Waldemar TOMALAK Zakład Fizjopatologii Układu Oddychania, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Oddział w Rabce-Zdroju.
Technika znana od lat 90tych XX wieku Pomiary szybkie, powtarzalne, możliwe do stosowania w testach bronchomotorycznych Stosowana z powodzeniem zwłaszcza u dzieci Teoretycznie umożliwiająca ocenę stanu drobnych dróg oddechowych
Fala ciśnieniowa z głośnika dociera do układu oddechowego i wywołuje reakcję przepływową. Dokonujemy pomiarów oporów w różnych częstotliwościach: R5 opór przy 5 Hz suma oporów w u.o. R20 opór przy 20 Hz reprezentuje opory centralne Różnica R5-R20 jest miarą oporów peryferyjnych = stanu drobnych dróg oddechowych. V Pm
Wg literatury można je wykonać już od 3 r.ż. Górna granica nie określona. Doświadczenia własne: - najmłodszy: 2 lata i 2 tygodnie (!!); - najstarszy - ~97 lat
Parametr Opis Interpretacja R5 R20 Opór układu oddechowego przy 5 Hz Opór układu oddechowego przy 20 Hz R5 reprezentuje całkowite opory systemu oddechowego (opory pozatorakalne, opór centralnych i obwodowych dróg oddechowych) R20 reprezentuje opory proksymalne (opory pozatorakalne i opór centralnych dróg oddechowych R5-R20 Różnica oporów pomiędzy 5 i 20 Hz R5-R20 odpowiada oporowi peryferyjnych dróg oddechowych. X5 Reaktancja przy 5 Hz Związana z własnościami elastycznymi. Postuluje się jej związek z obwodowymi d.o. Fn Częstotliwość rezonansowa Częstotliwość w której reaktancja układu oddechowego osiąga wartość 0.
IOS u dzieci przedszkolnych Doświadczenie z pomiarami z użyciem ustnika liczba 60 40 20 razem Udane, prawidłowe nieudane 2 years 3 years 4 years 5 years W. Kamin. I. Bieber, H. Trübel (1995)
W badaniu B. Nowowiejskiej i wsp. (Pediatric Pulmonology 2008) na 133 dzieci w wieku 3-4 lat 6 nie potrafiło wykonać badania a 27 dzieci odmówiło udziału w badaniu. Odsetek dzieci współpracujących w tej grupie wiekowej 75% B. Nowowiejska, W. Tomalak, J. Radliński, G. Siergiejko, W. Latawiec, M. Kaczmarski. Pediatric Pulmonology 2008.
r = -0.65 r = -0.77 W. Tomalak i wsp., ERS, Copenhagen, 2005
Można więc do oceny drożności zastosować IOS Przykład: SPIROMETRIA IOS
R5-R20/R5 15% 24% 27% 34% 46% L. Jarenback i wsp. Pulmonary Medicine 2013.
.. Jest niewątpliwie interesującą alternatywą dla innych technik W Polsce poza Rabką w ostatnich latach pomiary IOS można było wykonać: - W Poznaniu; - Białymstoku; - Karpaczu Dołączyły ośrodki pneumonologii u dorosłych (Poznań, Bydgoszcz) Mam nadzieję że dołączą dodatkowe (Warszawa)
POMIARY STĘŻENIA TLENKU AZOTU (NO) W POWIETRZU WYDYCHANYM FeNO
NO w powietrzu wydychanym pochodzi z dolnych dróg oddechowych i zatok Produkcja NO odbywa się poprzez syntazę NO znalezioną w komórkach wielu typów. J Allergy Clin Immunol 2003: 111:256-62; Physiol Rev 2004; 84:731-65; Am J Resp Crit Care Med 2005; 912-30
Podwyższone poziomy astma Atopia z astmą lub bez Zaostrzenie POChP Zarostowe zapalenie pęcherzyków w przebiegu po transplantacji Rozstrzenie oskrzeli Infekcje wirusowe u.o Marskość watroby Obniżony poziom NO mukowiscydoza Infekcja HIV Nadciśnienie tętnicze PCD Am J Resp Crit Care Med 2005; 912-30
Metodologia pomiarów NO w powietrzu wydychanym jest standaryzowana: European Respiratory Society (ERS) opublikowało rekomendacje w 1997 American Thoracic Society (ATS) opublikowało rekomendacje w 1999 ATS/ERS wspólne stanowisko - 2005 Am J Resp Crit Care Med 2005; 912-930; Am J Resp Crit Care Med 2006: 173:811-13
Wskaźnik odpowiedzi na leczenie przeciwzapalne w astmie Do monitorowania odpowiedzi klinicznej na leczenie przeciwzapalne Marker stosowania się (compliance) do leczenia Narzędzie screeningowe w diagnostyce astmy Predyktor zaostrzeń astmy J Allergy Clin Immunol 2003: 111:256-62; J Allergy Clin Immunol 2006; 117: 259-62
Badani: zdrowi (kontrola) i chorzy na astmę Badanie obserwacyjne 300 250 ENO (ppb) 200 150 100 50 0 Control (n=67) Asthma [not on steroid] (n=61) Asthma [on steroid] (n=61) Lancet 1994: 343:133-5
badani : 54 chorych na astmę; wiek 6-16 lat Protokół 4 tygodnie: Budesonide (BUD) 400 mcg BID 4 wk washout 8 wk randomizacja : BUD 200 mcg BID lub Placebo 16 14 12 ENO (ppb) 10 8 6 4 2 0 Wk 0 (Baseline) Wk 4 (Bud 400 BID) Wk 8 (Washout) Wk 16 (Bud 200 BID) Wk 16 (No Steroid) Eur Res J 2002: 19:1015-19
POMIAR POZIOMU TLENKU AZOTU W POWIETRZU WYDYCHANYM Silkoff et al., AJRCCM 1997
Współpraca (odsetek uzyskanych pomiarów) 1. 40% u dzieci 4 letnich 2. ~100% u dzieci 10-letnich JACI VOLUME 115, NUMBER 6 2005
Pomiary FeNO są standaryzowane Wdech powietrzem wolnym od NO (< 5ppb) Zalecenia ATS z 1999 zalecają pomiar przy przepływie 50 ml/s ZALECENIA ATS & ERS Wydech z restryktorem ciśnieniowym Odstawienie leków rozkurczowych 6 godzin przed pomiarem American Thoracic Society, European Respiratory Society. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(8):912-930.
Wartości należne eno u dzieci FE NO koreluje dodatnio z wiekiem i wzrostem Górna granica normy wynosi 15 ppb dla dzieci 4 letnich wzrasta do ok. 25 ppb u 16-latków FE NO wzrasta z ok. 7 to 14 ppb gdy wzrost rośnie ze 120 do 180 cm Malmberg et al., Ped Pulmonol 2006; Buchvald et al., JACI 2005
Rozmaite typy analizatorów stacjonarne i przenośne Im tańszy analizator, tym droższe pojedyncze badanie.
NIOX Mino Kalibrowany u producenta/dostawcy; Praca off-line; czas analizy próbki:~ 90 sec. Czujnik elektrochemuczny o ograniczonej żywotności (1 r); przenośny; Czułośc ± 5 ppb Zakres 5 300 ppb Mierzy FeNO z ust i nosa; Tani ale drogi w eksploatacji;
EcoMedics CLD 88sp Kalibracja dwupunktowa gaz kalibracyjny + 0 Praca w czasie rzeczywistym Czujnik chemiluminescencyjny czułośc 0,06ppb Zakres 0,1 5000 ppb Mierzy FeNO z ust i nosa Stosunkowo drogi Niskie koszty eksplatacyjne (standardowe filtry)