Opieka nad dzieckiem w praktyce lekarza rodzinnego dziecko chore Agnieszka Topczewska-Cabanek Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej Warszawski Uniwersytet Medyczny Najczęstsze objawy chorobowe u dzieci w praktyce lekarza rodzinnego o gorączka o kaszel, katar o biegunka, wymioty o ból ucha, ból gardła o bóle brzucha o zmiany na skórze Zakres prawidłowej ciepłoty ciała Miejsca i sposoby dokonywania pomiarów: o pomiar w odbytnicy (niemowlęta, młodsze dzieci) o pod pachą o w jamie ustnej (pod językiem, dzieci > 3-4 lat) najmniej zalecany o w uchu zewnętrznym Kliniczna skala obserwacji gorączkujących niemowląt Zachowanie/reakcja na otoczenie Napięcie mięśniowe Zabarwienie skóry Płacz Oddech Stosowanie leków przeciwgorączkowych Paracetamol doustnie co 4-6 godz 10-15 mg/kg mc/dawkę Paracetamol doodbytniczo co 4-6 godz 15 mg/kg mc/dawkę Ibuprofen doodbytniczo co 6-8 godz Czopek 60 mg przy mc do 12,5 kg Czopek 125 mg przy mc powyżej 12,5 kg Ibuprofen doustnie co 6-8 godz 5-10 mg/kg mc/dawkę Jeśli gorączce nie towarzyszą inne objawy wskazujące np. na zakażenie dróg oddechowych, należy bezwględnie wykonać badanie ogólne moczu i posiew moczu Zakażenia układu moczowego (ZUM) Infekcje dróg moczowych przebiegają różnie w zależności od wieku dziecka!!! II przyczyna gorączki po zakażeniach układu oddechowego Częstość zachorowania o Dziewczynki > Chłopcy (do 3 mż.) Droga zakażenia - wstępująca >90% - krwiopochodna (noworodki, dzieci starsze wada zaporowa)
ZUM - etiologia Bakterie E. coli 80-90%, Proteus sp. 30% (spod napletka) Pseudomonas aeruginosa, Staph. saprophiticus, Enterococcus fecalis, Strept. agalactie Wirusy (Adenowirusy typ 11 i 12) Prątki gruźlicy Grzyby (Candida albicans) Inne (Mycoplasma, Chlamydia, Pierwotniaki) ZUM - badania Badanie ogólne moczu oraz posiew moczu zawsze przy gorączce!!! Prawidłowe pobranie moczu: - Po umyciu zewnętrznych narządów płciowych - Ze środkowego strumienia - Mocz,,łapany - Cewnikowanie (niemowlęta, małe dzieci) - Nakłucie nadłonowe (noworodki) - Woreczek (na stojąco, przelanie z użyciem jałowej strzykawki) ZUM - pojęcia Znamienna bakteriuria (liczba bakterii tworzących kolonie w posiewie z 1 ml świeżego moczu) > 10 5 środkowy strumień/mocz łapany > 10 3 mocz cewnikowany > 10 2 mocz z nakłucia nadłonowego każda ilość Pseudomonas aeruginosa Ropomocz jałowy gruźlica, guz, kamica, grzybica, hiperkalciuria, wcześniejsza antybiotykoterapia, NGU Ostre zakażenia dróg oddechowych stanowią ponad 80% wszystkich chorób u dzieci i są przyczyną co trzeciej konsultacji lekarskiej Zakażenia dróg oddechowych Dziecko w wieku 3-6 lat choruje dwukrotnie częściej niż osoba dorosła Największa zapadalność: 6-18 miesiąc życia U 1/3 pacjentów zakażenia mają charakter nawracający 2/3 antybiotyków przepisywanych jest z powodu infekcji dróg oddechowych Fazy zakażenia dróg oddechowych: I faza naczyniowa: Objawy stan podgorączkowy lub gorączka, uczucie zatkania nosa, upośledzenie słuchu, ból głowy, gardła Trudności w połykaniu, suchy kaszel, wodnista wydzielina z nosa, łzawienie oczu Zasady leczenia: leki przeciwzapalne, leki przeciwbólowe, leki przeciwgorączkowe, leki przeciwkaszlowe leki obkurczające naczynia leki przeciwhistaminowe
II faza komórkowa Objawy obturacja, produktywny mokry kaszel Zasady leczenia : Nawodnienie i nawilżenie Leki mukolityczne i mukokinetyczne Leki wykrztuśne Nadal leki przeciwgorączkowe i przeciwbólowe NIE kontynuować: leczenia przeciwobrzękowego,przeciwhistaminowego i przeciwkaszlowego! III faza bakteryjna objawy - ponowny wzrost gorączki, ropna wydzielina Leczenie: Antybiotyki Ew. leki wykrztuśne, przeciwbólowe, przeciwgorączkowe NIE stosować leki przeciwobrzękowe i przeciwhistaminowe Objawowe leczenie zakażeń dróg oddechowych Leki: Przeciwgorączkowe, przeciwbólowe, przeciwzapalne Odtykające i osuszające Przeciwkaszlowe Rozrzedzające wydzielinę, mukolityczne Rehabilitacja oddechowa Dieta (podaż płynów) Nawilżenie powietrza Zapalenia gardła- etiologia Wirusy (80% - adenowirusy, wirus EB, Coxackie, Herpes simplex, wirusy paragrypy) Bakterie (20%): Streptococcus pyogenes 90% Paciorkowce hemolizujące grupy C i G, Streptococcus pneumoniae Stphylococcus aureus Corynebacterium sp Mycoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Alloiococcus otitidis Spirocheta Fusobacterium Ostry niespecyficzny nieżyt błony śluzowej gardła - Etiologia o adenowirusy o enterowirusy o grypa o paragrypa o opryszczka o wirus Epstein-Barr o rhinowirusy (klasyczne przeziębienie)
Objawy o Uczucie suchości, pieczenia, łaskotania w gardle pobudzające do kaszlu o Uczucie przeszkody przy połykaniu o Ból gardła o Miernie nasilone objawy ogólne o Temperatura ciała do 38 o C o Złe samopoczucie o Bóle mięśniowe o Bóle głowy o Kłucie w uszach Objawy współwystępujące- przemawiające raczej za infekcją wirusową o Podrażnienie spojówek - adenowirus (okres letni) o Biegunka enterowirusy lub grypa o Objawy ze strony błony śluzowej nosa rhinowirusy o Cięższe objawy ogólne, objawy ze strony oskrzeli i górnych dróg oddechowych grypa lub paragrypa o Limfadenopatia węzłów obwodowych i szyjnych mononukleoza zakaźna o Opryszczka HSV o Opryszczkowe zmiany ograniczone wyłącznie do gardła - Coxackie A (herpangina) Paciorkowcowe zapalenie gardła Objawy o nagły początek o silny ból gardła o podwyższona temperatura o nudności, wymioty o ból brzucha o objawy ogólne jak: rozbicie, bóle mięśniowe, bóle głowy Badanie przedmiotowe o Żywo przekrwiona, rozpulchniona błona śluzowa pokryta lepką wydzieliną o Powiększenie migdałków o Krwistoczerwony obrzęknięty języczek podniebienny o Wybroczyny na błonie śluzowej podniebienia o Bolesność i powiększenie węzłów chłonnych szyjnych przednich Natomiast poniższe objawy sugerują raczej infekcję wirusową o Zapalenie spojówek o Kaszel o Chrypka o Nieżyt błony śluzowej nosa o Owrzodzenia błony śluzowej jamy ustnej o Biegunka o Niewystępowanie gorączki Kryteria Centora pomocne w rozpoznawaniu paciorkowcowego zapalenia gardła (3 z 4 dodatnie) 1. Naloty na migdałkach 2. Powiększenie i tkliwość regionalnych węzłów chłonnych szyi 3. Brak kaszlu 4. Gorączka powyżej 38 o C
Zapalenia gardła - leczenie Wirusowe: leki przeciwgorączkowe, leki przeciwbólowe, leki przeciwzapalne Bakteryjne: Leczenie objawowe jak powyżej oraz Antybiotyk: I rzut fenoksymetycylina 10 dni alternatywa dla I rzutu cefalosporyna I generacji (np. cefadroksyl) II rzut amoksycylina z kwasem klawulanowym, cefuroksym Zakażenia nawracające klindamycyna, amoksycylina z kwasem klawulanowym Nietolerancja lub nadwrażliwość na betalaktamy - makrolidy Ostre zapalenie ucha środkowego Objawy i ich nasilenie zależne od wieku dziecka Stadia (na podstawie otoskopii): o Nieżytowe (niewielkie przekrwienie) o Wysiękowe (błona bębenkowa w całości żywoczerwona) o Ropienia o Rezolucji Około 40% zakażeń ucha towarzyszy wirusowej infekcji dróg oddechowych i przechodzi po zastosowaniu leczenia objawowowego trwającym 24-48 godzin. Ostre zapalenie ucha środkowego - etiologia o Streptoccoccus pneumoniae (35-45%) o Haemophilus influenzae (20-30%) o Moraxella catarrhalis (10-15%) Rzadziej: o Staphylococcus aureus (<3%) o Stathylococcus epidermidis (<3%) o Streprococcus pyogenes (<3%) o Bakterie beztlenowe (13-14%) o Wirusy (rhinowirusy, adenowirusy, enterowirusy, wirusy grypy i paragrypy), o Wyjątkowo - chlamydie i mikopklazmy Leczenie objawowe: o Leki przeciwbólowe o Leki przeciwgorączkowe o Leki przeciwzapalne Leki obkurczające błonę śluzową nosa (udrożnienie trąbki słuchowej) U dzieci > 2 r. Ż zasada czujnego wyczekiwania nie stosuje się rutynowo antybiotyku
Jeśli potrzebna antybiotykoterapia I rzut - amoksycylina w dawce 80-90mg/kg/dobę zakażenia niepowikłane II rzut - amoksycylina z inhibitorem betalaktamaz - cefalosporyna II generacji - makrolid nowej generacji (w przypadkach nietolerancji lub nadwrażliwości) Czynniki ryzyka zakażenia szczepem Str. pn. opornym na penicylinę: o wiek poniżej 2 roku życia o uczęszczanie do przedszkola/żłobka o przebyta niedawno (3mies.) antybiotykoterapia Różnicowanie zapalenia nagłośni i podgłośniowego zapalenia krtani o Wiek zachorowania o Etiologia o Objawy kliniczne o Implikacje lecznicze: - Podgłośniowe zapalenie krtani może leczyć lekarz rodzinny - Zapalenie nagłośni zagrożenie życia wymaga hospitalizacj!!! Zapalenie nagłośni o Objaw prodromalny ból gardła, następnie zaburzenia połykania i duszność, ślinotok, pozycja siedząca ułatwiająca oddychanie o Różnicowanie angina paciorkowcowa, cechy wspólne: gorączka, dysfagia, ból gardłale w anginie naloty na migdałkach, w zapaleniu krtani stridor i duszność o Leczenie hospitalizacja, leczenie przeciwzapalne, tlenoterapia, podaż płynów o Antybiotykoterapia (cefalosporyny III generacji, np. cefotaksym, ceftriakson) Pozaszpitalne zapalenie płuc wskazania do hospitalizacji o stan toksemii o znaczne tachypnoe o hipoksemia o sinica obwodowa o trudności w karmieniu o brak opieki ze strony rodziny o dzieci do 3 miesiąca życia Biegunka Biegunka oddanie co najmniej 3 półpłynnych lub płynnych stolców lub jeden stolec zawierający treść patologiczną (krew, ropa, śluz). Podział biegunek: Biegunka ostra: <14 dni (zwykle 3-5 dni) Biegunka przewlekła :>14 dni Etiologia ostrej biegunki infekcyjnej: wirusy (rotawirus 25-40%), bakterie (ew. egzotoksyny bakteryjne) pierwotniaki, grzyby
Kliniczna skala stopnia odwodnienia- tabela dostępna podręcznikach pediatrii o Stopień ubytku masy ciała o Stan ogólny o Gałki oczne o Łzy o Jama ustna i język o Pragnienie o Skóra Biegunka wskazania do wykonania badań mikrobiologiczncyh o Biegunka krwista o Biegunka o bardzo ciężkim przebiegu (odwodnienie>10% lub ciężki stan ogólny) o Biegunka przewlekająca się (>10-14 dni) o Duża liczba leukocytów w stolcu (>5 w polu widzenia) o Względy epidemiologiczne, podejrzenie cholery Biegunka wskazania do wykonania badań biochemicznych Mocznik, kreatynina, elektrolity, dwuwęglany o Ciężkie odwodnienie o Umiarkowane odwodnienie w przypadku podejrzenia odwodnienia hipertonicznego o Umiarkowane odwodnienie, jeżeli wywiad lub wynik badania fizykalnego dziecka nie odpowiadają zwykłemu epizodowi biegunkowemu Leczenie biegunki nawadnianie doustne Płyny zalecane: o DPN o Jogurt o Mus jabłkowy o herbata Płyny niezalecane: o Klarowane soki owocowe (np. jabłkowy) o Coca-cola o Napoje gazowane Biegunka wskazania do nawadniania dożylnego (hospitalizacji) Biegunka z ciężkim odwodnieniem (>10%) Wstrząs Utrata przytomności Niedrożność przewodu pokarmowego Uporczywe wymioty Niepowodzenie nawadniania doustnego Biegunka wskazania do antybiotykoterapii Zakażenie Salmonella (wyłącznie w ciężkich przypadkach, gorączka>38 C,objawy ogólne, gdy chory należy do grupy szczególnego ryzyka uogólnionego zakażeni (niemowlęta <3 mż, niedobory odporności, immunosupresja) Shigella Vibrio cholerae Giardia lamblia Entamoeba histolytica
Antybiotykoterapia empiryczna: Gorączka >38 C oraz: Krwista biegunka Obecność dużej liczby leukocytów w polu widzenia Wymioty - przyczyny Infekcyjne Wady anatomiczne i zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego Choroby układu nerwowego Polekowe Zaparcie utrudnione oddawanie stolca w odstępach większych niż 3 dni Objawy: bóle brzucha, parcie na stolec, szczeliny odbytu, naprzemienne biegunki i zaparcia Okoliczności pojawienia się zaparć np. pójście do przedszkola Sposób odżywiania ilość wypijanych płynów, zawartość błonnika Tryb życia unieruchomienie, pośpiech w toalecie Leczenie Leki osmotyczne o Laktuloza 1 3 ml/kg/dobę (max. 50 ml/d) o Makrogol 5 10 ml/kg/dobę Leki inne o Czopki glicerynowe 1 2 na noc o Enema fosforanowa 6 ml/kg (max. 135 ml) (> 2 rż) o Bisacodyl czopki 5-10 mg lub tabletki 5-15 mg (> 2 rż) Dieta bogatoresztkowa (Ciemne pieczywo, gruboziarniste kasze, owoce drobnopestkowe i suszone) Zwiększenie podaży płynów (woda, soki, zioła, kompot z suszonych śliwek Unikanie Herbaty, kawy, kakao, czekolady (garbniki, teobromina hamuje perystaltykę jelitową) Potraw ciężkostrawnych i wzdymających