6 Leczenie operacyjne 6.1. Informacje ogólne Powtórzę zdanie z początku rozdziału o leczeniu zachowawczym, iż złamania dkkp goją się dobrze i bardzo rzadko dochodzi do braku zrostu lub wytworzenia stawów rzekomych. Istnieje duży potencjał gojenia tych złamań, problem stanowi za to ich niestabilność, a więc tendencja do utraty pozycji w trakcie leczenia. Dlatego też niektóre złamania dkkp wymagają leczenia operacyjnego, aby nie zrosły się w wadliwym ustawieniu. Większość (około 80%) złamań dkkp jest niestabilna, co oznacza, że nawet po anatomicznym nastawieniu i unieruchomieniu w trakcie leczenia dochodzi do wtórnych przemieszczeń odłamów. W ostatnim dwudziestoleciu nastąpiło widoczne zwiększenie nacisku na leczenie operacyjne, które zapewnia lepsze nastawienie odłamów i jego utrzymanie do czasu wygojenia złamania. Spośród wielu metod zespolenie tytanową dłoniową płytką ryglowaną (śruby z podwójnym gwintem wkręcane nie tylko w kość, ale także w otwór w płytce lub też blokowane w płytce) uważa się obecnie za najlepsze. Oznacza to, że taka metoda zapewnia optymalne nastawienie i stabilne zespolenie odłamów, w założeniu gwarantujące zrost dkkp w możliwie najbardziej 45 anatomicznym ustawieniu, wymagające tylko minimalnego unieruchomienia pooperacyjnego. W piśmiennictwie można spotkać wiele prac prezentujących znakomite wyniki takiego leczenia, jednak, jak dotychczas, nie ma jednoznacznych dowodów naukowych na to, że ta właśnie technika jest lepsza od innych, stosowanych do tej pory. Oznacza to brak wyników prac prospektywnych, randomizowanych, obejmujących odpowiednio liczne grupy chorych, okres obserwacji i będących metodologicznie poprawnymi. Obserwując jednak rozpowszechnianie się tej metody, można się spodziewać, że wkrótce takie prace się ukażą. 6.2. Wskazania do leczenia operacyjnego Obecnie najczęściej stosowane są trzy metody leczenia operacyjnego i omówię je w tym rozdziale. Są to: zespolenie przezskórne drutami K, otwarte zespolenie płytkami (dłoniową lub grzbietową) oraz stabilizacja zewnętrzna. Przy czym ta ostatnia technika, która w latach 90. ubiegłego stulecia cieszyła się dużym wzięciem, obecnie jest stosowana raczej w wybranych sytuacjach i nie stanowi alternatywy dla dwóch pierwszych metod.
Tabela 6.1. Wskazania do leczenia operacyjnego złamań dkkp Przemieszczone, niestabilne złamania pozastawowe (A3 w klasyfikacji AO) Przemieszczone złamania śródstawowe (C1 C3 w klasyfikacji AO) Złamania ścinające z przemieszczeniem w płaszczyźnie strzałkowej, dłoniowym lub grzbietowym (B2 i B3 w klasyfikacji AO) Przemieszczone złamania przynasadowe Złamania zmiażdżeniowe, wielofragmentowe, otwarte Jakie są wskazania do leczenia operacyjnego w złamaniach dkkp? Wymieniłem je w tabeli 6.1. Są to najczęstsze wskazania do leczenia operacyjnego spotykane w praktyce. Powtórzę jednak, że obecnie nie ma jednoznacznych zaleceń odnośnie do sposobu leczenia w złamaniach dkkp, wynikających z wiedzy medycznej, zarówno tej środowiskowej, jak i opartej na przesłankach naukowych. W większości wymienionych konfiguracji złamań można zatem leczyć zachowawczo i nie będzie to błędem. Jednak zdrowy rozsądek i istniejące dowody naukowe wskazują, że powinny być one operowane, ponieważ leczenie zachowawcze, z dużym prawdopodobieństwem, zakończy się zrostem w wadliwym ustawieniu, co może (choć nie musi) być powodem dolegliwości i gorszej sprawności ręki. 6.2.1. Praktyczny algorytm wyboru metody leczenia operacyjnego Jakim sposobem operować złamanie? Jest to jedno z najistotniejszych pytań z powodów nie tylko medycznych, ale także ekonomicznych. Oczywiste jest bowiem, że leczenie przezskórnym zespoleniem drutami K kosztuje znacznie mniej niż zespolenie płytką lub stabilizacja zewnętrzna. 46 Proponuję praktyczny podział złamań wymagających operacji na trzy grupy: złamania, które można leczyć operacyjnie mniej wymagającą i kosztowną techniką, np. przezskórnym zespoleniem drutami K, złamania wymagające stabilnego zespolenia płytką, niewielka grupa złamań, które ze względu na swój charakter wymagają innego zaopatrzenia. W celu sprecyzowania tych wskazań posłużmy się klasyfikacją AO. Złamania o konfiguracji A3, C1 i niektóre C2 można z powodzeniem zespalać przezskórnie drutami K. Złamania wymagające stabilnego zespolenia: B2, B3, niektóre C1, większość C2 i C3, przynasadowe, wysokoenergetyczne u młodych dorosłych, niezależnie od konfiguracji. Proponowane leczenie polega na stabilnym zespoleniu ryglowaną płytką dłoniową lub rzadziej grzbietową. Złamania C3 wieloodłamowe i otwarte z uszkodzeniem tkanek miękkich są wskazaniem do stabilizacji zewnętrznej. Dlaczego w złamaniach ścinających (w klasyfikacji Fernandeza i Geisslera) z przemieszczeniem w płaszczyźnie
strzałkowej, dłoniowym lub grzbietowym (B2 i B3) proponuję leczyć poprzez zespolenie płytką? Ponieważ w tym typie na zamknięto bardzo trudno jest skorygować przemieszczenie dłoniowe i ustabilizować odłam drutami K typowo, od strony wyrostka rylcowatego. Także złamanie ścinające przemieszczone grzbietowo nie poddaje się łatwo stabilizacji. Nasze doświadczenie wskazuje, że próby takiego leczenia często kończą się niepowodzeniem. Dlaczego złamania przynasadowe proponuję zespalać płytką? Nasze doświadczanie wskazuje, że przy złamaniu na granicy dalszego końca i trzonu kości promieniowej, szczególnie kilkuodłamowym, druty K wprowadzone po długim skosie, często śródszpikowo (bo trudno zahaczyć o drugą korówkę, kiedy wprowadza się drut pod małym kątem), niewystarczająco stabilizują złamanie, które łatwo wtórnie się przemieszcza. Dlaczego stabilniejsze, ale wysokoenergetyczne złamania A3 i C1 u młodych dorosłych zespalamy płytką? Ze względu na znaczne zwykle przemieszczenie, często towarzyszące rozerwanie więzadeł i tkanek miękkich okołostawowych. Anatomiczna repozycja i stabilne zespolenie daje większe szanse na powrót do pełnej sprawności ręki. Dlaczego złamanie C3 wieloodłamowe kwalifikujemy do stabilizacji zewnętrznej? Niekiedy dalszy koniec kości promieniowej jest faktycznie roztrzaskany i praktycznie nie ma go jak poskładać ani wkręcić śrubek we fragmenty kości. Wtedy proces ligamentotaxis, uzyskany za pomocą stabilizatora, pozwala na utrzymanie akceptowalnych osi i kątów, stwarzając szanse na wygojenie złamania w poprawnym ustawieniu. Oczywiście 47 także złamania otwarte ze znacznym uszkodzeniem i ubytkiem tkanek miękkich stanowią wskazanie do stabilizacji zewnętrznej ze zrozumiałych powodów. Względnymi przeciwwskazaniami do zespolenia przezskórnego drutami K są przypadki złamań typu C u pacjentów z mocno zrzeszotniałym dalszym końcem kości promieniowej i ze znacznym ubytkiem wysokości promieniowej. W takich sytuacjach złamany dkkp ma tendencję do zapadania się w ciągu kolejnych kilku miesięcy po usunięciu drutów, co prowadzi do deformacji nadgarstka. Zastosowanie płytki utrzymuje neutralny ulnar variance i zapobiega temu procesowi. Wydaje się, że proponowany algorytm leczenia operacyjnego stanowi rozsądny kompromis między współczesnymi zasadami leczenia w złamaniach dkkp, a możliwościami organizacyjnymi i finansowymi większości oddziałów chirurgicznych lub ortopedycznych. Technika przezskórnego zespolenia drutami K przez wielu autorów, szczególnie z krajów zamożnych, odesłana do lamusa jest według mnie bardzo użyteczna. W dalszej części rozdziału przedstawię modyfikację tej metody, wykorzystywaną w Klinice, gdzie daje ona zadowalające wyniki, bo zapewnia większą stabilność zespolenia niż technika klasyczna, w której stosuje się 2 lub 3 druty K. Także wyniki kilku nowych prac potwierdzają skuteczność tej metody. 6.3. Leczenie operacyjne: techniki zamknięte (przezskórne) 6.3.1. Przezskórne zespolenie drutami K Opiszę teraz w miarę szczegółowo technikę operacyjną, którą stosujemy w Klinice, a która wynika z wieloletnich doświad-
czeń w używaniu tej metody. Znieczulenie do nastawienia złamania dkkp powinno być albo przewodowe (blok splotu ramiennego), albo regionalne dożylne (blok Biera). Blok splotu ramiennego jest zwykle wykonywany przez anestezjologa, natomiast regionalna anestezja dożylna w zasadzie nie przekracza możliwości chirurga. Oczywiście należy znać ten sposób znieczulenia, mieć świadomość możliwych powikłań, szczególnie sercowo-naczyniowych, które mogą się rozwinąć po nagłym zwolnieniu opaski i wyrzucie lignokainy do krążenia. Zatem zawsze bezpieczniej jest, jeśli w operacji uczestniczy anestezjolog. W Klinice, którą prowadzę, od lat znieczulenia przewodowe (blok splotu ramiennego) są wykonywane przez chirurgów, pod kontrolą USG. Wieloletnie doświadczenie pozwoliło nam na osiągnięcie niemal 100% skuteczności i obywanie się bez anestezjologa przy większości operacji z zakresu chirurgii ręki, w tym także złamań dkkp. Jednak czytelnikom zalecam raczej mniejszą samodzielność w tym zakresie, podyktowaną względami bezpieczeństwa. W niektórych (rzadkich) przypadkach, kiedy istnieją przeciwwskazania do wykonania znieczulenia przewodowego lub regionalnego (pacjent starszy, z otępieniem, niewspółpracujący, słabo słyszący), operację można przeprowadzić w znieczuleniu miejscowym, takim samym jak przy nastawianiu złamania. Należy tylko dodatkowo znieczulić skórę w miejscach wprowadzenia drutów K. 6.3.1.1. Klasyczna technika operacyjna zespolenia przez wyrostek rylcowaty z ujęciem dwóch korówek kości promieniowej Operację wykonujemy w warunkach bloku operacyjnego i z użyciem fluoroskopu (mobilnego aparatu RTG). Większość 48 z nas operuje w bezkrwawym polu i zakłada opaskę uciskową, ale nie jest to konieczne. Złamanie nastawia się tak samo jak przy leczeniu zachowawczym: wyciąg osiowy (z pomocą asystenta), po którym następuje ucisk na grzbietową część dkkp za pomocą kciuków, w celu korekcji przemieszczenia grzbietowego. Potem jeśli to konieczne trzeba skorygować przemieszczenie promieniowe dkkp przez dopchnięcie wyrostka rylcowatego w stronę łokciową. Bardzo istotny szczegół stanowi zniwelowanie ubytku wysokości promieniowej, zwłaszcza kiedy dkkp jest zrzeszotniała. Uzyskuje się to, stosując wyciąg osiowy za rękę. Doprowadzenie do neutralnego ulnar variance jest kluczowym elementem w tej technice. Zespalanie drutami K złamania z ubytkiem wysokości promieniowej nie wróży dobrego wyniku końcowego. Zapadnięcie się dalszego końca kości promieniowej jest wielce prawdopodobne. Po 2- lub 3-krotnej kontroli RTG nastawienia wprowadzamy druty K. Używamy drutów o średnicy 1,4 i 1,6 mm, a nie 1,2 mm, jak robiliśmy to wcześniej. Nasze doświadczenie wykazało, że grubsze druty dają lepszą stabilność. Zaleca się wykonywanie niewielkich nacięć za pomocą skalpela i poszerzenie ich kleszczykami aż do powierzchni kości. Wtedy mniej prawdopodobne jest uszkodzenie gałązek skórnych nerwu promieniowego, które plączą się w okolicy wyrostka rylcowatego kości promieniowej. Istnieją dwie techniki wprowadzania drutów: w projekcji p-a i w projekcji bocznej.
l ł m n o Ryc. 6.11. cd. Wprowadzanie kolejnych drutów K przez dwie korówki i kontrola radiologiczna (l n). Obraz po zakończeniu stabilizacji złamania 5 drutami K (o). 60
p r s t u Ryc. 6.11. cd. Zaginanie, obcinanie i chowanie pod skórę drutów K (p r). Widok nadgarstka po zakończeniu operacji (s). Obraz radiologiczny w projekcji bocznej po zakończeniu operacji (t). Przygotowanie do założenia szyny gipsowej (u). 61
b a Ryc. 8.1. Obraz radiologiczny wadliwie wygojonego złamania dkkp ze znacznym przemieszczeniem grzbietowym 60 (a) i utratą wysokości promieniowej (b). a b c Ryc. 8.2. a c. Deformacje nadgarstków u pacjentek z wadliwie wygojonymi złamaniami dkkp. Bardzo wyraźne odchylenie promieniowe nadgarstka i wystawanie głowy kości łokciowej poza jego obrys wynika z utraty wysokości promieniowej dkkp (dodatni ulnar variance ). 124