-----..--.. ol Dziennik Ustaw Nr 34-2224 - L... vv--:.; L y 1''\\ et 10_ PODL,t,::",'ilU vvo,jewódzki WVd2'!;:u :-"";W/' II "ladzorll wójta, Uwaga: Data 2 5 )IL 7D06 A589" WZÓR lios(-, 7;.1 "dpif; OSWIADCZENIEMAJATKOWE osoby zafi!adzajaeej i Gzlonka orgary zar:zal'baja""gg gmiaaaoso"a pr,."araa o.a:a:zosqby'a'ydajaeej dee';e admiaistracy,jn9 'A'imlllniu u,gjl&1 }/!.1.r;.!f...{f.1(.4?E(!!.t.[ dnia.l!:.<?f?f r. (miejscowosc} 1, Osoba skladajaca oswiadczenie obowiazana jest do zgodnego z prawda, starannego i zupelnego wypelnienia kazdej z rubryk. 2, Jezeli poszczególne rubryki nie znajduja w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac..nie dotym(:. 3. Osoba skladajaca oswiadczenie obowiazana jest okreslic przynaleznosc poszczególnych skladników majatkowych, dochodów i zobowiazan do majatku odrebnego i majatku objetego malzenska wspólnoscia majatkowa. 4. Oswiadczenie majatkowe dotyczy majatku w kraju i za granica. 5. Oswiadczenie majatkowe obejmuje równiez wierzytelnosci pieniezne. 6. W czesci A oswiadczenia zawarte sa informacje jawne, w czesci B zas informacje niejawne dotyczace adresu zamieszkania skladajacego oswiadczenie oraz miejsca polozenia nieruchomosci. CZESC A J a, nizaj pod pisa ny(a), A&'.1!!?!:..!:..Il..!l1:.r?.kI,, (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) Urodzony(a).!.r..(Ef.f!/IIA.../fl..II..J.../: w $1erA.(qA!(Ii... ll((!tf.].,...!i!f.!.nyii.;b.ltle CIlfK(/i/I!f : f.i d...!.[...gffllvy, (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu sie z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby pelniace funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz.1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzadzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzace w sklad malzenskiej wspólnosci majatkowej lub stanowiace mój majatek odrebny: I. Zasoby pieniezne: - srodki pieniezne zgromadzone w walucie polskiej: S8./?.pO... f?lii -1/'... - srodki pieniezne zgromadzone w walucie obcej: /(8... - pa pie ry wa rtosc iowe:... :::::::::::::::::::::::: ::::::::::::::::::::::::::.... 1>J' O0.2) l< ;y...
D2iennik Ustaw Nr 34-2225 - Poz. 282 II. J 1. Dmo pwierzchi:1!.(a...ijp.o wartoc: O.COo...ul prawny:3j:.;...ie 7 / / 2. Mieszkanie o powlerzchnljj..m, o wartoscl: ':i?ytulprawny: -?f:f?'(qf:t:...if!l4.f#?.ful. tpfdl. 3. Gospodarstworolne: /' ;II, I. rodzaj gospodarstwa: t.(?t..!y.e.0.?/!./ef.qd.f/, powierzchnia:!ij,...... o wartosci: 2..Q.7o.(?t:?..:.:.I.ltJ 'f/f:jar.;{a:2...... rodzaj za budowy:...:.::; [}.?:..11Z W h... M.r... tytul prawny:..ff./j.qll1.(rg/.!f.f?4.{;.:...k"l'...f.t?f.j.f.. '(!.(!.{(a!.if.../... "V'1!J:.:...!. P.. Z tego tytulu osiaj,alem(elam) w roku uleglym przychód i dochód w wysokosci: l:111:f @/y.. 4.Inne nieruchomosci: powierzchnia: (,!.... z 2 /l c- Ż.... J III. H (fu (/ '-I,, - -rdoptd.... o wartoscl:..aj.....?lar.kk J.C2 obc... l:t.{...p/..)qff... /...??.j(f...'....... "/A/.,....::..lt C';.. c... c../2... tytul prawny:.../[;'l.6..?k.t.tpdk ;t.tl irii:...... Posiadam udzialy w spólkach handlowych - nalezy podac liczbe i emitenta udzialów: ::::::::::::::::::::::::.:::::::::::::::::::':.:.:::.:::::::::f:::::::::'::::.::::':::::':::.:.:::::::::::::':::::::::::.:':..:::::::':....i...i...:... z :.:..'.. ::.':: :.': ::.'" :.' :.'.'.'.':.':.'''.'...':.':.' : Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku Ubiegly;.a"' 'd w wysokosci:... IV. /l.f:t!t d(j....... Posiadamakcje w spólkach handlowych - nalezy podac liczbei emitenta akcji: akcje te stanowia pakiet wiekszy niz 10% akcji w spólce:..;:;;:;.:;;;;:;.:;.;:.:i..:.:i.:.a0j..<;r..:..... V. Nabylem(am) (nabyl mój malzonek, z wylaczeniem mienia przynaleznego do jego majatku odrebnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzadu terytorialnego, ich zwiazków lub od komunalnej osoby prawnej nastepujace enie, 're podlerlzu w drodze przetargu -;;PiS mienia i dat na cia, od :ro:.. r!!. <..O.....tf{( 7:::::::... :::::::::?!:=::::::::::::::::.:..:.:.::1:::::::...'=::::::::::.::::::::::,...
Dziennik Ustaw Nr 34-2226 - Poz.282 VI.,. =e...;lr..s.c...=:.k"2i'it;:;.;..d.;t;l:;i'.:::::::::::::::::::::::: - osobiscle.a,... - wspólnie z innymi osobami... Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym przychód i dochód w wysokosci:... 2. Zarzadzam dzialalnoscia gospodarcza lub jestem przedstawicielem, pelnomocnikiem takiej dzialalnosci VII....I...:...i..;..iZ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::..: :..:..::.. - osobiscie J.(/... wspóln ie z innym i osobami.... Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci:...... 1. W spólkach handlowych (nazwa, siedziba SPfl ki)'....., a&..... - jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy):. /1... jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy):....... jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):... Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci:.... i 4U tjfa) u. ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::.::a:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy):... 2. Wspóldzielniach:. I. jestem czlonkiem rady nadzorczej3 (od kiedy):... jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):... Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubiegtym dochód w wysokosci:...,... -- - ---
Dziennik Ustaw Nr 34-2227 - Poz. 282 3.f..i:."..:==..;..or""".."" ".0.::... jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy):... jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy):.... jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):... 11... Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci:.... VIII. Inne dochody osiagane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zajec, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdeo tytulu: 7"..:7J r] '"...::;.:: :7;.., ;.: :... 5:L1.81,..g8 :::-.. l4ml.a...;.,".i.1.f..za?r:4/{?;... ijjm.1? fjp '! ilz.... a... IX. Skladnikimienia ruchomego o wartosci powyzej 10 000 zlotych(w przypadku pojazdów mechanicznych nalezy podac marke, model i rok produkcji): :.:.jl... qid:... 'C?::::1.a...,.,(I.;:...=...m.\.../.. f2(2.if......{(4.,41r.t?.k<4t?:if...t...1!:p k.. /92..... f... X. Zobowiazania pieniezne o wartosci powyzej 10000 zlotych, w tym zaciagniete kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwiazkuz jakim zdarzeniem,w jakiej wysokosci):..... i7""" ".., 'C"'... 1-:'"'"""'7''.7 'J'..r... Mt I.hf J.Q..(?(!.(2..?f/.1 4&t1 :... WfJ...c&... "!!t l............
Dziennik Ustaw Nr 34-2228 - Poz. 282 CZESC B \ Powyzsze oswiadczenie skladam swiadomy(a), iz na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. (miejscowosc, data) 1 Niewlasciwe skreslic. 2 Nie dotyczy dzialalnosci wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierzecej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spóldzielni mieszkaniowych.