Numer sprawy: ZAŁĄCZNIK NR 1 BO-231-1/WK/110/12. Opis przedmiotu zamówienia



Podobne dokumenty
Numer zamówienia: ZAŁĄCZNIK NR 5 BA-175-1/1974/1160/PKo/10. UMOWA Nr..

Numer sprawy: ZAŁĄCZNIK NR 1 BA-175-1/1974/1160/PKo/10 ZAKRES UBEZPIECZENIA

Istotne postanowienia umowy UMOWA Nr... (WZÓR)

Istotne postanowienia umowy UMOWA Nr... (WZÓR)

Załącznik nr 4 do SIWZ

PRZETARG NIEOGRANICZONY o wartości poniżej euro na zadanie pn.:

PRZETARG NIEOGRANICZONY o wartości poniżej euro na zadanie pn.:

GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DLA PRACOWNIKÓW MBP TYCHY ICH WSPÓŁMAŁŻONKÓW I PEŁNOLETNICH DZIECI

Oświadczenie o akceptacji wzoru umowy

UMOWA Nr... WZÓR przy udziale brokera ubezpieczeniowego MENTOR S.A. z siedzibą w Toruniu

ISTOTNE POSTANOWIENIA UMOWY. UMOWA UBEZPIECZENIA NR. zawartej w dniu.. w Mszanie. pomiędzy: Gminą Mszana z siedzibą w Mszanie, przy ul.

WZÓR UMOWY. UMOWA UBEZPIECZENIA NR. zawarta w dniu.. w Lubomi. pomiędzy: Gminą Lubomia ul. Szkolna 1, Lubomia......

Toruń dnia

ZMIANY DO SIWZ NR 344/29/11/2012/N/WROCŁAW

PROJEKT UMOWY. UMOWA o wykonanie zadania

KONTYNUACJA SW w PZU Życie S.A.

FORMULARZ OFERTOWY. Zamawiający: Skarb Państwa - Świętokrzyski Urząd Wojewódzki w Kielcach, Al. IX Wieków Kielc 3, Kielce

Zmiana treści Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia

Specjalna oferta Ubezpieczenia Utraty Dochodu dedykowana dla lekarzy

Powiatem Oleskim z siedzibą przy ul. Pieloka 21, Olesno, nr ewidencyjny NIP: , REGON: , reprezentowaną przez:

SIWZ TOM II WZÓR UMOWY

UMOWA - WZÓR. z siedzibą REGON: ; KRS: ; NIP: reprezentowanym przez:

Miasto Ząbki UMOWA WZÓR

SZCZEGÓŁOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

UMOWA Nr... (WZÓR) Zawarta dnia... w Kobyłce, pomiędzy Gminą Kobyłka, reprezentowaną przez:

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

FORMULARZ OFERTOWY. 4. Dane Oferenta: Nazwa Oferenta:... Adres:... Tel./fax:... (miejscowość, data)... ( podpisy osób uprawnionych)

Ubezpieczenie na życie wraz z utratą dochodu

Umowa nr CZĘŚĆ II. zawarta w dniu... w Poznaniu, pomiędzy :

UMOWA GENERALNA przy kontrasygnacie ... z siedzibą w..., reprezentowanym przez: zwanym dalej Wykonawcą.

Projekt - Umowa generalna ubezpieczeń komunikacyjnych pojazdów (maszyn wolnobieżnych) zawarta w Tomaszowie Lubelskim, w dniu...

Niniejszy program ubezpieczenia uzyskał aprobatę NiezaleŜnego Samodzielnego Związku Zawodowego Policjantów

UMOWA o wykonanie zadania pn. Ubezpieczenie mienia Powiatu Zielonogórskiego oraz jednostek organizacyjnych Część I : Ubezpieczenie mienia, OC i NNW

UMOWA - WZÓR. z siedzibą REGON: ; NIP: KRS: ; reprezentowanym przez:

Załącznik nr 1 do SIWZ

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Projekt Zainwestuj w siebie! współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Znak sprawy: L.Dz.

spr. Nr ZP-I/06/11 projekt Zał. Nr 3 do oferty UMOWA Nr...

UMOWA Nr... WZÓR. Gminą Kluczewsko NIP , REGON , ul. Spółdzielcza 12, Kluczewsko, reprezentowaną przez Wójta Gminy Kluczewsko

UMOWA NR. Część 1 zamówienia. Zawarta w dniu r. pomiędzy:

UMOWA o wykonanie zadania pn.

z siedzibą REGON: ; NIP: KRS/CEIDG: ; reprezentowanym przez:

UMOWA NR. a:... z siedzibą w... ul... reprezentowanym przez:...

FORMULARZ OFERTY. W nawiązaniu do przetargu ogłoszonego w ramach postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na:

SEKCJA I: ZAMAWIAJĄCY SEKCJA II: PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA. file:///c:/documents%20and%20settings/malgorzatan/ustawienia%20l...

Załącznik nr 13 do SIWZ Świadczenie usługi ubezpieczenia majątku Powiatu Ostrowieckiego UMOWA

Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia BZP/38/382-6/16. Wzór dla Zadania nr 2 UMOWA Nr /2016r.

Załącznik Nr 1.1 do SIWZ dotyczący części nr 1 zamówienia

UMOWA o wykonanie zadania pn.

UMOWA o wykonanie zadania pn.

UMOWA ZLECENIE Nr SSM/nr/zlec/POKL

UMOWA Nr... WZÓR. Gminą Szydłowiec NIP , REGON , Szydłowiec, Rynek Wielki 1, reprezentowaną przez

KS Nr. kor.: Załącznik nr 4 do zapytania ofertowego WZÓR UMOWY

FORMULARZ OFERTY ( po zmianie) Nazwa;. Siedziba ;... Adres poczty elektronicznej. Strona internetowa;.. Numer telefonu... Numer faksu... Nr REGON..

FORMULARZ OFERTY. Zamawiający:

Grupowe Ubezpieczenie na Życie MULTIOCHRONA

PROJEKT UMOWY UMOWA NR WBKZP

U M O W A NR 24-2/ZP/08 Usługi ubezpieczenia mienia

Załącznik nr 1 do pisma DZP INFORMACJE OGÓLNE

Załącznik nr 7 do siwz UMOWA NR../NO/

Umowa nr... na usuwanie odpadów stałych

Załącznik Nr 6b do SIWZ, dotyczący części III zamówienia. Postanowienia ogólne

(Projekt) UMOWA NR. W wyniku przeprowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego o wartości

wzór UMOWA Nr. 1 PRZEDMIOT UMOWY

WZÓR UMOWY. zwanym dalej Wykonawcą lub Ubezpieczycielem, reprezentowanym przez:

U M O W A NR Usługi ubezpieczenia mienia

Nasz znak: SGA Gorzów Wlkp., dnia 20 marca 2012 r.

UMOWA NR / Wzór

UMOWA NR../MJWPU/../2018/Z/WZP/WI/U /18

PROJEKT UMOWY część 01

UMOWA Nr... Miastem Zamość, z siedzibą w Zamościu, przy ul. Rynek Wielki 13, Zamość,

UMOWA Nr... WZÓR. Załącznik Nr 6b do SIWZ, dotyczący części II zamówienia

Data ostatniego wydruku :01:00 1/8

UMOWA NR SOA/... /2011

FORMULARZ OFERTOWY na świadczenie usług w zakresie prowadzenia zajęć wyrównawczych (korepetycji) z zakresu matematyki

Specyfikacja istotnych warunków zamówienia. Nr sprawy: BPM.ZZP Załącznik nr 9 do specyfikacji dla Zadania III Wersja: 1.

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

WZÓR UMOWY. zawarta w dniu... roku w Gliwicach

Załącznik nr 1 do SIWZ

I. 1) NAZWA I ADRES: Starostwo Powiatowe w Białej Podlaskiej, ul. Brzeska 41, Biała Podlaska,

AG.210/17/13. UMOWA wzór

Umowa Nr ZP. 1. Miejsce wydawania posiłków: Wschowa, Czas wydawania posiłków: każdego dnia tygodnia w godzinach od..

Termin wykonania zamówienia: - zadanie Nr. 1 : r. - zadanie Nr. 2 : r. Proponowany okres gwarancji na wykonane prace :

UMOWA NR zawarta w dniu w Gliwicach

OFERTA. a) cena jednostkowa netto. zł/tonę sprzedanego i dostarczonego kruszywa

WZÓR UMOWY. 1 Przedmiot umowy

ZAPYTANIE OFERTOWE. postępowanie o udzielenie zamówienia publicznego, którego wartość szacunkowa nie przekracza wyrażonej w złotych kwoty euro

Załącznik nr 1 do SIWZ. Nazwa i adres Wykonawcy. Telefon/Fax. Gmina Modliborzyce ul. Piłsudskiego Modliborzyce OFERTA

Załącznik nr 9 PROJEKT UMOWY

FORMULARZ OFERTOWY. Rodzaj części zamówienia, której wykonanie wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcom

ZAPYTANIE OFERTOWE. postępowanie o udzielenie zamówienia publicznego, którego wartość szacunkowa nie przekracza wyrażonej w złotych kwoty euro

MZO/TI/2018/5 - CZĘŚĆ NR 2 Usługa ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej środowiskowej ZOiGO MZO S.A. załącznik nr 4b

Załącznik nr 5 do SIWZ

2 1. Zapotrzebowanie na bilety lotnicze Zamawiający będzie zgłaszał faxem/ em na numer/adres /

UMOWA R... nr NIP..., nr KRS... reprezentowanym przez -.. zwanym dalej Wykonawcą o następującej treści:

3 Zawarcie umowy ubezpieczenia Wykonawca potwierdza poprzez wystawienie stosownych polis ubezpieczeniowych zgodnych z ofertą złożoną Zamawiającemu.

GRUPA I Wysokość wypłacanego świadczenia w PLN 1. Zgon ubezpieczonego

WZÓR UMOWY. UMOWA nr. zawarta dnia... w Warszawie

Transkrypt:

Numer sprawy: ZAŁĄCZNIK NR 1 BO-231-1/WK/110/12 do SIWZ Opis przedmiotu zamówienia Grupowe ubezpieczenie na życie dla pracowników Zamawiającego powinno obejmować następujące zdarzenia, za które zakład ubezpieczeń ponosi odpowiedzialność i których zajście stanowi podstawę świadczenia: 1. WYSOKOŚĆ ŚWIADCZEŃ Wysokość Zakres ubezpieczenia świadczeń w zł. (nie mniej niż) I. Świadczenia z tytułu śmierci ubezpieczonego 1. Śmierć ubezpieczonego spowodowana* - nieszczęśliwym wypadkiem 50 000 - zawałem serca lub krwotokiem śródmózgowym 50 000 - śmiercią naturalną 25 000 2. Jednorazowe świadczenie dla dziecka (osierocenie) 3 900 II Świadczenie z tytułu śmierci współubezpieczonych 1. Śmierć współmałżonka* -naturalna 10 000 -spowodowana nieszczęśliwym wypadkiem 20 000 2. Śmierć dziecka 3 000 3. Smierć rodziców 2 000 4. Śmierć teściów 2 000 III. Urodzenie 1. Urodzenie dziecka 1 000 2. Urodzenie martwego dziecka 2 000 IV Świadczenia zdrowotne 1. Uszczerbek na zdrowiu spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem - 1% trwałego uszczerbku 400-1% trwałego uszczerbku spowodowany zawałem serca lub krwotokiem śródmózgowym 400 2. Wystąpienie ciężkiej choroby ubezpieczonego (8 chorób) 5 000 3. Leczenie szpitalne ubezpieczonego spowodowane (pobyt minimum 4 dni ) za 1 dzień -nie spowodowane nieszczęśliwym wypadkiem 25 - spowodowane nieszczęśliwym wypadkiem (do 14 dni) 50 - spowodowane nieszczęśliwym wypadkiem i nie nieszczęśliwym powyżej 14 dni 25 4. Bon na zakup leków na kwotę 200 zł tak 5. Z tytułu operacji chirurgicznej w zależności od klasy (stopnia ciężkości i skomplikowania) 2 500 1 500 500 V. Prawo do inwidualnej kontynuacji ubezpieczenia tak Do ubezpieczenia na tych samych warunkach może przystąpić współmałżonek oraz pełnoletnie dziecko pracownika *kwota świadczenia jest skumulowaną wysokością świadczeń wynikających z ogólnych warunków ubezpieczenia wypłacaną w przypadku zajścia danego zdarzenia 1

Zakres ciężkich chorób: chirurgiczne leczenie naczyń wieńcowych-by-pass, choroba Creutzfelda-Jakoba, niewydolność nerek, nowotwór złośliwy, udar, zakażenie wirusem HIV w następstwie transfuzij krwi, zakażenie wirusem HIV będące następstwem bezpośredniego wykonania obowiązków służbowych, zawał serca. 2. KATEGORIE OSÓB, KTÓRE MOGĄ PRZYSTĄPIĆ DO UBEZPIECZENIA Prawo przystąpienia do ubezpieczenia powinny mieć osoby, które w dniu złożenia deklaracji przystąpienia nie ukończyły 75 roku życia. 3. SKŁADKA Składka na ubezpieczenie osób, które przystąpią do ubezpieczenia, będzie przekazywana miesięcznie przez Zamawiającego po uprzednim potrąceniu środków na nią z wynagrodzenia pracowników. 4. DOPUSZCZALNE OKRESY KARENCJI W UBEZPIECZENIU W ubezpieczeniu Wykonawca może zastosować sześciomiesięczny okres karencji w stosunku do osoby, która deklarację przystąpienia złożyła po upływie 3 miesięcy, licząc od dnia, w którym nabyła prawo przystąpienia do ubezpieczenia, z wyjątkiem: a. ubezpieczenia wystąpienia ciężkiej choroby - karencja wynosi nie więcej niż 90 dni, licząc od początku odpowiedzialności w stosunku do ubezpieczonego, b. ubezpieczenia pobytu ubezpieczonego w szpitalu w celu leczenia - karencja wynosi nie więcej niż 30 dni, licząc od początku odpowiedzialności w stosunku do ubezpieczonego, c. ubezpieczenia na wypadek operacji chirurgicznej - karencja wynosi nie więcej niż 180 dni, licząc od początku odpowiedzialności w stosunku do ubezpieczonego. d. ubezpieczenia z tytułu urodzenia się dziecka - karencja wynosi 9 miesięcy Karencja nie ma zastosowania do zdarzeń, których przyczyną był nieszczęśliwy wypadek. Okres karencji nie będzie dotyczył tych ubezpieczeń, które ubezpieczony posiadał wcześniej w ramach ubezpieczenia grupowego funkcjonującego u Zamawiającego, niezależnie od ewentualnej różnicy w wysokości świadczeń. Warunkiem niestosowania karencji jest brak przerwy w przekazywaniu składki na wcześniejsze i nowe ubezpieczenie. Okres karencji dotyczył będzie również tych ubezpieczeń, które ubezpieczony wcześniej posiadał w ramach ubezpieczenia grupowego funkcjonującego u Zamawiającego, ale nie odbył w nich całej karencji. Karencja w takim przypadku będzie dotyczyła tylko okresu brakującego do odbycia całej karencji we wcześniejszym ubezpieczeniu, niezależnie od ewentualnej różnicy w wysokości świadczeń. Warunkiem niestosowania karencji jest brak przerwy w przekazywaniu składki na wcześniejsze i nowe ubezpieczenie. 5. TERMIN WYPŁATY ŚWIADCZENIA WYNIKAJĄCY Z LIKWIDACJI SZKODY Do 30 dni od dnia stwierdzenia uprawnienia do wypłaty świadczenia. 6. LICZBA ZATRUDNIONYCH PRACOWNIKÓW Średnia liczba zatrudnionych pracowników wynosi: 335 osób. Liczba ubezpieczonych pracowników w obecnej chwili wynosi 210 osób. 2

7. STRUKTURA ZATRUDNIONYCH PRACOWNIKÓW WG PŁCI i WIEKU Wiek Kobiety Mężczyźni Razem 20-30 15 29 44 31-35 23 21 44 36-40 21 20 41 41-45 10 13 23 46-50 9 14 23 51-60 73 50 123 61-70 7 30 37 Z chwilą zawarcia umowy ubezpieczenia ubezpieczający zakład pracy wyznacza imiennie pracowników odpowiedzialnych za wykonanie tej umowy przez ubezpieczającego. Wykonawca przez cały okres trwania umowy ubezpieczenia będzie przekazywał tym osobom miesięczne wynagrodzenie w wysokości nie mniej niż 7% liczonej od łącznej kwoty miesięcznej składki przekazanej do Wykonawcy. 3

Numer sprawy: ZAŁĄCZNIK NR 2 BO-231-1/WK/110/12 do SIWZ i umowy O F E R T A CENOWA Działając w imieniu i na rzecz...... oświadczam, że zapoznałem się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia na grupowe ubezpieczenie pracowników Głównego Urzędu Miar i nie wnoszę zastrzeżeń oraz oświadczam, że posiadam wszelkie informacje niezbędne do przygotowania oferty. 1. Cena: Cena jednostkowa (miesięczna składka za 1 osobę):... zł. Słownie:.... Cena łączna (miesięczna składka za 1 osobę X 210 osób X 48 miesięcy):. zł. Słownie:.. 2. Wysokość świadczeń: Zakres ubezpieczenia Wysokość świadczeń w złotych (nie mniej niż) Wysokość świadczenia w zł proponowana przez Wykonawcę (nie niższa niż wymagania minimalne) I. Świadczenia z tytułu śmierci ubezpieczonego X 1. Śmierć ubezpieczonego spowodowana* X - nieszczęśliwym wypadkiem 50 000 - zawałem serca lub krwotokiem śródmozgowym 50 000 - śmiercią naturalną 25 000 Jednorazowe świadczenie dla dziecka (osierocenie) 3 900 2. II. Świadczenie z tytułu śmierci współubezpieczonych X 1. Śmierć współmałżonka* X -naturalna 10 000 -spowodowana nieszczęśliwym wypadkiem 20 000 2. Śmierć dziecka 3 000 3. Smierć rodziców 2 000 4. Śmierć teściów 2 000 III. Urodzenie X 1

1. Urodzenie dziecka 1 000 2. Urodzenie martwego dziecka 2 000 IV Świadczenia zdrowotne X Uszczerbek na zdrowiu spowodowany 1. nieszczęśliwym wypadkiem X - 1% trwałego uszczerbku 400-1% trwałego uszczerbku spowodowany zawałem serca lub krwotokiem śródmózgowym 400 2. Wystąpienie ciężkiej choroby ubezpieczonego (8 chorób) 5 000 Leczenie szpitalne ubezpieczonego spowodowane 3. (pobyt minimum 4 dni ) za 1 dzień X -nie spowodowane nieszczęśliwym wypadkiem 25 - spowodowane nieszczęśliwym wypadkiem (do 14 dni) 50 - spowodowane nieszczęśliwym wypadkiem i nie nieszczęśliwym powyżej 14 dni 25 4. Bon na zakup leków na kwotę 200 zł tak 5. Z tytułu operacji chirurgicznej w zależności od klasy ( stopnia ciężkości i skomplikowania) 2 500 1 500 500 V. Prawo do inwidualnej kontynuacji ubezpieczenia tak Do ubezpieczenia na tych samych warunkach może przystąpić współmałżonek oraz pełnoletnie dziecko pracownika 3. Podczas realizacji umowy Wykonawca stosuje następujące okresy karencji / nie stosuje okresów karencji * : Lp. Zdarzenie objęte okresem karencji Okres karencji 1 Przystąpienie do ubezpieczenia po okresie 3 miesięcy od daty uzyskania uprawnień do przystąpienia do ubezpieczenia 2 Ubezpieczenie wystąpienia ciężkiej choroby do 6 miesięcy do 90 dni 3 Ubezpieczenie pobytu ubezpieczonego w szpitalu w celu leczenia do 30 dni 4 Ubezpieczenie na wypadek operacji chirurgicznej do 180 dni 5 Ubezpieczenie z tytułu urodzenia się dziecka do 9 miesięcy Okres karencji oferowany przez Wykonawcę 4. Podejmuję się realizować umowę w terminie 48 miesięcy od dnia następnego po wygaśnięciu dotychczas obowiązującej umowy ubezpieczenia, którą posiada Zamawiający. 5. Zobowiązuję się wykonywać zamówienie zgodnie z wymogami ujętymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 6. Ważność oferty deklaruję na okres 30 dni od daty upływu terminu składania ofert. 2

7. W przypadku wyboru mojej oferty zobowiązuję się do podpisania umowy, której wzór stanowi załącznik nr 5 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 8. Deklaruję gotowość świadczenia usług ubezpieczenia na warunkach wskazanych w SIWZ i niniejszej ofercie na podstawie odrębnej umowy podpisanej w ramach udzielenia przez Zamawiającego zamówień uzupełniających. 9. Deklaruję przez cały okres trwania umowy ubezpieczenia wypłacanie osobom wyznaczonym przez Zamawiającego miesięcznego wynagrodzenia z tytułu wykonywania czynności bieżącej obsługi umowy ubezpieczenia w wysokości 7 % liczonych od łącznej kwoty miesięcznej składki przekazanej do Wykonawcy. pieczątka firmowa Wykonawcy... (pieczątka i podpis upoważnionego przedstawiciela) * niewłaściwe skreślić 3

Numer sprawy: ZAŁĄCZNIK NR 3 BO-231-1/WK/110/12 do SIWZ Nazwa i adres wykonawcy OŚWIADCZENIE WYKONAWCY Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego, którego przedmiotem jest ja (imię i nazwisko składającego oświadczenie) niżej podpisany... działając w imieniu i na rzecz... firma (nazwa lub nazwisko) oraz adres wykonawcy oświadczam, że WYKONAWCA spełnia warunki określone w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759, z późn. zm.) dotyczące: 1) posiadania wiedzy i doświadczenia; 2) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 3) sytuacji ekonomicznej i finansowej. Nie będę polegać / Będę polegać * na zasobach innych podmiotów na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b ustawy Prawo zamówień publicznych. Miejscowość...dnia... * niewłaściwe skreślić.. (podpisy osób wskazanych w dokumencie uprawniającym do występowania w obrocie prawnym lub posiadających pełnomocnictwo)

Numer sprawy: ZAŁĄCZNIK NR 4 BO-231-1/WK/110/12 do SIWZ Nazwa i adres wykonawcy OŚWIADCZENIE WYKONAWCY Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego, którego przedmiotem jest ja (imię i nazwisko składającego oświadczenie) niżej podpisany... działając w imieniu i na rzecz.. firma (nazwa lub nazwisko) oraz adres wykonawcy oświadczam, że brak jest podstaw do wykluczenia WYKONAWCY z postępowania na podstawie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz.759, z późn. zm.). Miejscowość...dnia. (podpisy osób wskazanych w dokumencie uprawniającym do występowania w obrocie prawnym lub posiadających

Numer sprawy: ZAŁĄCZNIK NR 5 BO-231-1/WK/110/12 do SIWZ UMOWA Nr.. zawarta dnia... 2012 r. pomiędzy: Głównym Urzędem Miar z siedzibą w Warszawie przy ul. Elektoralnej 2, zwanym dalej Zamawiającym", reprezentowanym przez: Dyrektora Generalnego Głównego Urzędu Miar, a......., z siedzibą w..., przy ul...., zwanym dalej Wykonawcą, reprezentowanym przez:..., w wyniku udzielonego zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego, zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759, z późn. zm.), została zawarta umowa następującej treści: 1 1. Przedmiotem umowy jest ubezpieczenie grupowe na życie pracowników Zamawiającego i członków ich rodzin. 2. Grupowe ubezpieczenie na życie dla pracowników Zamawiającego obejmuje zdarzenia stanowiące podstawę wypłaty świadczenia, w określonych kwotach, które są zawarte w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, zwanej dalej SIWZ, oraz w ofercie Wykonawcy z dnia.. 3. Na wniosek ubezpieczonego pracownika do ubezpieczenia grupowego, o którym mowa w pkt 2, może przystąpić współmałżonek oraz pełnoletnie dziecko pracownika, zwani dalej członkiem rodziny. 2 Okres świadczenia usług objętych umową wynosi: 48 miesięcy, począwszy od dnia rozpoczęcia świadczenia usługi, ale nie wcześniej niż od dnia następującego po dniu, w którym wygasła dotychczas obowiązująca umowa ubezpieczenia jaką posiada Zamawiający. 3 Wartość umowy strony ustalają na kwotę. zł. 4 Zawarcie umowy ubezpieczenia Wykonawca potwierdza poprzez wystawienie stosownej polisy ubezpieczeniowej zgodnej z ofertą złożoną Zamawiającemu. 5 1. Zamawiający przewiduje możliwość udzielenia zamówień uzupełniających, w wysokości nie przekraczającej 20 % wartości umowy wskazanej w 3, a Wykonawca zobowiązuje się do realizacji zamówień uzupełniających, z zastrzeżeniem ust 2. 2. Wykonawca zobowiązany będzie do zastosowania w zamówieniach uzupełniających składek nie wyższych niż zastosowanych w zamówieniu podstawowym. 1

6 1. Stawka składki ubezpieczenia, zadeklarowana w ofercie Wykonawcy, nie może ulec zwiększeniu. 2. Całkowita kwota składki uiszczanej przez Zamawiającego na rzecz Wykonawcy będzie comiesięcznie weryfikowana w zależności od liczby pracowników i członków rodziny objętych ubezpieczeniem w danym miesiącu. 3. Zamawiający będzie płacił miesięcznie składkę równą iloczynowi składki od jednego ubezpieczonego, zadeklarowanej w ofercie Wykonawcy, oraz liczby osób, które wypełniły deklarację przystąpienia do ubezpieczenia. 4. Strony ustalają, że w trakcie realizacji umowy ubezpieczenia liczba ubezpieczonych może ulec zmianie. 5. Ubezpieczony pracownik lub członek rodziny ma możliwość rezygnacji z uczestnictwa w każdym momencie za miesięcznym pisemnym wypowiedzeniem. Nie może jednak rościć sobie prawa do zwrotu wpłaconych składek. 6. W przypadku, gdy liczba pracowników Zamawiającego, którzy wypełnili deklarację przystąpienia do ubezpieczenia, będzie niższa od zakładanej w ofercie, Wykonawcy nie przysługują żadne roszczenia w stosunku do Zamawiającego z tego tytułu. 7 1. Składki miesięczne płatne będą z góry w terminie do ostatniego dnia miesiąca poprzedzającego miesiąc, którego składka będzie dotyczyć, przelewem, na numer konta bankowego podany przez Wykonawcę. W przypadku, gdy tak określony dzień płatności przypadnie w dniu wolnym od pracy u Zamawiającego, realizacja płatności nastąpi w najbliższym dniu roboczym przypadającym po tym terminie. 2. Nie opłacenie raty składki w terminie nie powoduje wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej z upływem terminu płatności, z zastrzeżeniem ust. 3. 3. W przypadku opóźnienia Zamawiającego w płatności pierwszej czy kolejnej składki, Wykonawca nie odstąpi od umowy, ani nie rozwiąże jej jednostronnie przed uprzednim wezwaniem Zamawiającego na piśmie do opłacenia wymaganej raty składki w terminie 14 dni od dnia otrzymania wezwania. 8 1. Pracownik oraz członek rodziny przystępują do ubezpieczenia składając deklarację przystąpienia do ubezpieczenia, której wzór przekaże Wykonawca. Wykonawca nie wymaga żadnych dodatkowych dokumentów i poświadczeń od pracownika i członka rodziny w celu przystąpienia do ubezpieczenia. 2. Deklaracja przystąpienia do ubezpieczenia może zostać złożona przez pracownika oraz członka rodziny w każdym czasie. 3. Wykonawca zobowiązuje się przekazać Zamawiającemu wzór deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia dla pracowników Zamawiającego i członków ich rodzin do dnia. r. 4. Wykonawca ponosi odpowiedzialność w stosunku do ubezpieczonego od pierwszego dnia miesiąca, za który została uiszczona składka ubezpieczenia, z zastrzeżeniem 9*. 9* 1. Wykonawca nie stosuje okresu karencji w stosunku do osób, które przystąpiły do ubezpieczenia przed upływem 3 miesięcy, licząc od dnia, w którym nabyły prawo do przystąpienia do ubezpieczenia. 2. Wykonawca stosuje okresy karencji w ubezpieczeniu w stosunku do pracownika i członka rodziny, który nabył prawo przystąpienia do ubezpieczenia, z uwzględnieniem ust. 3 5, w wysokości wskazanej w załączniku nr 2 do niniejszej umowy. 2

3. Karencja nie dotyczy tych ubezpieczeń, które ubezpieczony posiadał w ramach grupowego ubezpieczenia funkcjonującego u Zamawiającego w okresie poprzednim, niezależnie od ewentualnych różnic w wysokości składek. 4. W przypadku, gdy okres karencji dla ubezpieczonego w ramach ubezpieczenia grupowego obowiązującego u Zamawiającego w poprzednim okresie nie zakończył się, w ramach niniejszego ubezpieczenia będzie on dotyczył jedynie okresu brakującego do odbycia całej karencji określonej w uprzednio obowiązującym grupowym ubezpieczeniu. 5. Karencja nie ma zastosowania do zdarzeń, których przyczyną był nieszczęśliwy wypadek. 10 Świadczenie określone w załączniku nr 2 do niniejszej umowy zostanie wypłacone ubezpieczonemu albo osobie uprawnionej do jego otrzymania nie później niż w terminie 30 dni od dnia stwierdzenia uprawnienia do jego wypłaty. 11 1. Pracownik i członek rodziny, którzy przystąpią do ubezpieczenia, mogą odstąpić od niego poprzez złożenie odpowiedniego pisemnego oświadczenia osobie, o której mowa w 13 pkt 6. Odstąpienie od ubezpieczenia będzie obowiązywało począwszy od pierwszego dnia miesiąca, następującego po miesiącu, w którym ubezpieczony złożył oświadczenie. 2. W przypadku odstąpienia pracownika lub członka rodziny od ubezpieczenia, pracownik nie może rościć sobie prawa do zwrotu wpłaconych składek. 12 1. Wykonawca wykonywać będzie zobowiązania wynikające z niniejszej umowy za pośrednictwem sieci placówek (punktów obsługi) na terenie całego kraju. 2. Wykonawca dostarczy Zamawiającemu wykaz osób, które będą uprawnione do kontaktów oraz wykonywania czynności leżących po stronie Wykonawcy, będących przedmiotem niniejszej umowy, najpóźniej w dniu podpisania niniejszej umowy. 3. Wykonawca przez cały okres trwania umowy ubezpieczenia będzie przekazywał osobom, o których mowa w 13 pkt 6, miesięczne wynagrodzenie za wykonywanie czynności wskazanych w 13 pkt 1 5, w wysokości 7 % łącznej kwoty miesięcznej składki przekazanej do Wykonawcy. Szczegółowe zasady przekazywania wynagrodzenia dla osób, o których mowa w 13 pkt 6, zostaną ustalone w odrębnym porozumieniu zawartym pomiędzy nimi a Wykonawcą. 13 Zamawiający zobowiązuje się do: 1) informowania pracowników o możliwości przystąpienia do ubezpieczenia, 2) sporządzania miesięcznych wykazów osób przystępujących do ubezpieczenia oraz występujących z ubezpieczenia, 3) potrącania z wynagrodzeń ubezpieczonych pracowników oraz przekazywania Wykonawcy, w ustalonym terminie, składek należnych za ubezpieczenie pracownika i członka rodziny, 4) dostarczenia listy osób ubezpieczonych nie później niż w ostatnim dniu miesiąca poprzedzającego początek okresu ubezpieczenia, 5) dostarczenia deklaracji osób przystępujących do ubezpieczenia nie później niż w ostatnim dniu miesiąca poprzedzającego początek okresu ubezpieczenia, 6) dostarczenia Wykonawcy danych osób wykonujących czynności, o których mowa w pkt 1 5, najpóźniej w dniu podpisania niniejszej umowy. 3

14 Wykonawca gwarantuje możliwość indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia dla ubezpieczonego, który przestał być pracownikiem Zamawiającego. Dotyczy to również ubezpieczonego członka rodziny pracownika Zamawiającego. 15 1. Zamawiający ma prawo do odstąpienia od umowy w przypadku wystąpienia istotnej zmiany okoliczności, powodujących, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy, w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości o powyższych okolicznościach. 2. Zamawiający ma prawo do rozwiązania umowy bez zachowania okresu wypowiedzenia ze skutkiem na dzień wskazany w oświadczeniu o rozwiązaniu umowy, w przypadku, nie rozpoczęcia przez Wykonawcę realizacji przedmiotu zamówienia bez uzasadnionych przyczyn oraz nie kontynuowania jej pomimo pisemnego wezwania przez Zamawiającego. 16 Ewentualne spory, wynikłe z realizacji umowy, rozstrzygane będą przez sąd właściwy dla siedziby Zamawiającego. 17 W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową oraz SIWZ mają zastosowanie przepisy powszechnie obowiązujące, a w szczególności przepisy Kodeksu cywilnego oraz ustawy Prawo zamówień publicznych, a także ogólne warunki ubezpieczenia Wykonawcy. 18 Wszelkie zmiany postanowień umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 19 Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron. ZAMAWIAJĄCY WYKONAWCA Załączniki do umowy: 1) Opis przedmiotu zamówienia 2) Oferta cenowa. * W przypadku wyboru Wykonawcy, który w złożonej ofercie nie wskazał, że zastosuje okres karencji, w podpisywanej umowie nie zamieszcza się w 8 ust. 4 wyrazów z zastrzeżeniem 9 oraz 9, a numeracja dalszych paragrafów zostaje odpowiednio zmieniona. 4