Załącznik nr 1 do Zarządzenia Nr 75/2015 Wójta Gminy Bolimów z dnia 06 listopada 2015 roku Regulamin uczestnictwa w naborze Beneficjentów Ostatecznych do projektu Internet dla mieszkańców gminy Bolimów przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu Niniejszy regulamin uczestnictwa I. Postanowienia ogólne 1 w projekcie (dalej Regulamin) określa warunki uczestnictwa i proces rekrutacji w naborze Beneficjentów Ostatecznych do projektu pn. Internet dla mieszkańców gminy Bolimów przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu", współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka 2007 20013. Projekt obejmuje mieszkańców z następujących miejscowości: Bolimów, Humin, Humin Dobra Ziemskie, Jasionna, Kęszyce Wieś, Nowe Kęszyce, Kurabka, Podsokołów, Sokołów, Sierzchów oraz następujące jednostki podległe Gminie Bolimów: Szkoła Podstawowa w Bolimowie ul Sokołowska 24, Szkoła Podstawowa w Huminie Humin 44A, Szkoła Podstawowa w Kęszycach Kęszyce Wieś 50. Ilekroć w Regulaminie jest mowa o: 2 1) projekcie należy przez to rozumieć projekt Internet dla mieszkańców gminy Bolimów przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu, 2) realizator należy przez to rozumieć Gminę Bolimów, 3) beneficjencie ostatecznym należy przez to rozumieć osobę zakwalifikowaną do uczestnictwa w projekcie, korzystającą ze wsparcia oferowanego w ramach projektu, 4) gospodarstwie domowym należy przez to rozumieć zespół osób spokrewnionych lub niespokrewnionych, mieszkających razem i wspólnie utrzymujących się. Gospodarstwa domowe wyodrębnia się spośród ludności zamieszkałej w mieszkaniach bez obiektów zbiorowego zakwaterowania. Gospodarstwa domowe dzielimy na jednoosobowe i wieloosobowe (2 i więcej osobowe), a także rodzinne i nierodzinne), 5) wnioskodawca należy rozumieć przez to osobę, która zadeklarowała chęć udziału w projekcie poprzez złożenie odpowiednich dokumentów rekrutacyjnych, jednak nie została jeszcze zakwalifikowana do udziału w nim, 6) dokumenty rekrutacyjne komplet dokumentów, które należy złożyć w terminie i miejscu podanym w ogłoszeniu o naborze do projektu.
1. Projekt Internet dla mieszkańców gminy Bolimów przeciwdziałanie wykluczeniu 3 cyfrowemu jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka 2007-2013, Oś Priorytetowa 8: Społeczeństwo informacyjne zwiększenie innowacyjności gospodarki, Działanie 8.3: Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu einclusion. 2. Celem głównym projektu jest zapewnienie dostępu do Internetu dla 103 gospodarstw domowych (Beneficjentów Ostatecznych) z terenu gminy Bolimów zagrożonych wykluczeniem cyfrowym z powodu trudnej sytuacji materialnej lub niepełnosprawności i 3 jednostek podległych. 3. Realizacja Projektu będzie obejmować następujące typy działań: 1. przygotowanie realizacji projektu, 2. promocja i informacja, 3. rekrutacja Beneficjentów ostatecznych, 4. budowę sieci oraz uruchomienie Internetu, 5. szkolenie dla beneficjentów ostatecznych Projektu z zakresu obsługi komputera, 6. przekazanie i uruchomienie sprzętu teleinformatycznego u beneficjentów ostatecznych. 4. Realizator będzie sprawował nadzór nad realizacją celów Projektu. 5. Realizator Projektu będzie podejmował działania mające na celu zapewnienie jego trwałości i dokumentujące proces ewaluacji. 6. Trwałość Projektu wynosi 5 lat od momentu zakończenia planowanego terminu realizacji Projektu. 7. Udział w Projekcie jest bezpłatny, a koszty pokrywane są ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego i Gminy Bolimów. 8. Biuro projektu będące w strukturze Gminy Bolimów mieści się w Urzędzie Gminy Bolimów, ul. Łowicka 9, 99-417 Bolimów, pokój nr 16, tel. 46 838 03 05, fax. 46 838 03 86. II. Warunki uczestnictwa w projekcie 1. Grupami docelowymi uprawnionymi do ubiegania się o udział w projekcie są: 4 1) gospodarstwa domowe spełniające kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu pomocy społecznej lub świadczeń rodzinnych,
2) dzieci i młodzież ucząca się z rodzin w trudnej sytuacji materialnej i społecznej uprawniającej do uzyskania stypendiów socjalnych, 3) osoby niepełnosprawne ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem równoważnym, 4) rodziny zastępcze, 5) rodzinne domy dziecka, samotni rodzice, 6) osoby w wieku 50+, których przeciętnych dochód na osobę w rodzinie nie przekracza najniższych gwarantowanych świadczeń emerytalno rentowych, 7) dzieci i młodzież ucząca się z bardzo dobrymi wynikami w nauce, z rodzin w których przeciętny miesięczny dochód opodatkowany na osobę w rodzinie, z roku poprzedzającego rok udziału w projekcie był niższy, niż ostatni aktualny wskaźnik: Przeciętny miesięczny dochód rozporządzalny na 1 osobę w gospodarstwie domowym publikowany przez Prezesa GUS w Biuletynie Statystycznym, 8) jednostki podległe. 2. Grupy docelowe - kryteria: I. gospodarstwa domowe spełniające kryterium dochodowe, upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu pomocy społecznej (Dział I, art. 8 ust. 1 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej). Wsparcie przysługuje: a) osobie samotnie gospodarującej, której miesięczny dochód nie przekracza 634,00 zł netto (należy dołączyć zaświadczenie z GOPS o korzystaniu z pomocy Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Bolimowie załącznik nr 6 do niniejszego regulaminu), b) rodzinie, której dochód nie przekracza sumy kwot kryterium dochodowego na osobę w rodzinie, zwanym dalej kryterium dochodowym rodziny. Dochód całej rodziny dzielony na ilość osób stanowi kryterium dochodowe rodziny, które nie może przekroczyć 514,00 zł netto na jedną osobę. (należy dołączyć zaświadczenie z GOPS o korzystaniu z pomocy Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Bolimowie - załącznik nr 6 do niniejszego regulaminu). II. gospodarstwa domowe spełniające kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu świadczeń rodzinnych (Rozdział 2, art. 4.1 ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych). Prawo do zasiłku rodzinnego i dodatków do tego zasiłku przysługuje:
III. a) rodzicom, jednemu z rodziców albo opiekunowi prawnemu dziecka, gdzie miesięczny dochód nie przekracza 674,00 zł netto na osobę lub 764,00zł netto na osobę z dzieckiem niepełnosprawnym (należy dołączyć zaświadczenie z GOPS o korzystaniu z pomocy Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Bolimowie - załącznik nr 7 do niniejszego regulaminu), b) opiekunowi faktycznemu dziecka, gdzie miesięczny dochód nie przekracza 674,00 zł netto na osobę lub 764,00zł netto na osobę z dzieckiem niepełnosprawnym (należy dołączyć zaświadczenie z GOPS o korzystaniu z pomocy Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Bolimowie - załącznik nr 7 do niniejszego regulaminu), c) osobie uczącej się, której miesięczny dochód nie przekracza 674,00 zł netto (należy dołączyć zaświadczenie z GOPS o korzystaniu z pomocy Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Bolimowie - załącznik nr 7 do niniejszego regulaminu). W ramach systemu świadczeń rodzinnych, świadczeniem obowiązującym jest zasiłek rodzinny, który przysługuje osobom wymienionym w art. 4 ust. 2 z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych, jeżeli: dochód rodziny w przeliczeniu na osobę albo dochód osoby uczącej się, miesięcznie nie przekracza 674,00 zł netto/osobę (należy dołączyć zaświadczenie z GOPS o korzystaniu z pomocy Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Bolimowie), dochód na osobę w rodzinie jeśli w rodzinie jest dziecko niepełnosprawne, miesięcznie nie przekracza 764,00 zł netto/osobę (należy dołączyć zaświadczenie z GOPS o korzystaniu z pomocy Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Bolimowie), Kwota stawek (świadczeń rodzinnych i świadczeń pomocy społecznej) będzie aktualizowana zgodnie z obowiązującymi ustawami. dzieci i młodzież ucząca się z rodzin w trudnej sytuacji materialnej i społecznej uprawniające do uzyskania stypendiów socjalnych, typowana do otrzymania wsparcia we współpracy ze szkołą, zespołem obsługi placówek oświatowych na terenie Gminy Bolimów lub Gminnym Ośrodkiem Pomocy Społecznej, gdzie kryterium nie może przekroczyć kwoty 514,00 zł netto/osobę (należy dołączyć opinię z Gminnego Zespołu Ekonomiczno-Administracyjnego Szkół w Bolimowie uprawniającą do uzyskania stypendium socjalnego załącznik nr 8 do niniejszego regulaminu);
IV. osoby z grupy 50+, których przeciętny miesięczny dochód na osobę w rodzinie (rodzinie definiowanej zgodnie z art.3 pkt. 16 ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. 2015 poz. 114 z późn. zm.) nie przekracza kwoty najniższych gwarantowanych świadczeń emerytalno rentowych ogłaszanych komunikatem w Monitorze Polskim przez Prezesa ZUS, dochód nie może przekroczyć kwoty 880,45 brutto/osobę; V. dzieci i młodzież ucząca się z bardzo dobrymi wynikami w nauce (wg kryterium ustalonym w projekcie, składa się ze średniej z ocen za rok szkolny 2014/2015 i zostały określone przedziałem średniej od 4,0 w górę), z rodzin w których przeciętny miesięczny dochód opodatkowany na osobę w rodzinie, z roku poprzedzającego rok udziału w projekcie (tj. rok 2014) był niższy, niż ostatni aktualny roczny wskaźnik: Przeciętny miesięczny dochód rozporządzalny na 1 osobę w gospodarstwie domowym publikowany przez Prezesa GUS w Biuletynie Statystycznym, nie może przekraczać kwoty 1340,00 zł netto/osobę (należy dołączyć rekomendację placówki oświatowej dotyczącej średniej z ocen -załącznik nr 3 do niniejszego regulaminu); VI. rodziny zastępcze, gdzie brak kryterium dochodowego (należy dołączyć VII. VIII. zaświadczenie kwalifikacyjne dla rodzin zastępczych); samotni rodzice, gdzie brak kryterium dochodowego; rodzinne domy dziecka, gdzie brak kryterium dochodowego (należy dołączyć kserokopie wpisu do rejestru prowadzonego przez wojewodę); IX. osoby niepełnosprawne ze znacznym lub umiarkowanym stopniem Uwaga: niepełnosprawności lub z orzeczeniem równoważnym oraz dziecko zaliczone ważnym orzeczeniem o niepełnosprawności do osób niepełnosprawnych upoważniającego do otrzymania wsparcia w ramach systemu pomocy społecznej, gdzie brak kryterium dochodowego (należy dołączyć kserokopie orzeczenia o niepełnosprawności). Wszystkie kserokopie dokumentów należy podpisać klauzulą: Za zgodność z oryginałem wraz z datą i czytelnym podpisem. 3. Uczestnicy projektu muszą spełniać następujące warunki: 1. spełniać minimum jeden z warunków określonych w 4 ust.1 pkt. 1 5 lub kwalifikować się z jednego warunku określonego w 4 ust.1 pkt. 6 8 niniejszego Regulaminu, 2. posiadać stałe miejsce zamieszkania w miejscowości objętej projektem, 3. nie posiadać stałego dostępu do Internetu,
4. zobowiązać się do stosowania zasad określonych w niniejszym Regulaminie, 5. pod uwagę będzie również brane miejsce zamieszkania potencjalnego uczestnika do którego ma zostać dostarczony Internet w ramach realizowanego projektu: (przeszkody architektoniczne, ukształtowanie terenu, odległość miejsca zamieszkania od przewidzianej budowy infrastruktury telekomunikacyjnej). 6. Kolejność wyboru gospodarstw domowych do projektu: a) gospodarstwa domowe spełniające kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu pomocy społecznej lub świadczeń rodzinnych, b) dzieci i młodzież ucząca się z rodzin w trudnej sytuacji materialnej i społecznej uprawniającej do uzyskania stypendiów socjalnych, c) rodziny zastępcze, d) rodzinne domy dziecka, samotni rodzice, e) osoby niepełnosprawne ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem równoważnym, f) dzieci i młodzież ucząca się z bardzo dobrymi wynikami w nauce, z rodzin w których przeciętny miesięczny dochód opodatkowany na osobę w rodzinie, z roku poprzedzającego rok udziału w projekcie był niższy, niż ostatni aktualny wskaźnik: Przeciętny miesięczny dochód rozporządzalny na 1 osobę w gospodarstwie domowym publikowany przez Prezesa GUS w Biuletynie Statystycznym, g) osoby w wieku 50+, których przeciętnych dochód na osobę w rodzinie nie przekracza najniższych gwarantowanych świadczeń emerytalno rentowych. Kolejność kwalifikowania gospodarstw domowych do projektu: a) gospodarstwa domowe nie zakwalifikowane do udziału w projekcie w trakcie przeprowadzania I i II naboru, b) gospodarstwa domowe zlokalizowane bezpośrednio przy wybudowanej sieci szkieletowej Internetu szerokopasmowego, c) gospodarstwa domowe o najniższych dochodach w Gminie Bolimów korzystające z systemu pomocy społecznej lub świadczeń rodzinnych, posiadające dzieci w wieku szkolnym lub rodziny, w których znajduje się osoba niepełnosprawna. III. Proces rekrutacji 5 1. Rekrutacja Beneficjentów Ostatecznych do projektu w naborze, przebiegać będzie dwuetapowo i składać się będzie z następujących działań:
1) Pierwszy etap obejmować będzie: a) podpisanie przez Wójta Gminy Bolimów zarządzenia w sprawie wprowadzenia Regulaminu uczestnictwa w naborze Beneficjentów Ostatecznych do projektu pn. Internet dla mieszkańców gminy Bolimów przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu i powołania Komisji Rekrutacyjnej oraz wprowadzenia Regulaminu działania Komisji Rekrutacyjnej dla projektu, b) upublicznienie na terenie Gminy Bolimów w miejscowościach objętych projektem, ogłoszenia o przeprowadzeniu rekrutacji w naborze Beneficjentów Ostatecznych do projektu, c) zebranie wypełnionych formularzy zgłoszeniowych od wnioskodawców, które można pobrać w biurze projektu w Urzędzie Gminy Bolimów ul. Łowicka 9, 99-417 Bolimów, bądź na stronie Internetowej Urzędu Gminy Bolimów. 2) Drugi etap obejmować będzie: a) ocenę zebranych ankiet przez Komisję Rekrutacyjną, b) podjęcie przez Komisję Rekrutacyjną decyzji o zakwalifikowaniu do udziału w projekcie łącznie 103 Beneficjentów Ostatecznych oraz utworzenie listy rezerwowej, c) zatwierdzenie prze Wójta Gminy Bolimów ww. list, d) poinformowanie osób zakwalifikowanych i niezakwalifikowanych w naborze Beneficjentów Ostatecznych do udziału w projekcie. 2. W wyniku rekrutacji do projektu wyłonionych zostanie 103 Beneficjentów Ostatecznych/gospodarstw domowych. 3. Jedno gospodarstwo domowe jest uprawnione do złożenia tylko jednej ankiety zgłoszeniowej. 4. Zgłoszenia do projektu dokonuje pełnoletni mieszkaniec miejscowości objętej projektem, rodzic lub opiekun prawny ucznia, dostarczając niezbędne dokumenty rekrutacyjne: a) formularz zgłoszeniowy (załącznik nr 1 do regulaminu), b) kserokopie dowodu osobistego Wnioskodawcy podpisaną klauzulą Za zgodność z oryginałem wraz z datą i czytelnym podpisem, c) oświadczenie o wysokości dochodów netto za miesiąc poprzedzający złożenie formularza zgłoszeniowego (załącznik nr 2 do regulaminu), d) orzeczenie o niepełnosprawności (dotyczy osób niepełnosprawnych), e) rekomendacja placówki oświatowej (szkoły) dla dzieci i młodzieży uczącej się w danym gospodarstwie domowym z bardzo dobrymi wynikami w nauce, które
uzyskały średnią ocen 4,00 w górę, na koniec ubiegłego 2014/2015 roku szkolnego (załączniki nr 3 do regulaminu), f) informację o przetwarzaniu danych osobowych, podpisana przez Wnioskodawcę (załącznik nr 4 do regulaminu), g) deklarację uczestnictwa w projekcie (załącznik 5 do regulaminu), h) opinie/zaświadczenie szkoły o udzieleniu stypendium socjalnym (dotyczy dzieci i młodzieży z rodzin w trudnej sytuacji materialnej), i) opinie/zaświadczenie z Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej (dotyczy osób korzystających z pomocy GOPS), 5. Dokumenty rekrutacyjne będą dostępne w sekretariacie Urzędu Gminy Bolimów, w Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej w Bolimowie, w placówkach oświatowych na terenie gminy Bolimów, biurze projektu, na stronie internetowej Gminy Bolimów oraz sołtysów miejscowości objętych projektem. 6. Zgłoszenia do udziału w projekcie należy dokonać osobiście lub pocztą tradycyjną w terminie od dnia 10.11.2015r. do 11.12.2015r. Miejsce składania dokumentów: od poniedziałku do piątku w godzinach od 7:30 do 15:30 Urząd Gminy w Bolimowie (sekretariat) ul Łowicka 9 99 417 Bolimów Tel. 46 838 03 05 Decyduje data wpływu do Urzędu. 7. Niekompletne dokumenty lub złożone po terminie nie będą rozpatrywane. 8. W przypadku, gdy dokumenty rekrutacyjne są niekompletne lub zostały niepoprawnie wypełnione, Przewodniczący Komisji Rekrutacyjnej zleca dla Biura projektu poinformowanie Wnioskodawcy o popełnionych błędach lub brakujących załącznikach wyznaczając 7 dniowy termin na ich poprawienie lub uzupełnienie. 9. W przypadku braku zgłoszenia przewidzianej łącznej grupy 103 Beneficjentów Ostatecznych w wyznaczonym terminie, Komisja Rekrutacyjna może podjąć decyzję o wydłużeniu terminu zgłoszeń do projektu. 10. Lista podstawowa 103 Beneficjentów Ostatecznych zakwalifikowanych do udziału w Projekcie zostanie opracowana na podstawie kryteriów określonych w 4 ust.3 pkt. 6 niniejszego Regulaminu. 11. Dodatkowo zostanie utworzona lista rezerwowa, w przypadku rezygnacji lub wykluczenia z uczestnictwa w projekcie, wolne miejsce zajmie pierwsza osoba z listy rezerwowej.
12. W przypadku zbyt małej liczby Beneficjentów Ostatecznych zakwalifikowanych na listę rezerwową, Komisja Rekrutacyjna może podjąć decyzję o ogłoszeniu dodatkowego naboru. 13. Lista rezerwowa Beneficjentów Ostatecznych zostanie opracowana na podstawie kryteriów określonych w 4 ust.3 pkt. 6 niniejszego Regulaminu. 14. O zakwalifikowaniu bądź niezakwalifikowaniu do udziału w projekcie zdecyduje Komisja Rekrutacyjna w terminie do 15 grudnia 2015r., a Wnioskodawca będzie poinformowany pisemnie do dnia 20 grudnia 2015r. IV. Prawa i obowiązki Beneficjenta Ostatecznego 6 1. Beneficjent Ostateczny jest uprawniony do otrzymania bezpłatnego dostępu do Internetu wraz z zestawem komputerowym. 2. Przekazanie w użytkowanie Beneficjentowi Ostatecznemu sprzętu komputerowego do odbioru Internetu nastąpi po zakończeniu budowy, organizacji i uruchamianiu infrastruktury sieciowej, przebyciu szkolenia i podpisaniu umowy uszczegóławiającej przekazanie sprzętu. 3. Beneficjent Ostateczny jest uprawniony do otrzymania bezpłatnych materiałów informacyjnych i szkoleniowych. 4. Po okresie trwałości projektu istnieje możliwość odkupienia przez Beneficjenta sprzętu komputerowego. 5. Beneficjent Ostateczny jest zobowiązany do przedkładania wszelkich informacji, dokumentów oraz świadczeń niezbędnych do prawidłowej realizacji projektu. 6. Beneficjent Ostateczny jest zobowiązany do wypełniania ankiet na potrzeby realizacji Projektu w czasie jego trwania. 7. Beneficjent Ostateczny jest zobowiązany do natychmiastowego powiadomienia Urzędu Gminy Bolimów o okolicznościach mających wpływ na możliwość uczestnictwa w projekcie (np. o zmianie miejsca zamieszkania). 8. Beneficjent Ostateczny jest zobowiązany do współpracy ze wszystkimi podmiotami zaangażowanymi w realizację projektu. 9. Beneficjent Ostateczny jest zobowiązany do odbycia szkolenia z zakresu podstawowych informacji o użytkowaniu komputera (szkolenie zorganizowane w ramach realizacji projektu na terenie Gminy Bolimów). 10. Beneficjent Ostateczny jest zobowiązany do przygotowania miejsca użytkowania sprzętu komputerowego i wyrażanie zgody na bezpłatne zamontowanie sprzętu wraz z oprogramowaniem.
11. Beneficjent Ostateczny jest zobowiązany do prawidłowej zgodnej z przeznaczeniem eksploatacji i obsługi sprzętu. 12. Beneficjent Ostateczny jest zobowiązany do dbania o sprzęt komputerowy, zgłaszanie wszelkich awarii sprzętu pracownikowi Biura Projektu oraz ponoszenie kosztów ich eksploatacji (energia elektryczna). 13. Beneficjent Ostateczny jest zobowiązany do przestrzegania legalności oprogramowania. 14. Beneficjent Ostateczny jest zobowiązany do udostępnienia lokalu, w którym znajduje się sprzęt komputerowy na potrzeby naprawy serwisu bądź kontroli lub dostarczenie przez Beneficjenta Ostatecznego uszkodzonego sprzętu do Biura Projektu w celu wykonania naprawy. 15. Beneficjent Ostateczny ponosi odpowiedzialność za ewentualne zaginięcie lub celowe zniszczenie sprzętu z jego winy, co skutkować będzie karą pieniężną. 16. Szczegóły dotyczące praw i obowiązków Beneficjenta Ostatecznego projektu określone zostaną w Umowie użyczenia sprzętu. 17. Projekt nie przewiduje zakupu dodatkowego, specjalistycznego wyposażenia komputera. 18. Beneficjent Projektu jest zobowiązany do respektowania zasad niniejszego Regulaminu oraz wszelkich umów dotyczących uczestnictwa w projekcie. V. Zasady rezygnacji, zakończenia lub wykluczenia z uczestnictwa w projekcie 7 1. Rezygnacja Beneficjenta Ostatecznego z udziału w projekcie w trakcie jego trwania jest możliwa tylko w przypadku wystąpienia ważnych okoliczności, które uniemożliwiają uczestnikowi dalszy udział w projekcie. 2. Rezygnacja udziału w projekcie powinna mieć formę pisemnego oświadczenia i zawierać powód rezygnacji. W przypadku złożenia rezygnacji przez Beneficjenta Ostatecznego projektu w jego miejsce wchodzi kolejna osoba z listy rezerwowej. 3. Uczestnik projektu zostanie z niego wykluczony w przypadku stwierdzenia nieprzestrzegania zobowiązań określonych w Deklaracji Uczestnictwa w Projekcie lub Umowie uszczegóławiającej warunki uczestnictwa w projekcie. 4. W przypadku rezygnacji lub wykluczenia Uczestnik Projektu zobowiązuje się do zwrotu otrzymanego sprzętu w stanie nie gorszym ponad zużycie wynikające z jego prawidłowej eksploatacji. 5. W przypadku śmierci Wnioskodawcy prawo uczestnictwa w Projekcie przechodzi na innego członka gospodarstwa domowego Wnioskodawcy. 6. Zgon Wnioskodawcy reprezentującego jednoosobowe gospodarstwo domowe jest jednoznaczny z utratą uczestnictwa w Projekcie.
7. W przypadku wyczerpania listy osób rezerwowych Realizator Projektu zastrzega sobie możliwość zorganizowania naboru dodatkowego. VI. Odpowiedzialność 8 1. Uczestnik Projektu ponosi pełną odpowiedzialność za wszelkie czynności wykonywane za pośrednictwem łącza internetowego w tym za naruszenie obowiązującego prawa. 2. Realizator Projektu zastrzega sobie prawo blokowania łącza w przypadku stwierdzenia naruszeń prawa za jego pośrednictwem oraz braku realizacji zapisów niniejszego Regulaminu i Umowy. VII. Pozostałe postanowienia 9 1. Regulamin obowiązuje od dnia podpisania w całym okresie realizacji projektu. 2. Gmina Bolimów zastrzega sobie prawo do zamiany Regulaminu w każdym czasie. 3. Wszelkie zmiany wymagają formy pisemnej. 4. Od decyzji odmawiającej zakwalifikowania do udziału w Projekcie nie przysługuje odwołanie. 5. O terminie podpisania Umowy użyczenia, Wnioskodawca zakwalifikowany do projektu zostanie powiadomiony odrębnym komunikatem, przesłanym drogą pocztową na podany w ankiecie adres Wnioskodawcy. 6. Rozstrzyganie w sprawach nieuregulowanych w niniejszym Regulaminie należy do Wójta Gminy Bolimów. 7. Regulamin wchodzi w życie z dniem 06 listopada 2015 roku. Załączniki: 1. formularz zgłoszeniowy do projektu 2. oświadczenie o wysokości dochodów 3. rekomendacje Placówki Oświatowej 4. informacja o przetwarzaniu danych osobowych 5. deklaracja uczestnictwa w projekcie 6. zaświadczenie GOPS o korzystaniu z pomocy w ramach systemu pomocy społecznej 7. zaświadczenie GOPS o korzystaniu z pomocy w systemie świadczeń rodzinnych 8. zaświadczenie o udzielonym stypendium socjalnym
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU INTERNET DLA MIESZKAŃCÓW GMINY BOLIMÓW PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU I. Wypełnia osoba ubiegająca się o udział w projekcie 1. Dane składającego wniosek Załącznik nr 1 do Regulaminu Imię i Nazwisko: Data urodzenia: Miejsce urodzenia... PESEL:...Wiek. Seria i numer dowodu osobistego: Płeć: Mężczyzna Kobieta Adres zameldowania Rodzaj zameldowania: Stałe Czasowe Ulica: Nr domu:.. Nr lokalu:. Miejscowość: Kod pocztowy:. Poczta:. Adres zamieszkania (podać w przypadku, gdy jest inny, niż adres zameldowania) Ulica:.. Nr domu:... Nr lokalu:. Miejscowość:. Kod pocztowy:.... Poczta: Telefon kontaktowy:. Oświadczenie o niepełnosprawności (wypełnić w przypadku, gdy o wsparcie ubiega się osoba pełnoletnia niepełnosprawna): Stopień niepełnosprawności: znaczny umiarkowany Orzeczenie o niepełnosprawności: bezterminowo ważne do 2. Dane dziecka zgłaszanego do projektu Imię i Nazwisko:.... Data urodzenia:.. Miejsce urodzenia. PESEL:...Wiek.. Siedziba szkoły do której uczęszcza uczeń: Płeć: Mężczyzna Kobieta
Adres zameldowania Rodzaj zameldowania: Stałe Czasowe Ulica:.. Nr domu: Nr lokalu:. Miejscowość: Kod pocztowy:. Poczta: Adres zamieszkania (podać w przypadku, gdy jest inny, niż adres zameldowania) Ulica:.. Nr domu: Nr lokalu:. Miejscowość:. Kod pocztowy: Poczta:.. Oświadczenie o niepełnosprawności dziecka: Stopień niepełnosprawności: znaczny umiarkowany Orzeczenie o niepełnosprawności: bezterminowo ważne do 3. Proszę zaznaczyć X we właściwym polu przynależność do grupy docelowej projektu: A. Gospodarstwo domowe spełniające kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu pomocy społecznej B. Gospodarstwo domowe spełniające kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu świadczeń rodzinnych C. Dzieci i młodzież ucząca się z rodzin w trudnej sytuacji materialnej i społecznej uprawniającej do uzyskania stypendiów socjalnych typowana do otrzymania wsparcia we współpracy ze szkołą lub ośrodkami pomocy społecznej D. Kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach osób należących do grupy 50+ E. Osoby niepełnosprawne ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem równoważnym F. Rodziny zastępcze G. Rodzinny dom dziecka H. Rodzic samotnie wychowujący dziecko I. Dzieci i młodzież ucząca się z bardzo dobrymi wynikami w nauce, z rodzin, w których przeciętny miesięczny dochód opodatkowany na osobę w rodzinie, z roku poprzedzającego rok udziału w projekcie był niższy, niż ostatni aktualny roczny wskaźnik
4. Oświadczam, że: 1) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu rekrutacyjnym dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji i udziału w projekcie Internet dla mieszkańców Gminy Bolimów przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2014 r., poz. 1182), 2) wyrażam zgodę na udostępnienie wizerunku mojego i mojego dziecka* w trakcie realizacji projektu udzielam nieodwołalnego i nieodpłatnego prawa wielokrotnego wykorzystania zdjęć z wizerunkiem moim i mojego dziecka*, uczestniczącego w realizacji projektu, bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania. Zgoda obejmuje wykorzystanie wykonanych zdjęć wyłącznie w celu udzielenia informacji o projekcie i promocji projektu, 3) zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i udziału w projekcie, w pełni akceptuję jego zapisy i deklaruję mój dobrowolny udział w projekcie, 4) jestem uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych oświadczeń lub zatajanie prawdy (zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego), dane zawarte w złożonych przeze mnie dokumentach rekrutacyjnych stanowiące kryteria uczestnictwa w projekcie nie uległy zmianie do dnia rozpoczęcia pierwszej usługi (szkolenia) w ramach projektu, 5) zobowiązuje się, do przedłożenia wszelkich informacji, dokumentów oraz oświadczeń niezbędnych do prawidłowej realizacji projektu, w tym do udzielenia na żądanie Beneficjenta wszelkich informacji oraz wyjaśnień niezbędnych dla prawidłowego zweryfikowania danych podanych w niniejszym Formularzu rekrutacyjnym, 6) zostałem/am poinformowany/na, że niniejszy projekt jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka na lata 2007-2013, Oś priorytetowa 8. Społeczeństwo informacyjne zwiększenie innowacyjności gospodarki, Działanie 8.3. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu einclusion, 7) przyjmuję do wiadomości, że złożenie Formularza rekrutacyjnego nie jest jednoznaczne z przyjęciem mnie do projektu, 8) przyjmuję do wiadomości i nie będę miał/a żadnych roszczeń wobec realizatora projektu w przypadku, gdy miejsce, w którym miałby być instalowany sprzęt znajduje się poza zasięgiem dostępu do Internetu i Gmina Bolimów odmówi mi udziału w projekcie, 9) nie posiadam stałego dostępu do Internetu w moim gospodarstwie domowym,
10) zamieszkuję w miejscowości objętej zasięgiem geograficznym projektu. 11) jestem właścicielem budynku/lokalu, w którym ma być zainstalowane łącze Internetowe, nie jestem właścicielem budynku/lokalu, w którym ma być zainstalowane łącze Internetowe**, 12) Zobowiązuję się do aktualizacji danych zawartych w Formularzu zgłoszeniowym każdorazowo w przypadku zmiany danych w nim zawartych. * jeśli dotyczy ** w tym przypadku do dokumentów rekrutacyjnych należy dołączyć zgodę właściciela/zarządcy budynku/lokalu na przeprowadzenie prac instalacyjnych Wszystkie dane i oświadczenia zawarte w Formularzu zgłoszeniowym zostały podane w sposób zgodny z prawdą. Do wniosku załączam:.... data i czytelny podpis wnioskodawcy 1) Kserokopia dowodu osobistego, 2) Zaświadczenie o dochodach netto za ostatni miesiąc 3) Orzeczenie o niepełnosprawności (dot. osób niepełnosprawnych) 4) Zaświadczenie ze szkoły o udzielanych stypendiach 5) W przypadku posiadania pełnomocnika/opiekuna prawnego/przedstawiciela ustawowego kopie dokumentu potwierdzającego ten fakt.
Załącznik nr 2 do Regulaminu Internet dla mieszkańców gminy Bolimów przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW Ja, niżej podpisany(a). (imię i nazwisko Wnioskodawcy) zamieszkały(a). (miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu, nr mieszkania) legitymujący(a) się dowodem osobistym. (seria i numer) niniejszym oświadczam, że moja rodzina* składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa 1 WNIOSKODAWCA PESEL Miejsce pracy/nauki Średni miesięczny dochód netto 2 3 4 5 6 7 RAZEM DOCHÓD Oświadczam, że wysokość miesięcznego dochodu netto w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym (wynagrodzenia, emerytury, renty, zasiłki rodzinne, pielęgnacyjne, świadczenia alimentacyjne, dodatki mieszkaniowe, nie jednorazowe świadczenia z pomocy społecznej, stypendia, dochód z gospodarstwa rolnego 208,83 zł z 1 ha przeliczeniowego, itp.) z miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym złożono formularz zgłoszeniowy wniosku wynosi... zł.
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym oświadczeniu.. (miejscowość, data). (czytelny podpis Wnioskodawcy)** * rodzina (wg ustawy o pomocy społecznej) osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące ** W przypadku ucznia, który nie ukończył 18 roku życia oświadczenie o wysokości dochodów wypełnia i podpisuje rodzic lub opiekun prawny. Do druku należy dołączyć niezbędne zaświadczenia lub oświadczenia określające dochód. INFORMACJA Sposób wyliczenia przeciętnego dochodu netto: łączny dochód netto przeciętny miesięczny dochód netto = ---------------------------------------------------------- liczba osób w gospodarstwie domowym
Załącznik nr 3 do Regulaminu Internet dla mieszkańców gminy Bolimów przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu REKOMENDACJA PLACÓWKI OŚWIATOWEJ W związku z ubieganiem się o udział w projekcie pn. Internet dla mieszkańców gminy Bolimów przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu Pana/Pani (imię i nazwisko rodzica /opiekuna prawnego, adres zamieszkania) rekomenduję (imię i nazwisko ucznia, adres zamieszkania) do udziału w w/w projekcie. Uzasadnienie: Uczeń/Uczennica uczęszcza do szkoły i uzyskał/a średnią ocen. za rok 2014/2015. (data, podpis i pieczęć Dyrektora placówki)
Załącznik nr 4 do Regulaminu Internet dla mieszkańców gminy Bolimów przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu rekrutacyjnym dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji i udziału w projekcie Internet dla mieszkańców gminy Bolimów przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2014 r., poz. 1182),. (data i czytelny podpis osoby) Informuję, że Pana/Pani dane osobowe będą przetwarzane przez Urząd Gminy w Bolimowie w zbiorze danych osobowych, wyłącznie w celu realizacji projektu Internet dla mieszkańców gminy Bolimów przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu. Celem przetwarzania danych jest postępowanie w procesie rekrutacji Beneficjentów Ostatecznych do projektu oraz jego dalszej realizacji. W rozumieniu Ustawy o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2014r. poz. 1182) administratorem zbioru danych, których przetwarzane będą Pana/Pani dane osobowe jest Gmina Bolimów z siedzibą przy ul. Łowickiej 9, 99-417 Bolimów. Równocześnie informuję, że przysługuje Panu/Pani prawo wglądu do danych osobowych, prawo ich poprawiania, a także w przypadkach określonych w art. 32 ust. 1pkt. 7 i 8 ustawy, prawo wniesienia umotywowanego żądania zaprzestania przetwarzania danych oraz prawo sprzeciwu wobec przetwarzania danych lub wobec przekazywania danych innemu administratorowi danych osobowych.. (data i podpis upoważnionego pracownika)
Załącznik nr 5 do Regulaminu Internet dla mieszkańców gminy Bolimów przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja, niżej podpisana/y*... (imię i nazwisko) deklaruję udział w projekcie pn. Internet dla mieszkańców gminy Bolimów przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu realizowanym przez Gminę Bolimów ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach działania 8.3. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu einclusion osi priorytetowej 8. Społeczeństwo informacyjne zwiększenie innowacyjności gospodarki Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka 2007-2013. Jednocześnie oświadczam, że zobowiązuję się do: 1) uczestniczenia w szkoleniu związanym z nabyciem umiejętności obsługi komputera i korzystania z Internetu, 2) uczestniczenia w spotkaniach informacyjno-monitorujących przewidzianych podczas realizacji projektu; 3) wykorzystania otrzymanego wsparcia zgodnie z założeniami Działania 8.3 POIG.. (miejscowość, data). (czytelny podpis Wnioskodawcy)* Uwaga: Złożenie deklaracji udziału w projekcie nie oznacza zakwalifikowania do udziału w projekcie, a szczegółowe warunki uczestnictwa w projekcie zostaną określone w odrębnej umowie. *W przypadku dziecka lub osoby ubezwłasnowolnionej, deklarację uczestnictwa podpisuje rodzic lub opiekun prawny.
Załącznik nr 6 do Regulaminu Internet dla mieszkańców gminy Bolimów przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu ZAŚWIADCZENIE Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Bolimowie potwierdza, iż: (imię i nazwisko, miejsce zamieszkania) korzysta w Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej w Bolimowie ze wsparcia w ramach systemu pomocy społecznej w następującej formie... Zaświadczenie wydawane jest na potrzeby procesu rekrutacji do projektu Internet dla mieszkańców gminy Bolimów przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu... (data) (podpis i pieczęć )
Załącznik nr 7 do Regulaminu Internet dla mieszkańców gminy Bolimów przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu ZAŚWIADCZENIE Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Bolimowie potwierdza, iż: (imię i nazwisko, miejsce zamieszkania): korzysta w Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej w Bolimowie ze wsparcia w systemie świadczeń rodzinnych. Zaświadczenie wydawane jest na potrzeby procesu rekrutacji do projektu Internet dla mieszkańców gminy Bolimów przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu.. (data) (podpis i pieczęć )
Załącznik nr 8 do regulaminu Internet dla mieszkańców gminy Bolimów przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu OPINIA o udzielonych stypendiach socjalnych W związku z ubieganiem się o udział w projekcie Internet dla mieszkańców gminy Bolimów przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu Pana/Pani... (imię i nazwisko rodzica lub opiekuna prawnego, adres zamieszkania) rekomenduję... (imię i nazwisko ucznia, adres zamieszkania) do udziału w ww. projekcie. Uczeń.. otrzymuje stypendium socjalne. Uzasadnienie: