedłożyć oryginał pełnomocnictwa zgodnie z art. 33 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 roku kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2016r., poz. 23 z późniejszymi zmianami) wraz z potwierdzeniem uiszczenia opłaty skarbowej.
Karta informacyjna przedsięwzięcia Nazwa zadania:......... 1. rodzaj, cechy, skala i usytuowanie przedsięwzięcia:.................. 2. powierzchnia zajmowanej nieruchomości, a także obiektu budowlanego oraz dotychczasowym sposobie ich wykorzystywania i pokryciu nieruchomości szatą roślinną:............ 3. rodzaj technologii (w odniesieniu do istniejącej i planowanej działalności - ogólna charakterystyka istniejącego i planowanego przedsięwzięcia):............ 4. ewentualne warianty przedsięwzięcia:............ 5. przewidywalna ilość wykorzystywanej wody i innych wykorzystywanych surowców, materiałów, paliw oraz energii:.........
... w tym: szacunkowe zapotrzebowanie na energię wynosi: * elektryczną... kw/mw, * cieplną... kw/mw, * gazową... m 3 /h, 6. rozwiązania chroniące środowisko:............... 7. rodzaje i przewidywane ilości wprowadzanych do środowiska substancji lub energii przy zastosowaniu rozwiązań chroniących środowisko, w tym: a) ilość i sposób odprowadzania ścieków socjalno bytowych:...... b) ilość i sposób odprowadzania ścieków technologicznych:...... c) ilość i sposób odprowadzania wód opadowych:...... d) rodzaj, przewidywane ilości i sposób postępowania z odpadami:......... e) ilości i rodzaje zainstalowanych i planowanych maszyn, urządzeń:......... 8. możliwe transgraniczne oddziaływanie na środowisko:...... 9. obszary podlegające ochronie na podstawie ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 roku o ochronie przyrody ( tekst jednolity: Dz. U. z 2016, poz. 2134 z późniejszymi zmianami) znajdujące się w
zasięgu znaczącego oddziaływania przedsięwzięcia:............ 10. Wpływ planowanej drogi na bezpieczeństwo ruchu drogowego przypadku drogi transeuropejskiej sieci drogowej:...... 11. Przedsięwzięcia realizowane i zrealizowane, znajdujące się na terenie, na którym planuje się realizację przedsięwzięcia, oraz w obszarze oddziaływania przedsięwzięcia lub których oddziaływania mieszczą się w obszarze oddziaływania planowanego przedsięwzięcia w zakresie w jakim ich oddziaływania mogą prowadzić do skumulowania oddziaływań z planowanym przedsięwzięciem:............ 12. Ryzyku wystąpienia poważnej awarii lub katastrofy naturalnej i budowlanej:...... 13. Przewidywanych ilościach i rodzajach wytwarzanych odpadów oraz ich wpływie na środowisko:......... 14. Prac rozbiórkowych dotyczących przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko:...... - z uwzględnieniem dostępnych wyników innych ocen wpływu na środowisko, przeprowadzonych na podstawie odrębnych przepisów.... podpis