Projekt AKCJA! AKTYWIZACJA I PRACA współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, realizowany przez Stowarzyszenie na Rzecz Rozwoju i Promocji Podkarpacia Pro Carpathia, na podstawie Umowy nr UDA-POKL.07.02.01-18-033/14-00 zawartej z Wojewódzkim Urzędem Pracy w Rzeszowie KARTA ZGŁOSZENIOWA DO PROJEKTU w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Priorytet VII Promocja integracji społecznej Działanie 7.2 Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej Poddziałanie 7.2.1 Aktywizacja zawodowa i społeczna osób zagrożonych wykluczeniem społecznym Przed złożeniem wypełnionego formularza prosimy o zapoznanie się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie AKCJA! AKTYWIZACJA I PRACA dostępnym na www.procarpathia.pl lub w Biurze Projektu. Informacje wypełniane przez Instytucję przyjmującą formularz Data przyjęcia formularza Godzina przyjęcia formularza Podpis osoby przyjmującej formularz Numer Aplikacyjny Kandydata (NAK) UWAGA: 1. Karta zgłoszeniowa do projektu powinna być wypełniona w sposób czytelny elektronicznie lub odręcznie drukowanymi literami. 2. Na każdej stronie Karty zgłoszeniowej w prawym dolnym rogu proszę umieścić parafkę. 3. W przypadku dokonania skreślenia, proszę postawić parafkę wraz z datą (obok skreślenia) a następnie zaznaczyć prawidłową odpowiedź. 4. Każde pole Karty zgłoszeniowej powinno zostać wypełnione, w przypadku, gdy dane pytanie nie dotyczy Kandydata należy wpisać adnotację nie dotyczy. 1
5. Prosimy o zachowanie kopii składanych dokumentów rekrutacyjnych, ponieważ oryginał nie podlega zwrotowi. I. INFORMACJE DOTYCZĄCE KANDYDATA DO PROJEKTU Lp. 1. Imię / Imiona DANE PERSONALNE 2. Nazwisko 3. Data urodzenia 4. Miejsce urodzenia 5. Płeć Kobieta Mężczyzna 5.1. Kobieta 5.2. Mężczyzna poniżej 18 r. ż 18 64 r. ż powyżej 64 r. ż poniżej 18 r. ż 18 64 r. ż powyżej 64 r. ż 6. PESEL 7. Nr i seria dowodu osobistego Adres zameldowania a Miejscowość b Rodzaj miejscowości miejski 1 wiejski 2 8. c d e Ulica 3, nr domu / lokalu Kod pocztowy Województwo f Powiat 4 g a Gmina Miejscowość Adres zamieszkania DOTYCZY NIE DOTYCZY (jeśli jest inny niż adres zameldowania stałego 5 ) b Rodzaj miejscowości miejski wiejski 9. c d e f g Ulica, nr domu / lokalu Kod pocztowy Województwo Powiat Gmina 1 Za obszar miejski uznaje się lokalizację w granicach administracyjnych miasta. 2 Za obszar wiejski należy rozumieć zgodnie z definicją GUS, jako tereny położone poza granicami administracyjnymi miast obszary gmin wiejskich oraz część wiejska gminy miejsko wiejskiej. Wyodrębnienie części wiejskiej w ramach gmin miejsko wiejskich możliwe jest dzięki odrębnemu identyfikatorowi terytorialnemu. Dostęp do bazy rejestru TERYT ze strony GUS. 3 W przypadku braku ulicy należy wpisać miejscowość. 4 Uwaga! Należy zwrócić uwagę, że miasta Krosno, Przemyśl, Rzeszów i Tarnobrzeg są miastami na prawach powiatu. 5 Jeżeli adres zameldowania stałego jest inny niż adres zamieszkania należy podać adres zameldowania czasowego( min do 30.09.2015 r.). 2
10. Adres korespondencyjny adres zameldowania adres zamieszkania 11. Telefon kontaktowy: Telefon stacjonarny:.. Telefon komórkowy:.. 12. Adres e mail 13. Stan cywilny 14. Opieka nad dzieckiem do lat 7 lub opieka nad osobą zależną TAK NIE TAK NIE 15. 16. 17. Czy pracowała Pani po przerwie związanej z urodzeniem dziecka? 6 Poziom wykształcenia (proszę zaznaczyć X we właściwym miejscu wybierając jedno ostatnie ukończone wykształcenie tzn. najwyższe) Określenie statusu Kandydata na rynku pracy (proszę zaznaczyć X w 1 właściwym miejscu w ramach kategorii głównych i jeżeli dotyczy w ramach pod-kategorii Jeżeli TAK, proszę podać okres, na jaki była zawarta umowa i rodzaj umowy:...... brak wykształcenia formalnego podstawowe gimnazjalne ponadgimnazjalne 7 pomaturalne 8 wyższe wyższe, kierunek?... inne, jakie (pomiędzy średnie a wyższe )?... osoba bezrobotna 9, w tym: osoba długotrwale bezrobotna 10 Proszę podać liczbę miesięcy pozostawania bez pracy w ciągu ostatnich dwóch lat:.. 18. Określenie statusu Kandydata (proszę zaznaczyć X, w 1 jeżeli dotyczy we właściwym miejscu w ramach kategorii) osoba niepełnosprawna migrant osoba przynależąca do mniejszości narodowej lub etnicznej 19. Przynależność Kandydata Do grup preferowanych KRYTERIA PREFERENCYJNE Osoba długotrwale bezrobotna (Osoba długotrwale bezrobotna (zgodnie z definicją zawartą w art. 49 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy), tj. pozostająca w rejestrze powiatowego urzędu pracy łącznie przez okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat, z wyłączeniem okresów odbywania stażu i przygotowania zawodowego dorosłych). 6. Definicja zgodna z Regualminem rekrutacji i uczestnictwa par.2 pkt.13 7 Kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej (wykształcenie średnie lub zasadnicze zawodowe). 8 Kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym. 9 W rozumieniu ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z 20.IV.2004 r. (Dz. U. Nr 99 z 2004 r., poz. 1001, z poz. zm.). 3
(proszę zaznaczyć X w każdym właściwym miejscu) Osoba niepełnosprawna (Osoba niepełnosprawna tj. osoba, której niepełnosprawność została potwierdzona orzeczeniem z właściwego organu zgodnie z art.1 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnienia osób niepełnosprawnych (tekst jednolity Dz. U. z 2011 r., Nr 127, poz.721, z późn. zm.), zdolna i gotowa do podjęcia zatrudnienia, w wymiarze, co najmniej 35 godzin tygodniowo) Osoba zamieszkała na terenach wiejskich Obszar wiejski należy rozumieć zgodnie z definicją GUS jako tereny położone poza granicami administracyjnymi miast obszary gmin wiejskich oraz część wiejska gminy miejsko wiejskiej. Wyodrębnienie części wiejskiej w ramach gmin miejsko wiejskich możliwe jest dzięki odrębnemu identyfikatorowi terytorialnemu). Osoba z niskim wykształceniem tj. podstawowym lub gimnazjalnym Kobieta powracająca po przerwie związanej z urodzeniem dziecka (Kobieta powracająca na rynek pracy po przerwie związanej z urodzeniem dziecka jest to kobieta, która nie posiada stałego zatrudnienia wykonywanego przez nieprzerwany okres, co najmniej 12 miesięcy poprzedzających dzień złożenia dokumentów rekrutacyjnych, przy czym do okresu tego nie należy wliczać czasowych umów cywilnoprawnych zawieranych na okres krótszy niż 12 miesięcy, a także okresu trwania urlopu macierzyńskiego lub wychowawczego) II. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYBORU SZKOLENIA 1. W jakim kierunku chciałaby/łby Pani/Pan podnieść bądź zdobyć nowe kalifikacje? 2. Proszę wskazać preferowane miejsce uczestnictwa w szkoleniach III.POZOSTAŁE INFORMACJE 1. Pierwsze źródło informacji o projekcie (proszę zaznaczyć X w jednym właściwym miejscu) plakat radio, jakie? gazeta, jaka? portal internetowy, jaki? strona www.procarpathia.pl osoby polecające inne, jakie?....... Miejscowość, data (dzień, miesiąc, rok) Czytelny podpis Kandydata 4
OŚWIADCZENIA Świadoma/-y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 Kodeksu Karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że: 1. Zapoznałam/-em się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pt. AKCJA! AKTYWIZACJA I PRACA i akceptuję ich zapisy. 2. Zapoznałam/-em się z zasadami procesu rekrutacyjnego i kryteriami kwalifikacyjnymi projektu pt: AKCJA! AKTYWIZACJA I PRACA i wyrażam zgodę na mój udział w postępowaniu rekrutacyjnym. 3. Zostałam/-em poinformowana/y, że projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 4. Informacje zawarte w Karcie Zgłoszeniowej są prawdziwe. 5. Nie byłam/-em karana/y za przestępstwo skarbowe oraz korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku Kodeks Karny. 6. Nie jestem objęty zakazem dostępu do środków, o których mowa art. 5 ust. 3 pkt.1 i 4 ustawy o finansach publicznych z dnia 27.08.2009 r. 7. Nie prowadzę działalności gospodarczej. 8. Nie jestem zatrudniona/y na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania, spółdzielczej umowy o pracę, a także osoby zatrudnione na podstawie umów prawa cywilnego. 9. Nie jestem rolnikiem lub domownikiem rolnika (za wyjątkiem rolników i domowników rolników, którzy są zarejestrowani w Powiatowych Urzędach Pracy, jako osoby bezrobotne zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt. 2, lit. d i e Ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy). 10. Nie jestem uczniem lub słuchaczem szkół dziennych, bądź studentką/em studiów dziennych 11. Mam świadomość, że wsparcie, które otrzymam w ramach projektu może się odbywać w innej miejscowości od mojego miejsca zamieszkania. 12. Zobowiązuję się do udziału w badaniach ankietowych związanych z realizacją projektu, w tym również 6 miesięcy po zakończeniu projektu. 13. Wyrażam dobrowolną zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.), do celów związanych z przeprowadzeniem rekrutacji, szkolenia, monitoringu i ewaluacji projektu: AKCJA! AKTYWIZACJA I PRACA!, a także w zakresie niezbędnym do wywiązania się Beneficjenta projektu z obowiązków sprawozdawczych wobec Wojewódzkiego Urzędu Pracy w Rzeszowie. Moja zgoda obejmuje również przetwarzanie danych w przyszłości, pod warunkiem, że nie zostanie zmieniony cel. 14. Wyrażam zgodę na udostępnienie swojego wizerunku na potrzeby dokumentacji fotograficznej. 15. Administratorem moich danych osobowych jest Minister Infrastruktury i Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00 926 Warszawa. 16. Zobowiązuje się do aktualizacji podanych danych osobowych w trakcie udziału w projekcie. 17. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu...... Miejscowość, data (dzień, miesiąc, rok) Czytelny podpis Kandydata 5
NR WYKAZ WYMAGANYCH ZAŁĄCZNIKÓW: DOTYCZY 1 2 3 Załączniki składane wraz z Kartą zgłoszeniową: Oświadczenie o zgodności danych z dokumentem tożsamości potwierdzające płeć, wiek oraz miejsce zameldowania na terenie powiatów: bieszczadzkiego, brzozowskiego, leskiego, niżańskiego, przemyskiego, ropczycko sędziszowskiego, rzeszowskiego i strzyżowskiego (wzór załącznik nr 1) - dowód osobisty do wglądu. Oświadczenie o zamieszkiwaniu na terenie powiatów: bieszczadzkiego, brzozowskiego, leskiego, niżańskiego, przemyskiego, ropczycko sędziszowskiego, rzeszowskiego i strzyżowskiego (wzór załącznik nr 2). Kserokopia dokumentu potwierdzającego czasowy adres zameldowania (min. do 30.09.2015 r.) wymagany w przypadku braku stałego adresu zameldowania na terenie powiatów: bieszczadzkim, brzozowskim, leskim, niżańskim, przemyskim, ropczycko sędziszowskim, rzeszowskim, strzyżowskim (jeśli dotyczy). NIE DOTYCZY 4 Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy potwierdzające status osoby bezrobotnej. 5 Oświadczenie o poziomie wykształcenia potwierdzające wykształcenie (wzór załącznik nr 3). 6 Kserokopia ostatniego uzyskanego świadectwa ukończenia szkoły (ostatnie świadectwo ukończenia szkoły lub dyplom ukończenia studiów). Dodatkowo, jeżeli dotyczy: 7 Kserokopia orzeczenia o niepełnosprawności potwierdzająca niepełnosprawność. 8 Oświadczenie potwierdzające powrót na rynek pracy po przerwie związanej z urodzeniem dziecka (wzór). 9 Akt urodzenia dziecka dokument potwierdzający powrót na rynek pracy po przerwie związanej z urodzeniem dziecka oraz konieczność zapewnienia opieki dziecku. Zaświadczenie o stanie zdrowia osoby zależnej lub orzeczenie o niepełnosprawności ze 10 wskazaniem o konieczności zapewnienia opieki stałej - dokument potwierdzający konieczność zapewnienia opieki. 11 Dokument potwierdzający stopień pokrewieństwa lub powinowactwa. 6