WNIOSEK KANDYDATA O PRZYJĘCIE DO PUBLICZNEGO LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCĄCEGO im. bł. ks. Romana Archutowskiego w Warszawie, ul.

Podobne dokumenty
Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w Zespole Szkół nr 5 im. Orląt Lwowskich w Krasnymstawie

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola / oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej na rok szkolny.../...

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ

Załącznik nr 3 do procedury rekrutacji dzieci do oddziału przedszkolnego w Kęsowie z dnia imię i nazwisko wnioskodawcy rodzica kandydata

Wniosek o przyjęcie ucznia do oddziału dwujęzycznego w Szkole Podstawowej im. Henryka Sienkiewicza w Starych Babicach

Wniosek o przyjęcie dziecka do punktu przedszkolnego w Szkole Podstawowej Zespołu Szkół w Żalnie I. Dane osobowe kandydata i rodziców

Imię i nazwisko wnioskodawcy rodzica/prawnego opiekuna kandydata

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola / oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej na rok szkolny.../...

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego publicznej szkoły podstawowej 1

Wniosek o przyjęcie ucznia do oddziału dwujęzycznego w szkole podstawowej prowadzonej przez Gminę Łomianki 1

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola miejskiego 1

5. Adres miejsca zamieszkania rodziców i kandydata 2

Dyrektor ... Imię/Imiona i Nazwisko kandydata. 2. Data urodzenia kandydata

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola miejskiego 1. Matki. Ojca. Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola lub oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej 1

Z A R Z Ą D Z E N I E NR 58/2017 BURMISTRZA MIASTA I GMINY STASZÓW. z dnia 13 kwietnia 2017 roku

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w Publicznej Szkole Podstawowej nr 6 w Starogardzie Gdańskim w roku szkolnym 2015/2016.

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego oddziału przedszkolnego. przy Szkole Podstawowej nr 12 w Elblągu 1

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego publicznej szkoły podstawowej 1

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego 1

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego przy Publicznej Szkole Podstawowej Nr w Starogardzie Gdańskim w roku szkolnym 2015/2016

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego przy szkole 1. Dane osobowe kandydata i rodziców 2

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola 1

WNIOSEK o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego 1 w roku szkolnym 2018/2019

Imiona i Nazwiska wnioskodawców rodziców/prawnych opiekunów kandydata

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Niepublicznego Tęcza w Szczecinku na rok szkolny 2017/2018. I Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych 1

Dyrektor. Nazwa i adres jednostki, do której składany jest wniosek

Załącznik do Zarządzenia Nr.. Burmistrza Łęcznej ... Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica kandydata. Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji

Załącznik do Zarządzenia Nr.. Burmistrza Łęcznej ... Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica kandydata. Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO W MIETKOWIE NA ROK SZKOLNY 2016/2017. Matki. Ojca. Kod pocztowy. Miejscowość.

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola lub oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej 1. Matki

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w Publicznej Szkole Podstawowej nr 6 w Starogardzie Gdańskim w roku szkolnym 2016/2017.

Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi

ŻABNO Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, dla którego organem prowadzących jest Gmina Żabno

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, 3 oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego. ojca.

Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły podstawowej

Wniosek o przyjęcie ucznia do oddziału sportowego w szkole podstawowej prowadzonej przez Gminę Łomianki 1

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO

Karta rekrutacyjna dziecka do przedszkola na rok szkolny 20.../20...

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO na rok szkolny 2015/2016

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego. Matki/opiekunka prawna Ojca/opiekun prawny Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica. Numer domu /numer mieszkania

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola im. Jana III Sobieskiego przy Zespole Szkół Czerśli. w roku szkolnym 2019/2020

Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr Burmistrza Tłuszcza z dnia 31 stycznia 2019 r...

1. Imię/imiona i nazwisko kandydata

I. Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola 1. matki. matki. ojca

WNIOSEK o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego 1 w roku szkolnym 2016/2017

II- Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne 4

Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie od 1 do 16 marca 2016 r. do godz w sekretariacie szkoły.

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola na rok szkolny 2016/2017 1

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego w szkole, innej formy wychowania przedszkolnego 12

Wniosek o przyjęcie ucznia do oddziału sportowego w szkole podstawowej prowadzonej przez Gminę Łomianki 1

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej nr 1 w Lubartowie na rok szkolny 2018/2019 1

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PUBLICZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ ODDZIAŁ SPORTOWY

Dyrektor. Ojca Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica. Numer domu /numer mieszkania. Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica. Numer domu /numer mieszkania.

Deklaracja o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego. Deklaruję, że moja/mój córka/syn... Imię i nazwisko dziecka

(Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi)

Wniosek o przyjęcie dziecka

ZAŁĄCZNIK NR 2 do Zasad rekrutacji Imię i nazwisko wnioskodawcy rodzica /opiekuna prawnego kandydata

ZAŁĄCZNIK NR 2 do Zasad rekrutacji Imię i nazwisko wnioskodawcy rodzica /opiekuna prawnego kandydata

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego Oddziału Przedszkolnego przy Szkole Podstawowej w Wieprzcu 1

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA

ZAŁĄCZNIK NR 2 do Zasad rekrutacji na rok szkolny 2016/2017 Imię i nazwisko wnioskodawcy rodzica /opiekuna prawnego kandydata.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA w Zespole Szkół im. Ks. Jerzego Popiełuszki w Juchnowcu Górnym na rok szkolny 2016/2017

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA W ZESPOLE SZKOLNO-PRZEDSZKOLNYM W SMOLCU na rok szkolny 2017/2018

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Publicznego Karmelkowy Zakątek 1 na rok 2019/2020

1. Imię/imiona i nazwisko kandydata

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA

Matka. Ojciec. Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica

Zespół Kształcenia i Wychowania w Rudnie

Termin składania: od 3 kwietnia do 10 kwietnia 2017 r. Ulica: Nr domu: Nr lokalu:

Rekrutacja do oddziału przedszkolnego. w Szkole Podstawowej w Gąsocinie w roku szkolnym

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Publicznego w Tułowicach, ul. Przedszkolna 11, tel. (77) ,

Wniosek o przyjęcie do oddziału przedszkolnego Szkoły Podstawowej im. Janusza Kusocińskiego w Kołodziejewie na rok szkolny 2017/2018

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole 1. Matki. Ojca Kod pocztowy. Miejscowość.

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola. prowadzonego przez Gminę Czarna Woda

Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły ponadgimnazjalnej na rok szkolny 2019/2020

Deklaracja o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego 1. Deklaruję, że moja/mój córka/syn Imię i Nazwisko dziecka

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej nr 2 w Łęcznej

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej 1

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego. przy Szkole Podstawowej im. Augustyna Necla w Mieroszynie - spoza obwodu szkoły

Dyrektor Zespołu Szkolno-Przedszkolnego w Smolcu

Zasady rekrutacji do oddziału przedszkolnego tworzonego przy Szkole Podstawowej w Zalesiu w roku szkolnym 2014/2015

Wniosek o przyjęcie do Publicznego Przedszkola Nr 2 w Lwówku Śląskim

Przedszkole Mis Uszatek w Zespole Szkół w Nekli. Dyrektor Zespołu Szkól w Nekli WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NA ROK SZKOLNY 2019/2020

ZGŁOSZENIE do szkoły podstawowej na rok szkolny 2014/2015

ZESPÓŁ SZKÓŁ OGÓLNOKSZTAŁCĄCYCH NR 1 W ŚWIDNIKU. WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁÓW PRZEDSZKOLNYCH PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ Nr 4 W ŚWIDNIKU

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego, oddziału przedszkolnego przy szkole 1 (niepotrzebne skreślić)

Wniosek o przyjęcie dziecka

Wniosek o przyjęcie dziecka do Miejskiego Przedszkola Publicznego Nr 4 w Starogardzie Gdańskim w roku szkolnym 2015/2016

... Imię i nazwisko wnioskodawcy rodzica kandydata

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Gminnego... w roku szkolnym 2017/2018

Dyrektor. Matki. Ojca. Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica Numer domu /numer mieszkania

WNIOSEK o przyjęcie do szkoły podstawowej na rok szkolny 2019/2020

Transkrypt:

WNIOSEK KANDYDATA O PRZYJĘCIE DO PUBLICZNEGO LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCĄCEGO im. bł. ks. Romana Archutowskiego w Warszawie, ul. Dewajtis 3 DANE OSOBOWE KANDYDATA: drugie pesel data urodzenia rok miesiąc dzień miejsce urodzenia miejscowość kod pocztowy nazwa szkoły aktualnie jestem uczniem ulica nr DANE OSOBOWE MATKI (opiekuna prawnego): nr telefonu kom. e mail DANE OSOBOWE OJCA (opiekuna prawnego): nr telefonu kom. e mail 1

Wybrane przeze mnie szkoły od najbardziej do najmniej preferowanych (z uwzględnieniem Publicznego LO Archutowskiego): Nazwa szkoły Miejscowość Oddział 1 2 3 Wskazanie wyboru oddziału w Publicznym Liceum Ogólnokształcącym im. bł. ks. Romana Archutowskiego w Warszawie (wpisz odpowiednią cyfrę wg kolejności wyboru): Oddział A kierunek humanistyczny z rozszerzonym programem nauczania języka polskiego i historii oraz do wyboru (wstaw X w JEDEN kwadrat przy wybranym przedmiocie): wiedza o społeczeństwie lub historia sztuki Oddział B kierunek matematyczny z rozszerzonym programem nauczania matematyki i języka angielskiego oraz do wyboru (wstaw X w JEDEN kwadrat przy wybranym przedmiocie): chemia lub fizyka lub geografia Oddział C kierunek przyrodniczy z rozszerzonym programem nauczania biologii i języka angielskiego oraz do wyboru (wstaw X w JEDEN kwadrat przy wybranym przedmiocie):. chemia lub fizyka lub geografia Czy uczeń jest zainteresowany zamieszkaniem w szkolnym internacie na czas nauki? (zaznacz odpowiedni kwadrat): TAK NIE 2

Oświadczam, że zapoznałem/am się ze Statutem Szkoły i zobowiązuję się do jego przestrzegania. Pouczenie: Wnioskodawca ma prawo do odmowy udzielenia informacji na temat spełniania przez kandydata dodatkowych kryteriów, oznacza to jednak nieuwzględnianie tych kryteriów w postepowaniu rekrutacyjnym. Przewodniczący komisji rekrutacyjnej może żądać dokumentów potwierdzających informacje zawarte w oświadczeniach załączonych do wniosku, lub może zwrócić się do wójta (burmistrza, prezydenta miasta) właściwego ze względu na miejsce kandydata o potwierdzenie tych okoliczności. Oświadczenie dotyczące ochrony danych osobowych Dane osobowe zawarte we wniosku i załącznikach przetwarzane będą w celu przeprowadzenia postępowania rekrutacyjnego i przyjęcia do szkoły ponadgimnazjalnej na podstawie ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r., poz. 59 z późn. zm.) - zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922 z późn. zm.), który zezwala na przetwarzanie danych osobowych gdy jest to niezbędne do zrealizowania uprawnienia lub spełnienia obowiązku wynikającego z przepisu prawa. Art. 27 ust. 2 pkt 2 wyżej wymienionej ustawy stanowi jednocześnie podstawę przetwarzania danych o stanie zdrowia, jeżeli zezwala na to przepis szczególny innej ustawy. Podstawą zbierania i przetwarzania przedmiotowych danych osobowych jest art. 150 ust. 1 i 2 ustawy Prawo oświatowe, zgodnie z którym, wniosek o przyjęcie do przedszkola lub oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej zawiera: 1),, datę urodzenia oraz numer PESEL kandydata, a w przypadku braku numeru PESEL serię i numeru paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość; 2) imiona, nazwiska i rodziców kandydata 3) poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata; 4) informacje dotyczące spełniania kryteriów wymienionych w art. 131 ust. 2 ustawy Prawo oświatowe (tzw. kryteria ustawowe) oraz kryteriów określanych przez organ prowadzący zgodnie z art. 131 ust. 4-6 ustawy Prawo oświatowe (tzw. kryteria samorządowe). Pozostałe dane przetwarzane są zgodnie z 23 ust. 1 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych (zgoda rodziców/prawych opiekunów) w zakresie organizacji kształcenia, o którym mowa w art. 127 ust. 1, ust. 4 i ust. 14 oraz art. 36 ust. 4-7 ustawy Prawo oświatowe. Administratorami danych osobowych zawartych we wniosku są dyrektorzy przedszkoli i szkół wskazanych we wniosku (wybranych przez rodziców kandydata). Dane osobowe przetwarzane są także w systemie informatycznym przez uprawniony podmiot obsługi informatycznej na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych, zgodnie z art. 31 ustawy o ochronie danych osobowych. Mam świadomość przysługującego mi prawa określonego w art. 32 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych oraz do sprostowania danych. Z dniem 25 maja 2018 r. dane osobowe zawarte w zgłoszeniu i załącznikach przetwarzane będą zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady Unii Europejskiej nr 2016/679 w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych). Zapoznałam się/zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń. Oświadczam, że podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. TAK NIE Do wniosku dołączam załącznik nr 1 o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty... Podpisy rodziców / opiekunów.. Podpis kandydata Miejscowość. data. 3

Załącznik nr 1 Informacje uzupełniające O SPEŁNIENIU KRYTERIÓW OKREŚLONYCH W USTAWIE O SYSTEMIE OŚWIATY I ZAŁĄCZNIKACH DO WNIOSKU POTWIERDZAJĄCEGO ICH SPEŁNIENIE drugie pesel We właściwej rubryce (Tak / Nie) należy wstawić znak X przy każdym z kryteriów Lp. Kryterium Dokument potwierdzający kryterium Tak Nie 1. Kandydat z problemami zdrowotnymi, ograniczającymi możliwość wyboru kierunku kształcenia ze względu na stan zdrowia 2. Wielodzietność rodziny kandydata Wielodzietność rodziny kandydata oznacza rodzinę, która wychowuje troje i więcej dzieci Opinia publicznej poradni psychologiczno-pedagogicznej, w tym publicznej poradni specjalistycznej. Oświadczenie o wielodzietności kandydata. Oświadczenie składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem wiadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 3. Niepełnosprawność kandydata Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności. 4. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata 5. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata 4

6. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata 7. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie Oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem 8. Objęcie kandydata pieczą zastępczą Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie* o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. *Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem składane jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja samotnego wychowywania dziecka. Oświadczenie składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej. Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r., poz. 135, z 2012 r. poz. 1519 oraz z 2013 r. poz. 154 i 866) Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie wyżej zaznaczonych kryteriów.... Podpisy rodziców / opiekunów.. Podpis kandydata Miejscowość... data. 5