WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO INTERNATU ZSOiZ w Mońkach od r. szk / 20. Proszę o przyjęcie ucznia klasy...

Podobne dokumenty
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO INTERNATU ZSKW w Gdańsku na rok szkolny 20.. / 20..

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SZKOŁY/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO PRZY SZKOLE* PODSTAWOWEJ W KOŁACZKOWIE NA ROK SZKOLNY 2015/2016

Zasady rekrutacji dla kandydatów do Internatu Zespołu Szkół Nr 4 im. Ziemi Podlaskiej w Bielsku Podlaskim w roku szkolnym 2017/2018

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA NR 6 WE WRZEŚNI - NA ROK SZKOLNY

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA NR 6 WE WRZEŚNI - NA ROK SZKOLNY 2017/18

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NA ROK SZKOLNY 2014/2015. Proszę o przyjęcie dziecka do Przedszkola w Klebarku Wielkim od dnia.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W PRZEPAŁKOWIE NA ROK SZKOLNY 2014/2015

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO KLASY I SZKOŁY PODSTAWOWEJ IM. ARMII KRAJOWEJ W KOŚCIELCU

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NR 6 WE WRZEŚNI NA ROK SZKOLNY 20 /20

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA NR 6 WE WRZEŚNI - NA ROK SZKOLNY./

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA* / ODDZIAŁU ZEROWEGO W SP* W TYKOCINIE NA ROK SZKOLNY 2015/2016 ( * niewłaściwe przekreślić)

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SAMORZĄDOWEGO PRZEDSZKOLA W SOŚNIE NA ROK SZKOLNY 2018/2019

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO W BOJADŁACH NA ROK SZKOLNY 20 /20..

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA MIEJSKIEGO W MASZEWIE. UL. JEDNOŚCI NARODOWEJ 25, MASZEWO (Tel )

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO W NOWOGRODŹCU prowadzonego przez Gminę Nowogrodziec. na rok szkolny./.

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola w Nizinach na rok szkolny 2014/2015

Wniosek o przyjęcie dziecka do Oddziału Przedszkolnego przy Szkole Podstawowej im. Orła Białego w Marszowicach na rok szkolny 20 /20

Załącznik Nr 3 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO W NOWOGRODŹCU prowadzonego przez Gminę Nowogrodziec. na rok szkolny 2018/2019

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SZKOŁY NA ROK SZKOLNY 20./20.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU ŻŁOBKOWEGO W PRZEDSZKOLU NR 1 Z GRUPAMI ŻŁOBKOWYMI POD JARZĘBINKĄ

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej im. Króla Zygmunta Augusta w Wasilkowie na rok szkolny 2018/2019

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA MIEJSKIEGO W MASZEWIE. UL. JEDNOŚCI NARODOWEJ 25, MASZEWO (Tel )

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA/ ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ prowadzonych przez Gminę Międzyrzecz na rok szkolny 2016/2017

Deklaracja rodzica o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego powinna być złożona na co najmniej 7 dni przed postępowaniem rekrutacyjnym

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. LEŚNIKÓW POLSKICH W GALINACH

Deklaracja o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego w Przedszkolu Publicznym w Stobnie Siódmym w roku szkolnym 2016/2017

Zgłoszenie dziecka do szkoły zamieszkałego w obwodzie szkoły

DLA DZIECI 3-4 LETNICH (URODZONYCH W LATACH 2011,2010) WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO W BORÓWNIE NA ROK SZKOLNY 2014/2015

ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA ulica nr domu nr mieszkania. domu KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW DZIECKA/OPIEKUNÓW PRAWNYCH

Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Podstawowej im. Janusza Korczaka w Kleszczowie na rok szkolny 2015/16. Część A

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA

Wniosek o przyjęcie dziecka do Oddziału Przedszkolnego w Szkole Podstawowej im. Św. Jadwigi Królowej w Winiarach na rok szkolny 2014/2015

DANE DOTYCZĄCE SZKOŁY OBWODOWEJ DZIECKA nazwa, adres szkoły: ulica, miejscowość, kod pocztowy WYBRANE PLACÓWKI wg preferencji rodziców (Kolejność wska

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 3 IM. POWSTAŃCÓW WLKP. W MIĘDZYRZECZU na rok szkolny 2017/2018

Wniosek o przyjęcie do szkoły dziecka spoza obwodu

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO INTERNATU X Liceum Ogólnokształcącego

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA/ ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ prowadzonych przez Gminę Międzyrzecz na rok szkolny 2016/2017

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA prowadzonego przez Gminę Otmuchów

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO w Szkole Podstawowej im. Tadeusza Kościuszki w Wykrotach na rok szkolny 2014/2015

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA NR W TARNOWSKICH GÓRACH NA ROK SZKOLNY.. (Wypełnić drukowanymi literami)

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA Nr 5 prowadzonego przez Gminę Miejską Siemiatycze

I L I C E U M O G Ó L N O K S Z T A Ł C Ą C E. im. Bolesława Krzywoustego w Nakle nad Notecią. ul. Gimnazjalna 3 tel./fax.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Samorządowego w Gdowie na rok szkolny 2018/2019

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA NR 22 W TARNOWSKICH GÓRACH NA ROK SZKOLNY 2016/2017 (Wypełnić drukowanymi literami)

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO SAMORZĄDOWEGO ŻŁOBKA W KRZYWDZIE W ROKU SZKOLNYM

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO OKIENKO W KOSZWAŁACH na rok szkolny 2014 / 2015

DEKLARACJA o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ im. MIKOŁAJA KOPERNIKA w Łankiejmach.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ im. MIKOŁAJA KOPERNIKA w Łankiejmach.

I. DANE OSOBOWE DZIECKA (dane wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI) II. DANE OSOBOWE RODZICÓW / PRAWNYCH OPIEKUNÓW

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej im. Króla Zygmunta Augusta w Wasilkowie na rok szkolny 2019/2020

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO/ PRZEDSZKOLA prowadzonego przez GMINĘ MIEJSKĄ NOWA RUDA na rok szkolny 2014/2015

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

... WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA W. NA ROK SZKOLNY.. 1. Proszę o przyjęcie dziecka do Przedszkola w.. od dnia 20.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO PROMYCZEK W..

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA /ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2017/2018 Przedszkole / Szkoła...

Załącznik Nr 3 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO W NOWOGRODŹCU prowadzonego przez Gminę Nowogrodziec. na rok szkolny 2019/2020

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO KLASY PIERWSZEJ PUBLICZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ PROWADZONEJ PRZEZ MIASTO ŁÓDŹ W ROKU SZKOLNYM 2014/2015

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ im. MIKOŁAJA KOPERNIKA w Łankiejmach.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA do przedszkola/ oddziału przedszkolnego na rok szkolny 2018/2019

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO przy Zespole Szkół nr 1 w Giżycku na rok szkolny 2017 / 2018

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PRZEDSZKOLA PROWADZONEGO PRZEZ MIASTO MYSŁOWICE

Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie r.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO prowadzonego przez Szkołę Podstawową nr 2 im. Polskich Olimpijczyków w Trzemesznie

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PRZEDSZKOLA PROWADZONEGO PRZEZ GMINĘ SKOCZÓW

Proszę o przyznanie świadczeń zakwaterowania i wyżywienia w internacie,

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO KLUBU PRZEDSZKOLAKA w... prowadzonego przez dyrektora Szkoły Podstawowej w Dolistowie na rok szkolny /

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO przy Zespole Szkół w Boćkach na rok szkolny 2016/2017

Wniosek o przyjęcie do szkoły dziecka spoza obwodu

Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie do r.

na rok szkolny 2015/16

REKRUTACJA DO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO W KUNICACH NA ROK SZKOLNY 2018/2019

Data urodzenia * dzień miesiąc rok W przypadku braku numeru PESEL należy podać rodzaj, serię oraz numer innego dokumentu tożsamości: PESEL

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SAMORZĄDOWEGO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO NR 1 W SANOKU NA ROK SZKOLNY 2017/2018

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA ulica nr domu nr mieszkania. domu KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW DZIECKA/OPIEKUNÓW PRAWNYCH

DOKUMENTACJA ODDZIAL PRZEDSZKOLNY

Kod pocztowy* WYBRANE PLACÓWKI wg preferencji rodziców (Kolejnośd wskazao jest istotna w procesie rekrutacji)

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO SAMORZĄDOWEGO PRZEDSZKOLA W WIJEWIE OD 1 WRZEŚNIA 2017 ROKU

Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie do r.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO prowadzonego przez Szkołę Podstawową nr 3 z Oddziałami Integracyjnymi w Lubsku

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO MIEJSKIEGO PRZEDSZKOLA NR 2 FANTAZJA W SZCZYTNIE NA ROK SZKOLNY 2014/2015 KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. W. WITOSA W BORKU STRZELIŃSKIM

Załącznik nr 2 do regulaminu rekrutacji dzieci do Przedszkola nr 1 w Koluszkach WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NR 1 W KOLUSZKACH

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO przy Publicznej Szkole Podstawowej z Oddz. Integracyjnymi im. T. Kościuszki w Połańcu

Złotoryja, dnia... / czytelny podpis/ *zaznaczyć właściwą odpowiedź

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

Wniosek o przyjęcie dziecka do Samorządowego Przedszkola w Gruszowie na rok szkolny 2019/2020

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA W SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. KORNELA MAKUSZYŃSKIEGO W KRÓLIKOWIE NA ROK SZKOLNY 2016/2017

Transkrypt:

Mońki.... data złożenia wniosku (wypełnia internat lub sekretariat szkoły) WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO INTERNATU ZSOiZ w Mońkach od r. szk. 20... / 20 Proszę o wypełnienie karty drukowanymi literami. Proszę o przyjęcie ucznia klasy... do Internatu ZSOiZ w Mońkach, ul. Tysiąclecia 15 od. I/ DANE UCZNIA: PESEL Imię/imiona pierwsze... drugie... Data urodzenia Miejsce urodzenia.. Adres miejsca zamieszkania dziecka: Powiat. Nr domu... Numer telefonu ucznia. Gmina Nr lokalu. Adres e mail. II/ DANE RODZICÓW/ OPIEKUNÓW PRAWNYCH: DANE OSOBOWE MATKI/ OPIEKUNKI PRAWNEJ: w poniżej części tabeli proszę o wstawienie znaku X Rodzic Opiekun prawny nie żyje rodzic mieszka za granicą Imię. drugie imię rodowe

Adres miejsca zamieszkania matki/opiekunki prawnej: Nr domu/ nr mieszkania.... Adres e mail Numer telefonu/ów. DANE OSOBOWE OJCA/ OPIEKUNA PRAWNEGO: w poniżej części tabeli proszę o wstawienie znaku X Rodzic Opiekun prawny nie żyje rodzic mieszka za granicą Imię drugie imię. Adres miejsca zamieszkania ojca/opiekuna prawnego:. Nr domu/ nr mieszkania Adres e - mail Numer telefonu/ów III. KRYTERIA BRANE POD UWAGĘ W POSTĘPOWANIU REKRUTACYJNYM: Zaznacz tak lub nie I I. Warunek 1 Kandydat jest uczniem ZSOiZ w Mońkach II. Kryteria główne (I etap postępowania rekrutacyjnego) 1 Kandydat z rodziny wielodzietnej, wychowującej troje lub więcej dzieci 2 Kandydat, którego jedno i dwoje z rodziców jest niepełnosprawne 3 Kandydat, którego rodzeństwo ma orzeczoną niepełnosprawność 4 Kandydat samotnie wychowywany przez matkę lub ojca 5 Kandydat objęty pieczą zastępczą 6 Kandydat - uczeń klasy I, ubiegający się o zamieszkanie po raz pierwszy

7 Kandydat przestrzegający regulaminu oraz zasad obowiązujących w placówce III. Kryteria dodatkowe (II etap postępowania rekrutacyjnego) 1 Trudności z dojazdem kandydata do szkoły, tj. odległość szkoły od miejsca zamieszkania lub/i brak środków komunikacji publicznej 2 Kandydat, którego rodzeństwo mieszka w internacie VI. Oświadczam/y, że dziecko zgłoszone do internatu jest członkiem rodziny wielodzietnej Wraz z dzieckiem rodzina liczy... członków (w tym :...dzieci) Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Wiek Zajęcie: uczeń szk.(jakiej), gosp. domowe, pracuje. VII. Dobrowolnie oświadczam, że samotnie wychowuje dziecko zgłoszone do internatu i nie zamieszkuję wspólnie z ojcem/matką dziecka.. IV. Oświadczam/y, że dziecko ma trudności z dojazdem do szkoły: a) ze względu na odległość szkoły od miejsca zamieszkania, która wynosi:... km b) brak środków komunikacji publicznej:

V. Oświadczam/y, że dziecko ma rodzeństwo, które mieszka w Internacie ZSOiZ w Mońkach Proszę podać imię i nazwisko rodzeństwa: 1) 2) VIII. Oświadczenia dotyczące treści deklaracji i ochrony danych osobowych Zgodnie z art.23 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszej deklaracji na rok szkolny 2014/15. Administratorem danych jest dyrektor/kierownik/wychowawca internatu do którego dziecko uczęszcza. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz do ich poprawiania lub usunięcia. Dane podaję dobrowolnie. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywej deklaracji. Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. (podpis ucznia) UWAGA! DO WNIOSKU należy dołączyć dokumenty potwierdzające spełnienie kryteriów wymienionych w Tabeli.1 odpowiednio w postaci: oświadczeń, kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodziców/opiekunów prawnych dziecka (Informacje szczegółowe podane w zasadach rekrutacji). DECYZJA (Wypełnia członek Komisji rekrutacyjnej) W postępowaniu rekrutacyjnym kandydat uzyskał punktów: Przyznano kandydatowi miejsce w internacie Nie przyznano miejsca z powodu - uzasadnienie Data wypełnienia: Podpis upoważnionego członka Komisji:

DEKLARACJA dotycząca kontynuowania pobytu w internacie Deklaruję, że... (imię i nazwisko dziecka) PESEL (pesel dziecka) nadal będzie mieszkał/-a w Internacie ZSOiZ w Mońkach ul Tysiąclecia 15, tj. w okresie od... do. oraz będzie korzystać z posiłków. W przypadku, gdy uległy zmianie dane zawarte we WNIOSKU O PRZYJĘCIE DO INTERNATU złożonym w latach wcześniejszych proszę o korektę danych poniżej. KOREKTA DANYCH:........... (podpis matki/ opiekuna prawnego). podpis ucznia... (podpis ojca/ opiekuna prawnego) Podane dane osobowe podlegają ochronie zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (t.j. z 2002 r. Dz. U. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.).