Data złożenia Podpis przyjmującego Wypełnia ZSP w Bukowcu WNIOSEK o przyjęcie do Punktu Przedszkolnego na rok szkolny 2019/2020. (dotyczy dzieci 3-5-letnich) Proszę o przyjęcie dziecka wskazanego w części A niniejszego wniosku do Punktu Przedszkolnego w Bukowcu, ul. Szkolna 3, 95-006 Brójce. A. Dane osobowe Imię Nazwisko PESEL DANE IDENTYFIKACYJNE KANDYDATA Data urodzenia W przypadku braku PESEL seria i nr paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość dzień miesiąc rok DANE IDENTYFIKACYJNE I KONTAKTOWE RODZICÓW Imię Nazwisko Telefon kontaktowy Adres e-mail (jeśli posiada) matka ADRESY ZAMIESZKANIA ojciec Miejscowość kandydat matka ojciec Ulica Nr domu Nr mieszk. Kod pocztowy Poczta
B. Kryteria naboru Zgodnie z art. 150 ust. 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 prawo oświatowe ( Dz. U. z 2017 poz. 59 ze zmianami) do wniosku, o którym mowa w części A, dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów ustawowych oraz kryteriów ustalonych przez organ prowadzący. Informacje te będą służyć do ustalenia kolejności pierwszeństwa przyjęcia dzieci do przedszkola, zgodnie z obowiązującymi zasadami naboru. Przy każdym kryterium należy zaznaczyć właściwy kwadrat. Zaznaczenie kwadratu ODMOWA oznacza, że rodzic nie chce udzielić informacji dotyczącej danego kryterium. W przypadku oznaczenia ODMOWA w trakcie rozpatrywania wniosku zostanie przyjęte, że kandydat danego kryterium nie spełnia. Kryterium naboru 1. pochodzi z rodziny wielodzietnej 2. kandydat jest niepełnosprawny 3. jeden z rodziców kandydata jest niepełnosprawny 4. oboje rodzice kandydata są niepełnosprawni 5. rodzeństwo kandydata jest niepełnosprawne 6. kandydat jest samotnie kandydat wychowywany w rodzinie 7. kandydat jest objęty pieczą zastępczą Kryteria ustawowe (art. 131 ust.2 ustawy prawo oświatowe) Wartość punktowa Dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium 1 100 pkt. Oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego o wielodzietności rodziny kandydata (rodzina wychowująca troje i więcej dzieci). 100 pkt. 100 pkt. 100 pkt. 100 pkt. orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U 2016 poz. 2046 ze zm.). 100 pkt. Oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego oraz prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu. 100 pkt. Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej.( Dz. U. 2011 Nr 149 poz. 887). Kryteria organu prowadzącego (Uchwała nr LV/314/2018 Rady Gminy Brójce z dnia 22 lutego 2018 r. ) Kryterium naboru 8. Dziecko, którego rodzice lub rodzic samotnie wychowujący kandydata są zatrudnieni w pełnym wymiarze czasu pracy, prowadza własną firmę, gospodarstwo rolne, studiują lub uczą się w trybie dziennym. 9. Dziecko, którego rodzeństwo kontynuuje edukację w danej placówce lub uczestniczy w postępowaniu rekrutacyjnym do tego samego punktu przedszkolnego. Wartość punktowa Dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium 1 30 pkt. Zaświadczenie z zakładu pracy potwierdzające zatrudnienie każdego z rodziców, I/LUB aktualny wpis do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, I/LUB odpis decyzji w sprawie wymiaru podatku rolnego, I/LUB zaświadczenie z uczelni lub szkoły zawierające informację o stacjonarnym systemie studiów lub nauki. 10 pkt. Oświadczenie rodziców o kontynowaniu przez rodzeństwo kandydata edukacji w danej placówce. I/LUB oświadczenie rodziców o uczestniczeniu rodzeństwa kandydata w postępowaniu rekrutacyjnym do tego samego punktu przedszkolnego.
Kryterium naboru 10. Dziecko, którego rodzice lub rodzic samotnie wychowujący kandydata złożyli w Urzędzie Skarbowym właściwym dla gminy Brójce roczne zeznanie podatkowe za rok poprzedzający rok szkolny, na który prowadzony jest nabór. 11. Dziecko, jest członkiem rodziny objętej nadzorem kuratorskim lub wsparciem asystenta rodziny. 12. Dziecko uczestniczyło w ubiegłorocznym postępowaniu rekrutacyjnym do punktu przedszkolnego wskazanego we wniosku, jako pierwsze na liście wybranych przedszkoli i nie zostało przyjęte do tej placówki Wartość punktowa 10 pkt. (za każdego z rodziców) Dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium 1 kopia pierwszej strony rozliczenia rocznego za rok poprzedzający rok szkolny, na który prowadzony jest nabór. (tu za 2018r). 10 pkt. orzeczenie sądu rodzinnego lub jego kopia ustalające nadzór kuratora. 10 pkt. Dane potwierdza dyrektor szkoły na podstawie dokumentacji będącej w posiadaniu danej jednostki. C. Wskazanie kolejności wybranych przedszkoli Gminy Brójce w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych* (art. 150 ust. 1 pkt. 5 Ustawy Prawo Oświatowe) 1. Pierwszy wybór 2. Drugi wybór... Przedszkole w Bukowcu... (nazwa)... (nazwa) 3. Trzeci wybór... (nazwa) * Przedszkole w Kurowicach, Przedszkole w Woli Rakowej D. Oświadczenie dotyczące treści wniosku. Oświadczam, iż wszystkie podane w niniejszym wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 2 Oświadczam, iż zapoznałem(am) się z przepisami ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku o Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 59.) obejmujących zasady rekrutacji do przedszkoli i szkół oraz zasadami wprowadzonymi przez gminę jako organ prowadzący oraz dyrektora placówki, do której kierowany jest niniejszy wniosek. W szczególności mam świadomość przysługujących komisji rekrutacyjnej rozpatrującej niniejszy wniosek uprawnień do potwierdzania okoliczności wskazanych w powyższych oświadczeniach..., r.... Miejscowość, data podpis rodzica/rodziców/opiekuna prawnego 1 Zgodnie z Art. 150 ust. 2 Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku prawo oświatowe (Dz. U. 2017, poz. 59) oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełnienia przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 2 zgodnie z art. art. 150 ust 6 Prawa Oświatowego zamieszczono pouczenie.
KLAUZULA INFORMACYJNA Na podstawie art. 13 ust. 1 i ust. 2, Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.4.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej: RODO). Informujemy, że: 1. Administratorem Pana/ Pani danych oraz danych Pani/Pana dziecka jest Dyrektor Zespołu Szkolno-Przedszkolnego w Bukowcu. 2. Na mocy art. 37 ust. 1 lit. a) RODO Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych (IOD), który w jego imieniu nadzoruje sferę przetwarzania danych osobowych. Jeśli ma Pani/Pan pytania dotyczące sposobu i zakresu przetwarzania Pani/Pana danych osobowych w zakresie działania Administratora Danych, a także przysługujących Pani/Panu uprawnień, może się Pani/Pan skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych Osobowych pod adresem email: kontakt@iszd.pl 3. Dane osobowe są przetwarzane w celu przeprowadzenia rekrutacji na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO, tj. w celu wykonania obowiązku prawnego nałożonego przepisami - Prawo oświatowe Dz.U. z 2018 r. poz. 996 4. Odbiorcami danych osobowych są upoważnieni pracownicy Administratora, podmioty, którym należy udostępnić dane osobowe na podstawie przepisów prawa, a także te, którym dane zostaną powierzone do zrealizowania celów przetwarzania. 5. Dane osobowe pozyskane w procesie rekrutacji będą przechowywane nie dłużej niż do końca okresu, w którym kandydat będzie uczęszczał do placówki, a w przypadku nieprzyjęcia do placówki przez okres jednego roku. 6. Mają Państwo prawo żądania od Administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych. 7. Mają Państwo prawo wnieść skargę do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych, jeśli uznają Państwo, iż przetwarzanie przez Administratora Państwa danych osobowych narusza przepisy dot. ochrony danych osobowych. 8. Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym. W celu uczestniczenia w rekrutacji do punktu przedszkolnego są Państwo zobowiązani do podania danych. 9. Państwa dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu i będą przechowywane przez okres określony w prawie oświatowym oraz zgodnie z terminami dotyczącymi archiwizacji. Zapoznałam/em się.., r.... Miejscowość, data podpis rodzica/rodziców/opiekuna prawnego
Załącznik nr 1/PP Oświadczenie o wielodzietności* rodziny kandydata Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że....., wychowuje się w rodzinie wielodzietnej*. imię i nazwisko kandydata.... * zgodnie z art. 4 pkt 42 ustawy Prawo oświatowe: wielodzietności rodziny należy przez to rozumieć rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci;
Załącznik nr 6/PP Oświadczenie* o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, iż samotnie wychowuję dziecko... imię i nazwisko kandydata kandydujące do punktu przedszkolnego w Bukowcu oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.... *do oświadczenia dołączyć należy prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu Zgodnie z art. 4 pkt 43 ustawy prawo oświatowe: samotne wychowywanie dziecka należy przez to rozumieć wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem;.
Załącznik nr 9a/PP Oświadczenie o kontynuowaniu edukacji w ZSP w Bukowcu Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że rodzeństwo dziecka..., kandydującego do punktu ( Imię i nazwisko dziecka) przedszkolnego w Bukowcu, kontynuuje edukację w Zespole Szkolno-Przedszkolnym w Bukowcu. Informacja o rodzeństwie : imię i nazwisko......, grupa/klasa.......
Załącznik nr 9b/PP Oświadczenie o uczestnictwie w postępowaniu rekrutacyjnym do punktu przedszkolnego Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że rodzeństwo dziecka.., kandydującego do punktu przedszkolnego ( imię i nazwisko dziecka) w Bukowcu, uczestniczy w postępowaniu rekrutacyjnym do tego samego punktu przedszkolnego w ZSP w Bukowcu. Informacja o rodzeństwie : imię i nazwisko......,...
Załącznik nr 10/PP Oświadczenie o wyborze punktu przedszkolnego jako najbliższego miejsca zamieszkania lub miejsca pracy rodziców. Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że Punkt Przedszkolny w Bukowcu jest najbliższym punktem przedszkolnym miejsca zamieszkania kandydata/ miejsca pracy rodzica*... *niewłaściwe skreślić