Krajowy Fundusz Kapitałowy S.A.

Krajowy Fundusz Kapitałowy S.A. ul. Krucza 16/22 00-526 Warszawa SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA na świadczenie usług medycznych na rzecz Krajowego Funduszu Kapitałowego S.A. strona 1/16

I. Nazwa oraz adres Zamawiającego Krajowy Fundusz Kapitałowy S.A. ul. Krucza 16/22 00-526 Warszawa www.kfk.org.pl tel. 022 578-26-86 fax 022 578-26-87 II. Tryb udzielenia zamówienia Postępowanie o zamówienie publiczne prowadzone jest w trybie przetargu nieograniczonego na podstawie przepisów ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (Dz. U z 2007 r. Nr 223 poz. 1655 ze zm.), zwaną dalej Ustawą lub PZP, o wartości szacunkowej poniŝej kwoty określonej w rozporządzeniu wydanym na podstawie art. 11 ust. 8 Ustawy. III. Opis przedmiotu zamówienia Kod według Wspólnego Słownika Zamówień CPV: 85121000-3 Usługi medyczne oraz 85147000-1 Usługi zdrowotne świadczone dla firm. Przedmiotem zamówienia jest zapewnienie co najmniej następujących świadczeń dla pracowników Zamawiającego dostępnych w ramach dwóch pakietów (wersji): A. Wersja podstawowa: 1. Badania z zakresu Medycyny Pracy obejmujące: wykonywanie badań: wstępnych, okresowych, kontrolnych 2. Kompleksowa opieka lekarska (oraz kompleksowe zabiegi ambulatoryjne) obejmująca: bezpośredni, bez skierowania, nielimitowany dostęp do lekarzy wszystkich specjalności ogólnolekarskich dostępnych w Polsce potrzebnych do zapewnienia prawidłowej opieki medycznej w placówkach działających pod firmą Wykonawcy oraz w placówkach współpracujących zapewnienie wizyt domowych (tzw. lekarzy pierwszego kontaktu) co najmniej na terenie Warszawy. Kompleksowa opieka lekarska obejmuje: wywiad, badanie przedmiotowe, skierowanie na badanie diagnostyczne w przypadku wskazań medycznych, strona 2/16

postawienie diagnozy, leczenie, wskazania do dalszego leczenia specjalistycznego, kompleksowe zabiegi ambulatoryjne. 3. Kompleksowe badania diagnostyczne zakres minimalny (obligatoryjny) obejmuje: kompleksowe badania laboratoryjne w pełnym zakresie, badania RTG w pełnym zakresie, mammografia, biopsje diagnostyczne chirurgiczne, biopsje cienkoigłowe, badania cytologiczne, badania USG w pełnym zakresie, badania endoskopowe: gastroskopia, rektoskopia, kolonoskopia, sigmoidoskopia, arthroskopia, diagnostyka neurologiczna: EEG, EMG, diagnostyka laryngologiczna: audiometria, tympanometria, diagnostyka kardiologiczna: EKG spoczynkowe, USG serca z kolorowym Dopplerem, test wysiłkowy, 24 h monitorowanie EKG metodą Holtera, 24 h monitorowanie RR metodą Holtera, spirometria, densytometria, urografia wraz z kontrastem, oraz wszystkie inne badania, których potrzebę stwierdził lekarz Wykonawcy. Jako wykonanie badania naleŝy rozumieć kompleksowo wszystkie niezbędne elementy badania takie jak: znieczulenie, kontrast itp. 4. Usługi stomatologiczne zakres minimalny (obligatoryjny) obejmuje: przegląd stomatologiczny raz w roku, stomatologię doraźną, która dotyczy moŝliwości korzystania z pomocy stomatologicznej w przypadkach nagłych dolegliwości bólowych lub urazu zęba. Pomoc lekarza stomatologa obejmuje: trepanację zęba, dewitalizację miazgi, załoŝenie opatrunku, ekstrakcja zęba (usuwanie zębów), nacięcie ropnia, podanie lub zaordynowanie odpowiednich środków farmaceutycznych, znieczulenie (miejscowe), RTG zęba. 5. Rehabilitacja obejmuje co najmniej: potrzebne konsultacje, kinezyterapię, masaŝe, strona 3/16

elektrolecznictwo, światłolecznictwo, leczenie polem elektromagnetycznym, kąpiele lecznicze, krioterapię. 6. Szczepienia: obejmują co najmniej profilaktyczne szczepienia przeciw grypie (typu: Vaxigrip, Influvac, lub odpowiednik) oraz podanie anatoksyny przeciwtęŝcowej. Zakres tej usługi obejmuje w szczególności: koszt szczepionki, koszt innych materiałów niezbędnych do przeprowadzenia szczepienia, badania lekarskiego przed szczepieniem i wykonanie zaszczepienia (iniekcji). B. Wersja rozszerzona Zawiera wszystkie usługi świadczone w wersji podstawowej oraz co najmniej: 1. Interwencyjny zespół wyjazdowy (karetka) co najmniej w granicach Warszawy. 2. Konsultacje tzw. Profesorskie bez skierowania. 3. Pełną diagnostykę ambulatoryjną w tym tomografię oraz rezonans magnetyczny wraz ze środkami kontrastowymi. 4. Poród rodzinny we własnej placówce lub placówce współpracującej. 5. Dodatkowe szczepienia, w tym przeciwko WZW typu A i B. Świadczenia w wersji podstawowej (A) dostępne będą dla wszystkich pracowników Zamawiającego, zaś w przypadku świadczeń w wersji rozszerzonej (B) dla osób ze ścisłego kierownictwa jako opcja - nie więcej niŝ 3 osoby w pierwszym roku obowiązywania umowy. Dodatkowo świadczenia zarówno w wersji podstawowej jak i rozszerzonej powinny być dostępne dla dzieci (do 26 roku Ŝycia) oraz małŝonka (partnera Ŝyciowego) pracownika, z zastrzeŝeniem Ŝe małŝonek (partner Ŝyciowy) w wersji rozszerzonej nie przekroczy 55 roku Ŝycia, na zasadach określonych w SIWZ. Wszystkie świadczenia muszą być dostępne w placówkach działających pod firmą Wykonawcy, zlokalizowanych w Warszawie, chyba Ŝe w SIWZ określono inaczej. Zamawiający zastrzega moŝliwość korzystania w ramach usługi ze świadczeń w placówkach współpracujących z Wykonawcą (placówkach partnerskich). Zamawiający wymaga aby faktury wystawiane były odrębnie za świadczenia (abonamenty) pracowników Zamawiającego oraz świadczenia (abonamenty) małŝonka (partnera Ŝyciowego) i dzieci pracowników Zamawiającego. Ponadto Zamawiający wymaga, aby na fakturach wyodrębnione były pozycje dotyczące medycyny pracy oraz pozycje dotyczące pozostałych świadczeń wchodzących w skład abonamentu. strona 4/16

Opis Spółki Krajowy Fundusz Kapitałowy S.A. został utworzony na podstawie ustawy z dnia 4 marca 2005 roku. Jedynym akcjonariuszem Spółki jest Bank Gospodarstwa Krajowego. KFK funkcjonuje jako fundusz funduszy venture capital/private equity, tzn. jako specjalistyczny wehikuł inwestycyjny, którego istotą działania jest inwestowanie (wraz z inwestorami prywatnymi) w inne fundusze kapitałowe (które z kolei inwestują w polskie małe i średnie przedsiębiorstwa). MoŜe się to odbywać na drodze zasilenia kapitałów własnych funduszy lub poprzez udzielenie długoterminowego finansowania dłuŝnego. Utworzenie KFK miało na celu ograniczanie tzw. luki kapitałowej, polegającej na niskiej podaŝy kapitału VC/PE w segmencie MŚP. Środki przeznaczone na statutową działalność KFK pochodzą z budŝetu państwa, funduszy strukturalnych Unii Europejskiej oraz innych źródeł Informacje o pracownikach KFK Obecnie w KFK zatrudnionych jest 14 osób 8 kobiet i 6 męŝczyzn. Przeciętny wiek kobiety wynosi 34,9 lat a męŝczyzny 37,5 lat. IV. Termin wykonania zamówienia Od 15 marca 2010 r. do 15 marca 2013 r. V. Opis warunków udziału w postępowaniu oraz opis sposobu dokonywania oceny spełnienia tych warunków O udzielenie zamówienie mogą ubiegać się Wykonawcy potwierdzający spełnienie warunków: 1.1 Posiadają uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeŝeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień; 1.2 Posiadają niezbędna wiedzę i doświadczenie oraz dysponują potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia lub przedstawią pisemne zobowiązanie innych podmiotów do udostępnienia potencjału technicznego i osób zdolnych do wykonania zamówienia; 1.3 Znajdują się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia; 1.4 Nie podlegają wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. 1.5 Posiadają własne placówki (min. 3) w Warszawie oraz zapewniają co najmniej na terenie Warszawy wizyty domowe. 1.6 Posiadają własną placówkę (placówki) co najmniej w jednym z miast: Kielce, Kraków, Lublin, strona 5/16

Rzeszów. 1.7 Posiadają elektroniczny system przechowywania oraz udostępniania dokumentacji medycznej we wszystkich własnych placówkach. 1.8 Posiadają Certyfikat Systemu Zarządzania Jakością zgodnie z wymogami normy ISO 9001:2000. Ocena spełnienia warunków wymaganych od Wykonawcy w postępowaniu o zamówienie publiczne zostanie dokonana poprzez analizę złoŝonych dokumentów, oświadczeń oraz pełnomocnictw przy zastosowaniu formuły spełnia/nie spełnia, z zastrzeŝeniem art. 26 ust. 3 Pzp. Zamawiający dopuszcza udział podwykonawców w zakresie świadczonych usług, z zastrzeŝeniem iŝ z wyjątkiem wizyt domowych, opieka lekarska oraz badania diagnostyczne wymagające stawiennictwa osoby uprawnionej (np. pobór materiału do badań) będą świadczone, w przypadku miejscowości w których Wykonawca posiada własne placówki, w placówkach Wykonawcy. Tym samym moŝliwe będzie korzystanie przez osoby uprawnione równieŝ z usług świadczonych przez placówki współpracujące. VI. Wykaz oświadczeń i dokumentów, jakie mają dostarczyć Wykonawcy w celu potwierdzenia spełnienia warunków udziału w postępowaniu Oferta powinna zawierać następujące dokumenty i oświadczenia: 1. Wypełniony szczegółowo Formularz Oferty na załączonym druku - zał. nr 1 do SIWZ 2. Oświadczenie o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu - zał. nr 2 do SIWZ 3. Aktualny odpis z właściwego rejestru albo zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej wystawione nie wcześniej niŝ 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert. 4. Certyfikat ISO 9001:2000. 5. Wykaz placówek działających pod firmą wykonawcy. VII. Informacje o sposobie porozumiewania się Zamawiającego z Wykonawcami oraz przekazywania oświadczeń lub dokumentów, a takŝe osoby uprawnione do porozumiewania się z wykonawcami 1. Wszelkie oświadczenia, wnioski, zawiadomienia oraz informacje Zamawiający i Wykonawcy przekazują pisemnie. Oświadczenie, wnioski, zawiadomienia oraz informacje przekazane za pomocą strona 6/16

faksu lub pocztą elektroniczną uwaŝa się za złoŝone w terminie, jeŝeli ich treść dotarła do adresata przed upływem terminu i została niezwłocznie potwierdzona pisemnie. Zamawiający przyjmuje wszelkie pisma w godzinach od 9 00 do 16 00. Pisma, wiadomości, informacje prosimy kierować na adres: Krajowy Fundusz Kapitałowy S.A. ul. Krucza 16/22 00-526 Warszawa tel. 022 578-26-86 fax 022 578-26-87 e-mail: kfk@kfk.org.pl 2. Osobą upowaŝnioną do kontaktowania się z Wykonawcami, ze strony Zamawiającego, jest Pani Dorota Jóźwiak tel.(22)-578-26-88 e-mail dorota.jozwiak@kfk.org.pl w godz. 9-16 w dni robocze. 3. Zamawiający niezwłocznie udzieli wyjaśnień wszystkim Wykonawcom, którzy otrzymali specyfikację istotnych warunków zamówienia zgodnie z art. 38 ustawy PZP. Zamawiający jednocześnie przeka- Ŝe treść wyjaśnienia wszystkim Wykonawcom, którym doręczono SIWZ, bez ujawnienia źródła zapytania. Treść wyjaśnień zostanie umieszczona na stronie www.kfk.org.pl. 4. W uzasadnionych przypadkach zamawiający moŝe przed upływem terminu składania ofert zmienić treść specyfikacji istotnych warunków zamówienia. Dokonaną zmianę specyfikacji zamawiający przekazuje niezwłocznie wszystkim Wykonawcom, którym przekazano specyfikację istotnych warunków zamówienia, a jeŝeli specyfikacja jest udostępniana na stronie internetowej, zamieszcza ją takŝe na tej stronie. VIII. Termin związania ofertą Wykonawcy pozostają związani ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu do składania ofert. IX. Opis sposobu przygotowania oferty 1. Wykonawca moŝe złoŝyć jedną ofertę, w formie pisemnej, w języku polskim, pismem czytelnym. Formularz oferty stanowi załącznik nr 1 do SIWZ. 2. Oferta musi obejmować pełny zakres zamówienia tj. obejmować całość wymaganych usług zarówno w wersji podstawowej jak i rozszerzonej. 3. Koszty związane z przygotowaniem oferty ponosi składający ofertę. 4. Dokumenty załączone do oferty mogą być przedstawione w formie oryginału lub kserokopii po- strona 7/16

świadczonej za zgodność z oryginałem przez Wykonawcę. 5. Oferta oraz wszystkie wymagane druki, formularze, oświadczenia, składane wraz z ofertą wymagają podpisu osób uprawnionych do reprezentowania firmy w obrocie gospodarczym, zgodnie z aktem rejestracyjnym oraz przepisami prawa. 6. Oferta i załączniki podpisane przez upowaŝnionego przedstawiciela Wykonawcy wymagają załączenia właściwego pełnomocnictwa lub umocowania prawnego. 7. Oferta powinna zawierać wszystkie wymagane oświadczenia, załączniki i dokumenty, o których mowa w treści niniejszej specyfikacji. 8. Poprawki w ofercie muszą być naniesione czytelnie oraz opatrzone podpisem osoby/osób podpisującej ofertę. 9. Treść złoŝonej oferty musi odpowiadać treści niniejszej specyfikacji. 10. Zamawiający zaleca, aby wszystkie strony oferty były ponumerowane, a całość oferty była złączona w sposób uniemoŝliwiający ewentualną dekompletację oferty. Wszystkie załączniki w ofercie powinny być ułoŝone wg kolejności podanej w niniejszej specyfikacji. X. Miejsce oraz termin składania i otwarcia ofert 1. Termin składania ofert upływa w dniu 9 lutego 2010 r. o godz. 12.00. Oferta musi być sporządzona w języku polskim i pod rygorem niewaŝności w formie pisemnej. Zamawiający nie wyraŝa zgody na składanie ofert w postaci elektronicznej. Ofertę naleŝy złoŝyć w siedzibie Zamawiającego: Krajowy Fundusz Kapitałowy S.A. ul. Krucza 16/22 00-526 Warszawa w Sekretariacie, w nieprzejrzystym opakowaniu/kopercie. Na kopercie (opakowaniu) naleŝy zamieścić nazwę i adres Zamawiającego oraz nazwę i adres Wykonawcy oraz napis: Oferta złoŝona w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na świadczenie usług medycznych na rzecz Krajowego Funduszu Kapitałowego S.A. Nie otwierać przed dniem 9 lutego 2010 r. godz. 12:30. 2. JeŜeli oferta zawiera informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, Wykonawca moŝe nie później niŝ w terminie składania ofert zastrzec, Ŝe informacje te nie mogą być udostępniane i muszą być oznaczone klauzulą Dokumenty stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa. 3. Oferty złoŝone po terminie będą zwrócone Wykonawcom bez otwierania, po upływie terminu do strona 8/16

wniesienia protestu. 4. Otwarcie ofert nastąpi w dniu 9 lutego o godz. 12:30 w siedzibie Zamawiającego. 5. Otwarcie ofert jest jawne. Podczas otwarcia podaje się nazwy (firmy) oraz adresy Wykonawców, a takŝe informacje dotyczące ceny. 6. Bezpośrednio przed otwarciem ofert zamawiający przekaŝe zebranym Wykonawcom informację o wysokości kwoty, jaką zamierza przeznaczyć na sfinansowanie zamówienia. XI. Opis sposobu obliczenia ceny 1. Za cenę oferty przyjmuje się łączną wartość oferty brutto (z podatkiem VAT). 2. Cenę naleŝy podać w złotych liczbowo i słownie (gdzie wskazano), z wyodrębnieniem naleŝnego podatku VAT (gdzie wskazano) zgodnie z formularzem oferty stanowiącym załącznik nr 1 do SIWZ. 3. Cena nie ulega zmianie przez okres waŝności oferty (związania). XII. Opis kryteriów, którymi zamawiający będzie się kierował przy wyborze oferty, wraz z podaniem znaczenia tych kryteriów oraz sposobu oceny oferty 1. Przy wyborze oferty Zamawiający będzie się kierował następującymi kryteriami: 100% Cena, zgodnie z kryterium punktowym wskazanym poniŝej: APAmin najniŝsza zaoferowana miesięczna cena za abonament dla pracownika Zamawiającego w wersji podstawowej, APA miesięczna cena za abonament dla pracownika Zamawiającego w wersji podstawowej w ofercie badanej, ARAmin najniŝsza zaoferowana miesięczna cena za abonament dla rodziny pracownika Zamawiającego w wersji podstawowej, ARA miesięczna cena za abonament dla rodziny pracownika Zamawiającego w wersji podstawowej w ofercie badanej, APBmin najniŝsza zaoferowana miesięczna cena za abonament dla pracownika Zamawiającego w wersji rozszerzonej, APB miesięczna cena za abonament dla pracownika Zamawiającego w wersji rozszerzonej w ofercie badanej, strona 9/16

ARBmin ARB najniŝsza zaoferowana miesięczna cena za abonament dla rodziny pracownika Zamawiającego w wersji rozszerzonej, miesięczna cena za abonament dla rodziny pracownika Zamawiającego w wersji rozszerzonej w ofercie badanej, Zamawiający wymaga, aby wszystkie składowe ceny netto za poszczególne rodzaje abonamentów prezentowane w załączniku nr 1 były dodatnie (większe od 0 ). Zamawiający odrzuci ofertę jeśli któraś ze składowych będzie równa lub mniejsza od 0, w szczególności na podstawie art. 89 ust. 1 pkt 2 Ustawy. 2. Zamawiający przyzna zamówienie Wykonawcy, którego oferta odpowiada zasadom określonym w ustawie Prawo zamówień publicznych i w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 3. Zamówienie zostanie przyznane Wykonawcy który uzyska najwyŝszą liczbę punktów. XIII. Informacje o formalnościach, jakie winny być dopełnione po wyborze oferty w celu zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego 1. Umowa w sprawie realizacji zamówienia publicznego zawarta zostanie z uwzględnieniem postanowień wynikających z treści niniejszej SIWZ oraz danych zawartych w ofercie. 2. Zamawiający podpisze umowę z Wykonawcą, który przedłoŝy najkorzystniejszą ofertę z punktu widzenia kryteriów przyjętych w niniejszej specyfikacji. 3. O wyniku postępowania zostaną powiadomieni Wykonawcy niezwłocznie po rozstrzygnięciu. Ogłoszenie o wyborze najkorzystniejszej oferty ukaŝe się na stronie internetowej oraz na tablicy ogłoszeń w siedzibie Zamawiającego. 4. Umowa z wybranym Wykonawcą zostanie zawarta w terminie nie krótszym niŝ 7 dni od dnia przekazania zawiadomienia o wyborze oferty i nie później jednak niŝ przed upływem terminu związania ofertą. 5. Umowa zostanie oznaczona logotypami, w tym zgodnie z wymogami Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka. XIV. Istotne dla stron postanowienia, które zostaną wprowadzone do treści zawieranej umowy w sprawie zamówienia publicznego, ogólne warunki umowy albo wzór umowy 1. Ewentualne spory wynikające z realizacji umowy będą rozstrzygane przez Sąd właściwy dla siedziby Zamawiającego. strona 10/16

2. Wynagrodzenie Wykonawcy za badania pracowników lub kandydatów na pracowników Zamawiającego, którzy nie będą objęci świadczeniem usług przez Wykonawcę na podstawie abonamentów medycznych, będą naliczane zgodnie z cennikiem Wykonawcy, z uwzględnieniem zni- Ŝek stosowanych przez Wykonawcę w dniu wykonania danego badania. 3. Oferta stanowi integralną część umowy. XV. Pouczenie o środkach ochrony prawnej przysługujących Wykonawcy w toku postępowania o udzielenie zamówienia Wykonawcom, a takŝe innym osobom, jeśli ich interes prawny w uzyskaniu zamówienia doznał lub mo- Ŝe doznać uszczerbku w wyniku naruszania przez Zamawiającego przepisów ustawy Prawo zamówień publicznych, przysługują środki ochrony prawnej określone w dziale VI PZP. XVI. Opis części zamówienia, jeŝeli zamawiający dopuszcza składanie ofert częściowych Zamawiający nie dopuszcza składania ofert częściowych. XVII. Informacja o przewidywanych zamówieniach uzupełniających, o których mowa w art. 67 ust.1 pkt 6 i 7 lub art. 134 ust. 6 pkt 3 i 4 Zamawiający nie przewiduje zamówień uzupełniających. XVIII. Opis sposobu przedstawiania ofert wariantowych oraz minimalne warunki, jakie muszą odpowiadać oferty wariantowe, jeŝeli zamawiający dopuszcza ich składanie Zamawiający nie dopuszcza moŝliwości składania ofert wariantowych. XIX. Informacje dotyczące walut obcych, w jakim dopuszcza się prowadzenie rozliczeń z zamawiającym Zamawiający nie dopuszcza rozliczeń w walutach obcych. XX. Koszty udziału w postępowaniu o zamówienie publiczne Zamawiający nie przewiduje zwrotu kosztów udziału w postępowaniu. strona 11/16

XXI. Warunki zmian w umowie o udzielenie zamówienia (art. 144 ust. 1 PZP). Zamawiający dopuszcza zmiany postanowień zawartej umowy o udzielenie zamówienia w następujących przypadkach: 1. W przypadku zmian skutkujących koniecznością zmiany podziału świadczeń wchodzących w zakres medycyny pracy i pozostałych świadczeń wyłącznie w zakresie podziału części finansowanych w ramach abonamentu bez zmiany ceny, z zastrzeŝeniem pkt. 2 i 3. 2. W przypadku wprowadzenia zmian podatkowych dotyczących składowych ceny, w tym podatku VAT w zakresie niezbędnym do uwzględnienia tych zmian. 3. W przypadku gdy skumulowana wartość wskaźnika CPI (inflacji) przekroczy, lub będzie przekraczała 5% - dopuszczalne są jednostkowe zmiany ceny usługi oraz maksymalna wartość umowy, nie większe jednak niŝ o skumulowane wartości wskaźnika wyliczane na podstawie danych GUS. 4. W przypadku zmiany waluty zmiany dotyczące waluty, w której dokonywane są rozliczenia. strona 12/16

Zał. nr 1 Nazwa i siedziba Wykonawcy......... fax.... Krajowy Fundusz Kapitałowy S.A. ul. Krucza 16/22 00-526 Warszawa FORMULARZ OFERTY WYKONAWCY w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na świadczenie usług medycznych na rzecz Krajowego Funduszu Kapitałowego S.A. 1. Zobowiązuję się wykonać przedmiot zamówienia: świadczenie usług medycznych na rzecz Krajowego Funduszu Kapitałowego S.A. na warunkach określonych w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 2. Oferuję wykonanie zamówienia na następujących warunkach cenowych: a. miesięczna cena za abonament dla pracownika Zamawiającego w wersji podstawowej (bez podatku VAT) -.,. zł b. miesięczna cena za abonament dla rodziny pracownika Zamawiającego w wersji podstawowej (bez podatku VAT) -.,. zł c. miesięczna cena za abonament dla pracownika Zamawiającego w wersji rozszerzonej (bez podatku VAT) -.,. zł d. miesięczna cena za abonament dla rodziny pracownika Zamawiającego w wersji rozszerzonej (bez podatku VAT) -.,. zł strona 13/16

3. Łączna wartość oferty (łączna maksymalna wartość zamówienia wyliczona i przedstawiona zgodnie z tabelą) wyniesie: Nazwa ilość cena jednostkowa netto wartość netto podatek VAT stawka kwota* wartość brutto A B C D = B x C E F = D x E G = D + F miesięczna cena za abonament dla pracownika Zamawiającego w wersji podstawowej 612 miesięczna cena za abonament dla rodziny pracownika Zamawiającego w wersji podstawowej 108 miesięczna cena za abonament dla pracownika Zamawiającego w wersji rozszerzonej 108 miesięczna cena za abonament dla rodziny pracownika Zamawiającego w wersji rozszerzonej * lub "0" jeśli zwolnione z VAT 108 Razem: Razem: UWAGA!!! ZAMAWIAJĄCY WYMAGA WYPEŁNIENIA POWYśSZEJ TABELI Wartość netto...zł (suma wartości netto z tabeli) (słownie:... zł) + podatek VAT w kwocie... = (łącznie)... zł (słownie:... zł) 4. Wykonamy zamówienie w terminie określonym w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 5. Oświadczamy, Ŝe zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeŝeń oraz zdobyliśmy wszelkie konieczne informacje do przygotowania oferty. 6. Oświadczamy, Ŝe uwaŝamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia, tj. 30 dni od upływu terminu do składania ofert. strona 14/16

Załącznikami do niniejszej oferty są: 1. Oświadczenie o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu o zamówienie publiczne. 2. Aktualny odpis z właściwego rejestru albo zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej wystawione nie wcześniej niŝ 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert. 3. Certyfikat ISO 9001:2000. 4. Wykaz placówek działających pod firmą Wykonawcy.... /podpis osoby/osób uprawnionej/nych do reprezentowania Wykonawcy/ strona 15/16

Zał. nr 2 Oświadczenie o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonego w trybie Przetargu Nieograniczonego na świadczenie usług medycznych na rzecz Krajowego Funduszu Kapitałowego S.A. Data :... Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy...... Oświadczam, Ŝe spełniamy warunki określone w art. 22 ust. 1 pkt 1-4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t. j. Dz. U. z 2007 r. Nr 223, poz. 1655 ze zm.), udziału w postępowaniu, a mianowicie: 1. Posiadamy uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeŝeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień; 2. Posiadamy niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponujemy potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 3. Znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia; 4. Nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. Jednocześnie oświadczam, Ŝe: 1. Posiadamy własne placówki (minimum 3) w Warszawie oraz zapewnimy co najmniej na terenie Warszawy wizyty domowe. 2. Posiadamy własną placówkę (placówki) co najmniej w jednym z miast: Kielce, Kraków, Lublin, Rzeszów. 3. Posiadamy elektroniczny system przechowywania oraz udostępniania dokumentacji medycznej we wszystkich własnych placówkach. 4. Posiadamy Certyfikat Systemu Zarządzania Jakością zgodnie z wymogami normy ISO 9001:2000.... /podpis osoby/osób uprawnionej/nych do reprezentowania Wykonawcy/ strona 16/16