adres do korespondencji adres zamieszkania Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, 41-902 Bytom DZIAŁ DODATKÓW MIESZKANIOWYCH I POMOCY MATERIALNEJ DLA UCZNIÓW ul. Strzelców Bytomskich 21, 41-902 Bytom tel. 32 388-86-33 lub 388-85-60; e-mail: sd@mopr.bytom.pl Sprawdzono pod względem formalnym:... (data wpływu, podpis osoby przyjmującej wniosek) Bytom,... WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO I. Dane wnioskodawcy:... (wpisać odpowiednio: rodzic/opiekun prawny, pełnoletni uczeń/słuchacz, dyrektor szkoły) imię nazwisko stan cywilny data urodzenia telefon ulica nr domu nr mieszkania kod pocztowy miejscowość ulica nr domu nr mieszkania kod pocztowy miejscowość II. Dane ucznia(-ów) ubiegającego(-ych) się o stypendium, uczęszczającego(-ych) do tej samej szkoły (wypełnia także pełnoletni uczeń) Nazwa, adres i numer szkoły. Lp. imię i nazwisko ucznia: data urodzenia 1. imiona i nazwiska rodziców: adres zamieszkania ucznia (ulica, nr domu/ nr mieszkania, miejscowość): matka: ojciec:
Lp. imię i nazwisko ucznia: data urodzenia 2. imiona i nazwiska rodziców: adres zamieszkania ucznia (ulica, nr domu/ nr mieszkania, miejscowość): matka: ojciec: Lp. imię i nazwisko ucznia: data urodzenia 3. imiona i nazwiska rodziców: adres zamieszkania ucznia (ulica, nr domu/ nr mieszkania, miejscowość): Matka: Ojciec: Lp. imię i nazwisko ucznia: data urodzenia 4. imiona i nazwiska rodziców: adres zamieszkania ucznia (ulica, nr domu/ nr mieszkania, miejscowość): matka: ojciec: III. Wnioskowana forma stypendium szkolnego inna niż forma pieniężna (zaznaczyć jedną lub kilka pozycji) pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych w tym wyrównawczych, realizowanych w szkole lub poza szkołą pokrycie wydatków rzeczowych o charakterze edukacyjnym pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania dla uczniów szkół ponadgimnazjalnych i słuchaczy kolegiów. IV. Dokumenty załączone do wniosku: Część A) wypełnić w przypadku, gdy dokumenty dołączone zostały do wniosku o przyznanie stypendium na rzecz innych dzieci w rodzinie, niż wymienione w niniejszym wniosku Nazwa, adres i nr szkoły ucznia: 1. 2. 3. 4.
Część B) wypełnić, w przypadku dołączenia dokumentów do niniejszego wniosku 1.... 2.... 3.... 4.... V. W skład rodziny wchodzą: (Zgodnie z art. 6 pkt 14 ustawy o pomocy społecznej za rodzinę uważa się osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące) 1. Pokrewieństwo w stosunku do ucznia 2. 3. 4. 5. 6.
7. Pokrewieństwo w stosunku do ucznia 8. 9. 10. VI. W rodzinie występuje: (proszę zaznaczyć jedną lub kilka pozycji, dotyczących rodziny) Bezrobocie Niepełnosprawność Ciężka lub długotrwała choroba Wielodzietność Brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo wychowawczych Alkoholizm Narkomania Rodzina niepełna Zdarzenie losowe
Oświadczam, że podane przeze mnie we wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym. Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić organ, który przyznał stypendium szkolne, o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego tj. m.in.: umieszczenie dziecka w placówce opiekuńczo-wychowawczej skreślenie dziecka z listy uczniów szkoły rezygnacja z nauki przez pełnoletniego ucznia przekroczenie kryterium dochodowego uprawniającego do otrzymania stypendium zmiana miejsca zamieszkania (tylko w przypadku zmiany miasta tj. poza Bytom) Przyjmuję do wiadomości, że: - w wyżej wymienionym przypadku stypendium zostanie wstrzymane lub cofnięte, - należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego będą podlegały ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Uczeń/słuchacz wymieniony we wniosku otrzymuje/nie otrzymuje* inne stypendium socjalne ze środków publicznych w wysokości... Zgodnie z art. 233 1 ustawy z dnia 06.06.1997 kodeks karny (Dz. U z 1997 r. nr 88 poz. 553 z późn. zm.): Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3....... VII. Forma wypłaty: (proszę zaznaczyć tylko jedną pozycję) Kasa MOPR... podpis wnioskodawcy Konto bankowe... /nazwa banku/... / imię i nazwisko właściciela rachunku bankowego/ nr konta... podpis wnioskodawcy *podkreślić właściwe
OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW RODZINY Załącznik nr 1 (imię i nazwisko wnioskodawcy) Bytom, Ul. (adres zamieszkania) (kod pocztowy miasto) Pesel: Oświadczam, że: I. Moja rodzina składająca się.. osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, osiągnęła łączny miesięczny dochód netto (w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku) z następujących źródeł: osoby uzyskującej dochód: Źródło dochodu Kwota (zł) 1 : 2 : 3 : 4 : 5 : 6 : 7 :
II. Prowadzimy/nie prowadzimy* działalność gospodarczą. (Wypełnić poniższe, tylko w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej) W miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku rodzina uzyskała dochód netto z działalności opodatkowanej w formie : ryczałtu ewidencjonowanego karty podatkowej książki przychodów i rozchodów w wysokości zł. III. Jesteśmy/Nie jesteśmy* właścicielami gospodarstwa rolnego (Wypełnić poniższe, tylko w przypadku posiadania gospodarstwa rolnego) W miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku powierzchnia gospodarstwa rolnego w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni wyniosła Zatem łączny miesięczny dochód netto rodziny wyniósł... zł, co w przeliczeniu na 1 członka gospodarstwa domowego wyniosło zł. IV. Oświadczam, iż poza wyżej wymienionymi nie mam żadnych dodatkowych dochodów i nie korzystam z innej formy pomocy. Zgodnie z art. 233. 1. ustawy z dnia 06.06.1997 kodeks karny (Dz. U z 1997 r. nr 88 poz. 553 z późn. zm.): Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3...... (data) (podpis wnioskodawcy) c *podkreślić właściwe
V. Zgodnie z art. 155 kpa wyrażam zgodę na zmianę decyzji przyznającej stypendium szkolne w danym roku szkolnym, w przypadku pozyskania dodatkowych środków z budżetu państwa na pomoc materialną dla uczniów o charakterze socjalnym.. (data) (podpis wnioskodawcy) c VI. Rodzeństwo ucznia, na które w innej szkole również został złożony wniosek o przyznanie stypendium: ucznia: Nazwa, adres i numer szkoły 1. 2. 3. 4. 5. VII. Poinformowano mnie, że zgodnie z art. 35 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r. poz. 267): 1 Organy administracji publicznej obowiązane są załatwiać sprawy bez zbędnej zwłoki. 2 Niezwłocznie powinny być załatwiane sprawy, które mogą być rozpatrzone w oparciu o dowody przedstawione przez stronę łącznie z żądaniem wszczęcia postępowania lub w oparciu o fakty i dowody powszechnie znane albo znane z urzędu organowi, przed którym toczy się postępowanie, bądź możliwe do ustalenia na podstawie danych, którymi rozporządza ten organ. 3 Załatwienie sprawy wymagającej postępowania wyjaśniającego powinno nastąpić nie później niż w ciągu miesiąca, a sprawy szczególnie skomplikowanej - nie później niż w ciągu dwóch miesięcy od dnia wszczęcia postępowania, zaś w postępowaniu odwoławczym - w ciągu miesiąca od dnia otrzymania odwołania. 4 Przepisy szczególne mogą określać inne terminy niż określone w 3. 5 Do terminów określonych w przepisach poprzedzających nie wlicza się terminów przewidzianych w przepisach prawa dla dokonania określonych czynności, okresów zawieszenia postępowania oraz okresów opóźnień spowodowanych z winy strony albo z przyczyn niezależnych od organu.. (data) (podpis wnioskodawcy) c
Źródła dochodu: wynagrodzenie ze stosunku pracy (w tym. m. in.: zasiłek chorobowy, świadczenie rehabilitacyjne, zasiłek macierzyński); nauczycielskie świadczenie kompensacyjne; emerytury wraz z dodatkami; renty inwalidzkie, socjalne wraz z dodatkami; świadczenia przedemerytalne; renta rodzinna; zasiłek dla bezrobotnych; stałe zasiłki z pomocy społecznej; okresowe zasiłki z pomocy społecznej; zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego z tytułu wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej, dojazdu dzieci poza miejscem zamieszkania, jak również na zamieszkanie, urlop wychowawczy, kształcenie i rehabilitacja dziecka; świadczenie pielęgnacyjne; zasiłek pielęgnacyjny; specjalny zasiłek opiekuńczy; alimenty; świadczenia z funduszu alimentacyjnego; dodatek mieszkaniowy; dochód z gospodarstwa rolnego inne np. prace dorywcze