Ko keskowy Placówka Avivy DEKLARACJA Ko keskowy Biuo Główne Avivy nume polisy nume seyjny wniosku (otyczy NB) I. Dane Ubezpieczającego nazwa fimy pieczęć Ubezpieczającego II. Dane Uczestnika nazwisko imię ugie imię obywatelstwo ata uozenia płeć K/M PESEL n telefonu K M n owou osobistego lub innego okumentu tożsamości ulica (aes zamieszkania) n omu n lokalu ko pocztowy miejscowość aes e-mail wykształcenie zawó wyuczony ozaj zatunienia Uczestnika u Ubezpieczającego 1 umowa o pacę na czas okeślony umowa o pacę na czas nieokeślony inny opis ozaju zatunienia 1 zawó wykonywany waz z opisem (w szczególności pacy fizycznej) obsługa wózka wiłowego / maszyn buowlanych / pace na wysokościach maks. wysokość w m czynności fizyczne pzemysłowych / olniczych tak nie tak nie tak nie szczegółowy opis zawou (w tym opis czynności fizycznych ozaju obsługiwanych maszyn oaz typu i łaowności pojazów powazonych w amach pacy zawoowej) Wypełnienie pkt IV i V nie jest obowiązkowe. w pzypaku baku wskazania uposażonych upawnionymi o świaczenia z tytułu śmieci uczestnika bęą spakobiecy ustawowi (zgonie z OWU). III. Dane uposażonych głównych 1. nazwisko % świaczenia stopień pokewieństwa imię ata uozenia PESEL 2. nazwisko % świaczenia stopień pokewieństwa imię ata uozenia PESEL 1 Dotyczy Ubezpieczającego powazącego ziałalność gospoaczą 1 121005/SD/0712/5000
IV. Dane uposażonych zastępczych 1. nazwisko % świaczenia stopień pokewieństwa imię ata uozenia PESEL 2. nazwisko % świaczenia stopień pokewieństwa imię ata uozenia PESEL V. Ankieta meyczna I. Wywia meyczny 1. Wzost i waga a Wzost cm b Waga kg c Czy waga uległa zmianie w ciągu ostatnich 12 m-cy? TAK NIE Pzyost: kg Utata: kg Powó pzyostu/ utaty wagi: 2. a b c e Czy kieykolwiek ozpoznano u Pana / Pani W pzypaku uzielenie pozytywnej opowiezi na któekolwiek z poniższych pytań posimy o poanie szczegółów oaz posimy zaznaczyć właściwe: A- chooba aktualnie leczona B- leczenie chooby zakończone C- chooba otychczas nieleczona. nieowła paaczkę nagłe utaty pzytomności występowanie nieskooynowanych uchów sztywność kaku chooby emielinizacyjne polineuopatię chooby naczyniowe ukłau newowego zapalenie centalnego ukłau newowego lub uszkozenie newów obwoowych? zabuzenia psychiczne lub zabuzenia zachowania (psychozy newice zabuzenia osobowości zabuzenia nastoju zabuzenia na położu oganicznym zabuzenia ozwoju psychicznego schizofenia upoślezenie umysłowe lub inne)? pzewlekłą obtuacyjną choobę płuc astmę oskzelową alegię pzewlekłe zapalenie oskzeli guźlicę płuc zapalenie opłucnej lub inną choobę ukłau oechowego? choobę nieokwienną seca występowanie olegliwości bólowych w klatce piesiowej way seca powyższone ciśnienie tętnicze kwi lub inne chooby seca lub ukłau kążenia? nawacające stany biegunkowe pzewlekłą niestawność choobę wzoową żołąka lub wunastnicy chooby wątoby chooby pęchezyka żółciowego chooby tzustki lub zabuzenia czynności jelit? TAK NIE nazwa chooby ata ozpoznania pzebieg i stosowane leczenie ata zakończenia leczenia ane lekaza po opieką któego Pan(i) pozostawał(a)/pozostaje w związku z tą choobą A B C f g h i j k l cukzycę śpiączkę cukzycową zabuzenia gospoaki lipiowej (powyższony cholesteol tójgliceyy) chooby taczycy chooby pzytaczyc chooby naneczy lub chooby pzysaki mózgowej? chooby neek (kamicę nekową zapalenie neek niewyolność neek lub inne) chooby pęcheza lub chooby cewki moczowej? nowotwoy łagone lub złośliwe w tym nowotwó kwi? choobę eumatyczną bóle stawowe zwyonieniowe nę moczanową olegliwości bólowe kęgosłupa lub inne olegliwości naząów uchu? chooby skóy? way lub chooby naząu wzoku chooby uszu lub zabuzenia słuchu? way wozone lub chooby zieziczne? 2
2. ciąg alszy TAK NIE A B C ł m Czy w okesie ostatnich 12 miesięcy wystąpiły u Pana/-i jakiekolwiek objawy choobowe po postacią powiększenia węzłów chłonnych zabuzeń ytmu seca uszności bólów bzucha lub głowy o niewyjaśnionej pzyczynie o któych istnieniu wieział/-a Pan/-i i w związku z któymi zgłosił/-a się Pan/-i o lekaza w celu wożenia iagnostyki i /lub leczenia? Czy kieykolwiek ozpoznano: u Pani chooby ginekologiczne (enometiozę pzewlekłe zapalenie pzyatków lub inne) u Pana chooby guczołu kokowego (pzeost guczołu kokowego lub inne)? 3. Doatkowe infomacje TAK NIE a Czy kieykolwiek pzebywał(a) Pan(i) w szpitalu celem iagnostyki lub leczenia lub poał się Pan(i) zabiegowi chiugicznemu w waunkach ambulatoyjnych (nie otyczy usunięcia haluksów zabiegów stomatologicznych opeacji pzegoy nosa usunięcia migałków pzepukliny bzusznej pzepukliny pachwinowej opeacji usunięcia wyostka obaczkowego? Z jakiego powou? Kiey? Jak ługo twał(y) pobyt(y) w szpitalu?......... o o b Czy oczekuje Pan(i) na zabieg opeacyjny lub chiugiczny lub konsultację lekaską lub wyniki baań iagnostycznych? Kiey ma się obyć zabieg/ konsultacja i z jakiego powou? Jakie baania iagnostyczne?...... c Czy pzyjmował(a) Pan(i) lub pzyjmuje leki z zalecenia lekaza pzez okes łuższy niż 15 ni? Okes pzyjmowania leków? Z jakiego powou? Nazwy leków?......... Czy wykonywał(a) Pan(i) baania laboatoyjne obazowe lub czynnościowe któych wynik wymagał alszej obsewacji iagnostyki lub leczenia? Kiey? Z jakiego powou? Jakie baania?......... e f g h Czy zaniechał(a) Pan(i) wykonania baań laboatoyjnych obazowych lub czynnościowych któe zostały zlecone w ciągu ostatnich 3 lat? Czy w ciągu ostatnich 5 (pięciu) lat obył(a) Pan(i) baania związane z pacą (okesowe lub wstępne)? Czy kieykolwiek Pan(i) kozystał(a) lub był(a) skieowany/-a na konsultacje lekaskie baania lub leczenie związane z choobą AIDS lub infekcją HIV? Czy kieykolwiek ubiegał(a) się Pan(i) lub otzymał(a) świaczenie ehabilitacyjne entę choobową entę inwalizką lub ozeczono u Pana/ Pani niezolność o pacy lub jakikolwiek stopień niepełnospawności? Posimy pokeślić właściwe. Kiey zlecone? Z jakiego powou? Jakie baania?......... Kiey i gzie?........ Kiey? Z czym było to związane (AIDS HIV)? Jaki był wynik baania?......... Stopień niepełnospawności: lekki umiakowany znaczny Rozaj niezolności o pacy : częściowa całkowita Kiey? Jak ługo? Z jakiego powou?......... i Czy pzebywał(a) Pan(i) na zwolnieniu lekaskim łużej niż 30 kolejnych ni lub czy pzebył/-a Pan/-i choobę któa na okes 30 kolejnych ni wyłączyła Pana/-nią z coziennej życiowej aktywności? Kiey? Jak ługo? Z jakiego powou?......... j Czy kieykolwiek Pan(i) palił(a) papieosy lub e-papieosy? papieosy Dziennie szt. okes palenia papieosów o o e-papieosy okes kozystania z używki o o k Czy pije Pan(i) alkohol? Ilość wypijanego tygoniowo alkoholu w litach pzy czym: lampka wina =02l; małe piwo= 033l; uże piwo= 05l; kieliszek wóki= 50ml (tj.005l); na pzykła 2 małe piwa tygoniowo (033l x 2)=066l. Jeśli Pan(i) nie pije poszę wpisać 0 Piwo Wino Mocne alkohole l Czy był(a) Pan(i) leczony/-a lub zalecono Panu/ -i leczenie z powou naużywania alkoholu? Kiey? Jak ługo? Kiey zakończono leczenie?......... ł Czy zażywa lub zażywał(a) Pan(i) nakotyki inne śoki ouzające lub substancje psychoaktywne (tzw. opalacze) lub był(a) Pan(i) leczony/-a lub zalecono Panu/-i leczenie z powou zażywania któejkolwiek z tych używek? Jakie? Kiey? Jak ługo? Kiey po az ostatni? Kiey zakończono leczenie?......... 3
3. ciąg alszy TAK NIE m n o p Czy ktoś z gona Pana/Pani natualnych oziców lub ozeństwa choował lub chouje lub zmał na cukzycę nowotwó choobę nieokwienną seca (usznica bolesna chooba wieńcowa lub zawał seca) kaiomiopatię wylew zato mózgu tobielowatość neek zespół Alpota zabuzenia psychiczne pofiię choobę Pakinsona choobę Alzheimea ystofię mięśniową stwanienie ozsiane choobę neuonu uchowego pląsawicę Huntingtona ozinną polipowatość jelit lub inne chooby zieziczne? Czy kieykolwiek Pana/ Pani wniosek o ubezpieczenie na życie został ozucony ooczony lub zapoponowano Panu/ Pani zawacie umowy ubezpieczenia na zmienionych waunkach? Czy upawia Pan(i) zajęcia zwiększonego yzyka utaty życia lub zowia lub upawia Pan(i) spot wyczynowo lub zawoowo w ozumieniu efinicji pzyjętych w Ogólnych Waunkach Ubezpieczenia? Jeśli tak posimy ołączyć o wniosku stosowną ankietę. Czy pzebywał(a) Pan(i) lub zamieza pzebywać poza kajami Unii Euopejskiej Stanami Zjenoczonymi Ameyki Północnej lub Kanaą łużej niż 30 ni? Nazwa chooby. Stopień pokewieństwa? W jakim wieku ozpoznano choobę?............ Nazwa towazystwa... Powó:... Ooczony Ozucony Zmienione waunki Rozaj:............ Miejsce i cel pobytu:...... o o II. Dane lekazy z któych usług Pan(i) kozysta lub kozystał(a) w okesie ostatnich 36 miesięcy oaz ane Pana/Pani lekaza ozinnego imiona i nazwiska lekazy nazwy i aesy placówek meycznych w któych obywał(a) Pan(i) wizyty III. Doatkowe wyjaśnienia N pytania Szczegółowe infomacje i wyjaśnienia Oświaczenie: Ja niżej popisany oświaczam że wszystkie ane zawate w niniejszym wniosku są pawziwe zgone z moją wiezą i są pzekazane w obej wieze. ata popis Uczestnika 4
VI. Paamety ubezpieczenia Zakes wysokość i koszt ochony zgonie z kwotacją n załączoną o wniosku. VII. Oświaczenie Ja niżej popisany/-a oświaczam że wszystkie ane zawate w niniejszej eklaacji i załącznikach o niej są pawziwe zgone z moją wiezą i są pzekazane w obej wieze. Wyażam zgoę na objęcie mnie ochoną ubezpieczeniową w amach umowy gupowego ubezpieczenia na życie oaz wyażam zgoę na pzetwazanie pzez spółkę Aviva Towazystwo Ubezpieczeń na Życie SA (alej: Towazystwo) moich anych osobowych poanych w niniejszej eklaacji oaz innych okumentach związanych z zawaciem i wykonywaniem umowy ubezpieczenia. Jenocześnie oświaczam że zostałem/-am poinfomowany/-a o celach pzetwazania anych osobowych pzez wymienioną spółkę któymi są zawacie umowy ubezpieczenia jej wykonanie objęcie mnie ochoną ubezpieczeniową i zachęcanie o zawieania umów ubezpieczenia jak ównież pawie wgląu o tych anych i ich popawiania (bez możliwości usuwania lub popawiania anych stanowiących postawę oceny yzyka ubezpieczeniowego) oaz o tym że poawanie wymienionych anych jest obligatoyjne wyłącznie wobec faktu ubiegania się pzeze mnie o zawacie umowy ubezpieczenia lub objęcie mnie ochoną ubezpieczeniową na postawie at. 815 Koeksu cywilnego. Upoważniam Towazystwo o zasięgania w innych zakłaach ubezpieczeń pomiotach wykonujących ziałalność leczniczą w ozumieniu pzepisów o ziałalności leczniczej a także u lekazy otyczących mnie infomacji o okolicznościach związanych z oceną yzyka ubezpieczeniowego w tym w szczególności otyczących mojego stanu zowia (z wyłączeniem wyników baań genetycznych) 2 i weyfikacji poanych pzeze mnie anych oaz infomacji o okolicznościach związanych z ustaleniem pawa o świaczeń z zawatej umowy ubezpieczenia i wysokości tych świaczeń jak ównież o uzielania w takim zakesie infomacji na mój temat innym zakłaom ubezpieczeń lub easekuacji. Jenocześnie wyażam zgoę na pzekazywanie i uostępnianie otyczących mnie infomacji o któych mowa w zaniu popzezającym ubezpieczającemu uposażonemu lub innemu upawnionemu z umowy ubezpieczenia w pzypakach kiey obowiązek pzekazania lub uostępniania takich infomacji wynikać bęzie z obowiązujących pzepisów. Wyażam także zgoę na uzyskiwanie o NFZ anych o nazwach i aesach świaczenioawców któzy uzielili świaczeń opieki zowotnej w związku z wypakiem lub zazeniem bęącym postawą ustalenia opowiezialności Towazystwa oaz wysokości oszkoowania lub świaczenia. Z pzyczyn uzasanionych teścią stosunku ubezpieczenia powyższe upoważnienie nie wygasa z chwilą mojej śmieci. Oświaczam że pze popisaniem niniejszej eklaacji otzymałem/-am Ogólne Waunki Ubezpieczenia. W pzypaku gy w zakesie umowy ubezpieczenia znajują się umowy oatkowe pzewiujące ochonę ubezpieczeniową la członków mojej oziny oświaczam że osoby te wyaziły zgoę na objęcie ich ochoną ubezpieczeniową w wysokości wynikającej z niniejszej umowy ubezpieczenia. Upoważniam Ubezpieczającego o wyażania w moim imieniu zgoy na: 1) moyfikację waunków wnioskowanej gupowej umowy ubezpieczenia na życie oaz umów oatkowych zawatą w ewentualnej kontofecie Towazystwa; 2) zmiany w waunkach umów o któych mowa w pkt. 1 w tym w zakesie wysokości sumy ubezpieczenia na życie. 2) Zakes infomacji o stanie zowia uczestnika obejmuje: 1) infomacje o pzyczynach hospitalizacji wykonanych w jej takcie baaniach iagnostycznych i ich wynikach innych uzielonych świaczeniach zowotnych wynikach leczenia i okowaniach oaz o wynikach sekcji zwłok jeżeli została pzepowazona; 2) infomacje o pzyczynach leczenia ambulatoyjnego wykonanych w jego takcie baaniach iagnostycznych i ich wynikach innych uzielonych świaczeniach zowotnych wynikach leczenia i okowaniach; 3) infomacje o wynikach pzepowazonych konsultacji; 4) infomacje o pzyczynie śmieci ubezpieczonego. VIII. Oświaczenie obowolne /zakeślenie poniższych opowiezi oznacza zgoę/ Wyażam zgoę na: ata pzetwazanie moich anych osobowych w celach maketingowych pzez spółki Gupy Aviva oaz na wzajemne uostępnianie pzez nie tych anych w celu ofeowania usług finansowych i alszego pzetwazania pzy wykonywaniu tych usług oaz na połączenie moich anych w aministowanych zbioach ównież z innymi pozyskanymi anymi. pzetwazanie moich anych osobowych w celach maketingowych pzez pomioty współpacujące ze spółkami Gupy Aviva Powyższa zgoa obejmuje pzesyłanie infomacji hanlowych za pośenictwem śoków komunikacji elektonicznej. Osobie któej ane otyczą pzysługuje pawo ostępu o nich oaz ich popawiania. Gupa Aviva Aviva Towazystwo Ubezpieczeń na Życie SA jenostki powiązane z nią w ozumieniu ustawy o achunkowości oaz zazązane pzez nie funusze emeytalne i inwestycyjne. czytelny popis Uczestnika 5