Szanowny Pan Marcin Pachulski Zastępca Prezesa ds. Medycznych Narodowy Fundusz Zdrowia

Gdańsk, 23 styczeń 2013 r. Dr hab. n. med. Wojciech Kloc, prof. UWM Prezydent Polskiego Towarzystwa Chirurgów Kręgosłupa Pomorskie Centrum Traumatologii im. M. Kopernika w Gdańsku ul. Nowe Ogrody 1-6, 80-803 Gdańsk wojciechkloc@poczta.onet.pl tel. 603571888 Szanowny Pan Marcin Pachulski Zastępca Prezesa ds. Medycznych Narodowy Fundusz Zdrowia Dotyczy: Analiza skutków zmian wprowadzonych w sposobie kontraktowania świadczeń z grup H51 i H52 wraz z propozycją zmian - nowych rozwiązań. Świadczenia z zakresu zabiegów kręgosłupa przy zastosowaniu implantów są rozliczane wg grup H51 i H52. Zarządzenie Prezesa NFZ 32/2010 obowiązujące od dnia 01 lipca 2010 wprowadzało nie tylko zmianę w wysokości punktowej dla świadczenia H51 z 505 punktów do 504 punktów, ale również zmiany w sposobie kwalifikacji do grupy H51 i H52 określaną poprzez realizowane procedury ICD9. Szczegółową analiza wprowadzenia tych zmian została przedstawiona w załączniku nr 1. Oto najważniejsze tendencje dotyczące realizacji tych grup świadczeń: w okresie 2009-2011 wzrastała ogólna świadczeń realizowanych w grupach H51 i H52 świadczeń z 14689 w 2009 roku, poprzez 15325 w 2010 roku do 176449 w 2011 roku. w okresie 2009-2011 zmieniła się proporcja w liczbie wykonywanych świadczeń pomiędzy grupą H51 i H52. W 2009 roku zrealizowanych świadczeń z grupy H51 wynosiła 13171 zaś w 2011 roku wynosiła 3073. W grupie H52 zależność była wprost odwrotna tj. w 2009 roku wykonanych świadczeń wynosiła 1539 zaś w 2011 13746. po wprowadzeniu zmian (od 1 lipca 2010 roku) wzrosła procedur: Spondylodeza pierwotna lub ponowna 4-8 kręgów (81.63) i Spondylodeza pierwotna lub ponowna 9 lub większej liczby kręgów (81.64) na rzecz procedury - Spondylodeza pierwotna lub ponowna 2-3 kręgów (81.62) 1

W wyniku zmiany sposobu rozliczania świadczeń zmniejszyły się koszty ponoszone przez NFZ (łącznie dla grupy H51 i BH52) z 357 726 823 PLN do 288 646 807 PLN tj. spadek o około 19% przy jednoczesnym zwiększeniu ogólnej liczby świadczeń zrealizowanych w tych grupach o około 19 % tj. z 14666 do 17449 świadczeń. Zwiększenie liczby wykonywania procedur, w których stosowano większą liczbę implantów (powyżej 4) wynikała w głównej mierze z nieopłacalności wykonywania wszczepów implantów na 2 lub 3 poziomach (szczegółowe zestawienie kosztowe samych tylko materiałów przedstawia tabela 9 i 10 w załączniku nr 1). Skutkiem powyższego zarządzenia jest nieuzasadnione rozbijanie leczenia operacyjnego kręgosłupa na 2 lub więcej etapów, mające na celu pokrycie kosztów zużytego materiału (ten sam pacjent operowany jest 2-3 krotnie), lub nieuzasadnione zwiększanie liczby operowanych poziomów (celem uzyskania możliwości rozliczenia leczenia w grupie H51 za 504 pkt.). W związku z powyższym proponuję dwa rozwiązania: 1. utworzenie nowych rodzajów grup tj. H52a i H52b z odpowiednimi wymaganiami punktowymi, 2. powrót do formy rozliczania jaki obowiązywał przed 1 lipca 2010 roku z pewnymi korektami uściślającymi wymagania punktowe. Szczegółowe dane dotyczące warunków wykonania tych grup przedstawia złącznik nr 2. W związku z przedstawioną propozycją w imieniu Polskiego Towarzystwa Chirurgii Kręgosłupa deklarujemy otwartość i gotowość do rozmów w celu wypracowania wspólnie z Narodowym Funduszem Zdrowia optymalnego rozwiązania. Pozostaję z poważaniem Wojciech Kloc 2

załącznik nr 1 Analiza skutków wprowadzonych zmian w sposobie kontraktowania świadczeń z grup H51 i H52. 3

Wstęp Przeprowadzona analiza została dokonana na podstawie dostępnych danych prezentowanych przez NFZ na swych stronach internetowych oraz na podstawie zbieranych danych od świadczeniodawców realizujących świadczenia z grupy H51 i H52. Analiza skutków zmian sposobu kontraktowania na realizacje świadczeń z grup H 51 i H52 w latach 2019-2011. Zmiany dotyczące zasad kwalifikacji do grup JGP H51 i H52 wynikające z wprowadzenia Rozporządzenia 32/2010. Rozporządzenie 32/2010 obowiązujące od dnia 01 lipca 2010 wprowadzało nie tylko zmianę w wysokości punktowej dla świadczenia H51 z 505 punktów do 504 punktów ale również zmiany w sposobie kwalifikacji do grupy H51 i H52 określaną poprzez realizowane procedury ICD9. Wprowadzone zmiany ww. rozporządzeniu dla grupy H51 polegały na wykreśleniu następujących procedur: 78.519 Profilaktyczna stabilizacja wewnętrzna kości - inne (kręgi), 78.529 Powtórne wprowadzenie wewnętrznego stabilizatora - inne (kręgi), 78.539 Wymiana przemieszczonego lub złamanego przyrządu stabilizującego - inne (kręgi), 81.62 Spondylodeza pierwotna lub ponowna 2-3 kręgów, 81.63 Spondylodeza pierwotna lub ponowna 4-8 kręgów, 81.64 Spondylodeza pierwotna lub ponowna 9 lub większej liczby kręgów. Z procedur: 78.519, 78.529 i 78.539 utworzono listę dodatkową H8t, zaś z procedur: 81.63 i 81.64 listę dodatkową H8u. Aby rozliczyć świadczenie w grupie H51 należało zarówno wykazać procedurę z listy podstawowej H51 jak i z list dodatkowych tj. z H8t i H8u. Procedurę 81.62 Spondyloza pierwotna lub ponowna 2-3 kręgów przeniesiono do grupy H52 jako grupę bazową H52. Tym samym przy wykonywaniu świadczeń polegających na wszczepianiu implantów przy spondylozie 2-3 kręgów cena uzyskiwana za to świadczenie zmalała z 25 700 PLN do 13 700 PLN. 4

Analiza wprowadzonych zmian na podstawie danych przedstawianych przez NFZ Wprowadzone zmiany w sposobie rozliczenia świadczeń między innymi grupy H51 i H52 spowodowały zmiany w liczbie wykonywanych świadczeń,, struktury wg podziału na świadczenia wykonywane w trybie planowym i ostrym, które przedstawia poniższa tabela i wykres. Tabela 1: Liczby świadczeń, mediany i dominanty, procentowy udział świadczeń planowych i nagłych w grupach H51 i H52 w latach 2009, 2010 i 2011. H51 H52 2009 2010 2011 2009 2010 2011 świadczeń 13 127 8 630 3 703 1 539 6 655 13 746 mediana czas 8 8 11 4 6 5 dominanta 3 4 8 2 4 3 planowe % 71 72 62 59 70 73 nagłe % 29 28 38 41 30 27 średnia wartość hospitalizacji 25 643,14 26 029,65 26 448,09 13 716,26 13 875,48 13 873,82 Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych NFZ Wykres 1: Liczba świadczeń w grupach H51 i H52 w latach 2009-2011 Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych NFZ 5

Wnioski wynikające z wprowadzonych zmian są następujące: w okresie 2009-2011 wzrastała ogólna świadczeń realizowanych w grupach H51 i H52 świadczeń z 14 689 w 2009 roku, poprzez 15 325 w 2010 roku do 17 6449 w 2011 roku. w okresie 2009-2011 zmieniła się proporcja w liczbie wykonywanych świadczeń pomiędzy grupą H51 i H52. W 2009 roku zrealizowanych świadczeń z grupy H51 wynosiła 13 171 zaś w 2011 roku wynosiła 3 073. W grupie H52 zależność była wprost odwrotna tj. w 2009 roku wykonanych świadczeń wynosiła 1 539 zaś w 2011 13 746. w grupie H51 w okresie 2009-2011 systematycznie wzrastał odsetek świadczeń nagłych z 29% w 2009 do 38% w 2011. w grupie H52 w tym okresie następował spadek % udziału świadczeń nagłych z 41% w 2009 roku do 27% w 2011 roku. w grupie H51 w okresie 2009-2011 wydłużyła sie zarówno dominanta jak i mediana. 6

Wprowadzone zmiany spowodowały również zmiany w strukturze wykonywanych procedur medycznych w ramach grupy H51 które przedstawiają Tabele 2, 3 i 4. Tabela 2: Struktura ICD9 wykonywanych w ramach grupy H51 w latach 2009-2011 (lista bazowa) ICD 9 Nazwa 2009 2010 2011 81.029 Spondylodeza szyjna z dostępu przedniego - inne 27,95 3669 6 26,6 2296 6 12,99 481 7 81.089 Spondylodeza lędźwiowa/ lędźwiowo krzyżowa z dostępu 20,76 2725 8 21,8 1881 9 22,98 851 10 tylnego - inne 78.519 Profilaktyczna stabilizacja wewnętrzna kości - inne (kręgi) 18,39 2414 5 81.059 Spondylodeza piersiowa lub piersiowo-lędźwiowa z dostępu 9,71 1275 12 12,69 1095 13 28,71 1063 11 tylnego - inne 81.62 Spondylodeza pierwotna lub ponowna 2-3 kręgów 6,54 859 10 81.083 Zabieg stabilizacji międzytrzonowej lędźwiowej tylnej (PLIF) 6,33 831 8 5,78 499 8 2,05 76 10 81.081 Artrodeza lędźwiowa lub lędźwiowo krzyżowa z dostępu 4,81 631 8 4,16 359 9 3,27 121 10 tylnego 81.084 Międzyotworowa stabilizacja trzonów lędźwiowych (TLIF) 2,58 339 8 1,95 168 10 2,19 81 8 81.021 Artrodeza kręgu C2 lub niżej z dojścia przedniego 2,36 310 9 2,06 178 10 81.051 Artrodeza piersiowa lub piersiowolędźwiowa z dostępu tylnego 2,34 307 11 3,88 335 10 12,1 448 10 81.63 Spondylodeza pierwotna lub ponowna 4-8 kręgów 1,89 248 16 81.049 Spondylodeza piersiowa i piersiowo lędźwiowa z dostępu przedniego - 1,61 211 19 2,58 223 21 4,89 181 20 inne 81.359 Powtórna spondylodeza piersiowa lub piersiowo-lędźwiowa z dostępu 1,5 197 10 2,27 196 9 5,29 196 9 tylnego - inne 81.039 Spondylodeza szyjna z dostępu tylnego - inne 1,09 143 13 2,57 95 13 81.64 Spondylodeza pierwotna lub ponowna 9 lub większej liczby 1,07 140 15 kręgów 81.011 Spondylodeza czaszkowo-szyjna z 1,86 13 dojścia przedniego, tylnego lub 69 przez jamę ustną 81.052 Artrodeza piersiowa lub piersiowolędźwiowa 1,11 11 z dostępu tylno- 41 bocznego 81.389 Powtórna spondylodeza 1,11 12 lędźwiowa/ lędźwiowo-krzyżowa z 41 dostępu tylnego - inne Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych NFZ 7

Tabela 3: Struktura ICD9 wykonywanych w ramach grupy H51 w latach 2010-2011 (lista dodatkowa H8t) ICD 9 Nazwa Profilaktyczna stabilizacja 78.519 wewnętrzna kości - inne (kręgi) Powtórne wprowadzenie 78.529 wewnętrznego stabilizatora - inne (kręgi) Wymiana przemieszczonego lub 78.539 złamanego przyrządu stabilizującego - inne (kręgi) Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych NFZ 2009 2010 2011 32,93 2 842 9 95,06 3 520 11 1,24 107 10 4,19 155 9 1,02 88 6 2,54 94 6 Tabela 4: Struktura ICD9 wykonywanych w ramach grupy H51 w latach 2010-2011 (lista dodatkowa H8u) ICD 9 Nazwa Spondylodeza pierwotna lub 81.63 ponowna 4-8 kręgów Spondylodeza pierwotna lub 81.64 ponowna 9 lub większej liczby kręgów Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych NFZ 2009 2010 2011 17,78 1 534 12 85,93 3 182 10 3,19 275 14 14,29 529 11 Procedurę 81.62 - Spondylodeza pierwotna lub ponowna 2-3 kręgów była wykonywana w 2009 roku 859 krotnie przy średnim czasie 10 dni. Od 2010 roku nie była ona wykazywana w procedurach w grupie H51 Procedury 81.63 i 81.64 tj. Spondylodeza pierwotna lub ponowna 4-8 kręgów i Spondylodeza pierwotna lub ponowna 9 lub większej liczby kręgów były wykonywane w 2009 roku odpowiednio 248 i 140 razy przy średnich czasach odpowiednio 16 i 15 dni 8

Wprowadzone zmiany spowodowały również zmiany w strukturze wykonywanych procedur medycznych w ramach grupy H52, które przedstawiają Tabele 5 i 6. Tabela 5: Struktura ICD9 wykonywanych w ramach grupy H52 w latach 2009-2011 (lista bazowa) ICD 9 Nazwa 2009 2010 2011 81.65 Wertebroplastyka 76,93 1184 3 18,6 1238 3 13,74 1889 2 03.07 03.03 Odbarczenie kanału kręgowego w odcinku piersiowo-lędźwiowym - operacyjne z dostępu tylnego Odbarczenie kanału kręgowego w odcinku szyjnym - operacyjne z dostępu przedniego 8,32 128 12 8,22 547 6 8,02 1102 4 6,56 101 7 11,94 0 5 03.539 Operacja złamania kręgu - inne 2,66 11 1,59 9 1,26 10 81.66 Kyfoplastyka 2,08 3 03.099 Odbarczenie kanału kręgowego - inne 1,69 26 9 18,96 1262 6 18,07 2484 5 03.532 Nastawienie złamania kręgu 1,56 13 1,01 9 1,08 8 Spondylodeza szyjna z dostępu 81.029 przedniego - inne Spondylodeza lędźwiowa/ 81.089 lędźwiowo krzyżowa z dostępu tylnego - inne Odbarczenie kanału kręgowego w 03.03 odcinku szyjnym - operacyjne z dostępu przedniego Spondylodeza pierwotna lub 81.62 ponowna 2-3 kręgów Zabieg stabilizacji międzytrzonowej 81.083 lędźwiowej tylnej (PLIF) Spondylodeza piersiowa lub 81.059 piersiowo-lędźwiowa z dostępu tylnego - inne Artrodeza lędźwiowa lub 81.081 lędźwiowo krzyżowa z dostępu tylnego Artrodeza kręgu C2 lub niżej z 81.021 dojścia przedniego Międzyotworowa stabilizacja 81.084 trzonów lędźwiowych (TLIF) Spondylodeza lędźwiowa lub 81.069 lędźwiowo krzyżowa z dostępu przedniego - inne Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych NFZ 21,01 1398 5 23,04 3167 5 12,85 855 8 16,05 2206 7 10,29 685 5 6,3 419 8 5,99 823 8 5,5 7 6,26 7 2,9 9 2,45 10 2,63 8 3,87 7 2,07 7 1,67 6 1,47 8 1,56 7 1,19 11 9

Tabela 6: Struktura ICD9 wykonywanych w ramach grupy H52 w latach 2010-2011 (lista dodatkowa H7) ICD 9 Nazwa 2009 2010 2011 84.513 Wprowadzenie syntetycznych koszyczków lub rozpórek 60,43 930 2 19,25 1 281 4 14,2 1 952 4 84.59 Wprowadzenie innego urządzenia do kręgosłupa 26,45 407 5 31,66 2 107 7 32,86 4 517 7 Wprowadzenie: koszyczków 84.511 (węglowych, ceramicznych, metalowych, plastikowych lub 4,74 73 5 13,45 895 5 15,55 2 138 4 tytanowych) Wszczepienie międzykolczystego 84.58 urządzenia do dekompresji 3,77 58 11 18,95 1 261 5 16,85 2 316 4 wyrostka kolczystego 84.514 Wprowadzenie gwintowanych bolców kostnych 2,6 40 13 3,61 240 10 5,42 745 9 Wprowadzenie:koszyczków między 84.512 kręgami, rozpórek, gwintowanych 9,53 634 7 11,75 1 615 6 bolców kostnych 84.601 Wprowadzenie protezy krążka międzykręgowego 1,83 122 5 2,09 287 6 84.611 Wprowadzenie protezy jądra miażdżystego, w odcinku szyjnym 1,47 98 8 1,92 264 7 Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych NFZ Procedura 81.62 Spondylodeza pierwotna lub ponowna 2-3 kręgów wymagana do rozliczenia, a przeniesiona od 1 lipca 2010 z grupy H51 do grupy H52 występowała w roku 2010 419 razy, zaś w 2010 823 razy przy takim samym średnim czasie hospitalizacji tj. 8 dni Wprowadzone zmiany spowodowały zmiany w strukturze wykonywanych procedur zwłaszcza: Spondylodeza pierwotna lub ponowna 2-3 kręgów (81.62), Spondylodeza pierwotna lub ponowna 4-8 kręgów (81.63) i Spondylodeza pierwotna lub ponowna 9 lub większej liczby kręgów (81.64). Liczby wykonywanych tych procedur przedstawia tabela 7. Tabela 7: porównanie liczby wykonywanych procedur 81.62, 81.63 i 81.64 w latach 2009-2011. 81.62 81.63 81.64 Spondylodeza pierwotna lub ponowna 2-3 kręgów Spondylodeza pierwotna lub ponowna 4-8 kręgów Spondylodeza pierwotna lub ponowna 9 lub większej liczby kręgów 2009 2010 2011 859 419 823 248 1 534 3 182 140 275 529 Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych NFZ 10

W przypadku procedury 81.62 została ona przeniesiona z grupy H51 do grupy H52, natomiast procedury 81.63 i 81.64 zostały w grupie H51. Liczba wykonywanej procedury 81.62 w latach 2009 i 2011 utrzymywała sie na podobnym poziomie zaś w 2010 ich zmniejszyła sie o około 50%. W latach 2009, 2010 i 2011 procedura 81.63 była wykazywana w 248 razach w 2009 roku, 1534 (w 2010 roku) i 3182 w 2011 roku. W jednym i drugim przypadku dochodziło do skrócenia czasów hospitalizacji przy realizacji tych procedur. Oznacza to wzrost wykonywania procedury 81.63 o około 6 krotnie w 2010 roku w porównaniu z 2009 roku i około 2 krotnie w roku 2011 w stosunku do roku 2010. W przypadku procedury 81.64 jej dynamika jest również znamienna z 140 w 2009 poprzez 275 w 2010 i 529 w 2011. roku co oznacza wzrost o około 100% w kolejnych latach w stosunku do roku poprzedzającego. Wnioski wynikające z wprowadzonych zmian: W wyniku przesunięcia procedury 81.62 Spondylodeza pierwotna lub ponowna 2-3 kręgów z grupy H51 do H52 wykonywanych świadczeń przy zastosowaniu tej procedury najpierw uległa obniżeniu do 419 w 2010 roku (z 859 w 2009 roku), a następnie wzrostu w 2011 roku (819) czyli do poziomu z roku 2009. W latach 2009-2011 wykonywanej procedury 81.63 Spondylodeza pierwotna lub ponowna 4-8 kręgów wzrosła z 248 do 3182 czyli prawie 13 krotnie, przy czym największy wzrost (około 6 krotny) wystąpił w roku 2010. W latach 2009-2011 wykonywanej procedury 81.64 Spondylodeza pierwotna lub ponowna 9 lub większej liczby kręgów wzrosła z 140 do 529 czyli prawie 4 krotnie. Z punktu widzenia poziomu finansowania świadczeń związanych z wykonywaniem zabiegów korekcyjnych na kręgosłupie w tym z zastosowaniem implantów, z pozycji płatnika nastąpiło zmniejszenie poziomu finansowania tych grup (H51 i H52) świadczeń z około 357 726 823 PLN w 2009 roku, poprzez 316 977 199 PLN do 288 696 807 PLN w 2011 co daje spadek poziomu finansowania w 2011 roku o około 19% w stosunku do 2009 roku. Zmiany w wielkości finansowania przedstawia poniższa tabela. 11

Tabela 8: Poziom finansowania grup H51 i H52 w latach 2009 2011. średnia cena jednostkowa świadczenia świadczeń koszt ponoszony przez NFZ H51 H52 suma H51 i H52 2009 2010 2011 2009 2010 2011 2009 2010 2011 25 643,14 26 029,65 26 448,09 13 716,26 13 875,48 13 873,82 39 359,40 39 905,13 40 321,91 13 127 8 630 3 703 1 539 6 655 13 746 14 666 15 285 17 449 336 617 499 224 635 880 97 937 277 21 109 324 92 341 319 190 709 530 357 726 823 316 977 199 288 646 807 Źródło: Na podstawie danych NFZ Analiza elementów kosztochłonnych związanych z realizacją świadczeń uzyskana na podstawie danych przedstawianych przekazanych przez jednostki. Na podstawie zbieranych danych od jednostek realizujących te świadczenia przedstawiam uśrednione liczby i wartości zakupów elementów koniecznych do zabiegu operacyjnego (takich jak śruby, klatki, pręty i poprzeczki) wraz z przypisaniem ich do odpowiedniej kategorii zabiegów (operowanych poziomów) wraz ze zestawieniem przychodów wynikających z możliwości rozliczenia wg grup JGP. Tabela 9: Koszty elementów wszczepialnych w zależności od liczby operowanych poziomów wraz wyceną grup JGP operowanych poziomów niezbędnych elementów i średni koszt ich zakupu śruby klatki pręty poprzeczki koszt koszt koszt koszt suma kosztów grupa JGP i wycena przed 1 lipca 2010 grupa JGP wycena grupy grupa JGP i wycena po 1 lipca 2010 grupa JGP wycena grupy 1 4 2 800 2 2 000 2 600 1 600 6 000 H51 25 755 H52 13 700 2 6 4 200 4 4 000 2 600 1 600 9 400 H51 25 755 H52 13 700 3 8 5 600 6 6 000 2 600 2 1 200 13 400 H51 25 755 H52 13 700 4 10 7 000 8 8 000 2 600 2 1 200 16 800 H51 25 755 H52 13 700 5 12 8 400 10 10 000 2 600 3 1 800 20 800 H51 25 755 H51 25 755 7 16 11 200 2 600 4 2 400 14 200 H51 25 755 H51 25 755 14 28 19 600 2 600 4 2 400 22 600 H51 25 755 H51 25 755 Źródło: Na podstawie danych od świadczeniodawców Na podstawie tych danych można stwierdzić, że przy niektórych rodzajach zabiegów koszty związane tylko z zakupem niezbędnych materiałów bądź przewyższają przychód z realizacji tego świadczenia (operacje na 4 poziomach) bądź są niewiele niższe niż przychody (operacje na 3 poziomach, na 14 poziomach). 12

Kolejne zestawienie zebrane na podstawie danych z jednostek przedstawia analizę zabiegów, liczbę personelu biorących udział przy zabiegu. Jednocześnie zostały przedstawione najistotniejsze elementy kosztowe, które związane są z realizacja takiej hospitalizacji a mianowicie: średni koszt leków, średni koszt badań diagnostycznych. w zestawieniu tym został również uwzględniony koszt średni czas trwania hospitalizacji związany z realizacja tych świadczeń. Tabela 10: Elementy czynnika ludzkiego przy zabiegu operacyjnym wraz z uśrednionym kosztem osobowym związanym z zabiegiem, średni czas hospitalizacji, średni koszt leków i diagnostyki w zależności od liczby operowanych poziomów operowanych poziomów średni czas zabiegu operacyjnego lekarzy przy zabiegu zabieg operacyjny instrumentariuszek przy zabiegu średni koszt zabiegu (płace personelu) dni hospitalizacji średni koszt leków stosowanych przy hospitalizacji Średnie koszty diagnostyki 1 120 min 3 2 750 3 800 250 2 150 min 3 2 750 4 800 250 3 180 min 3 2 800 5 800 350 4 220 min 3 2 800 5 1 200 350 5 250 min 3 2 850 5 1 200 400 7 250 min 3 2 850 5 1 200 450 14 250min 3 2 850 5 1 200 450 Źródło: Na podstawie danych od świadczeniodawców Wysokie koszty diagnostyki związane są głównie z kosztami kontrolnego badania TK położenia implantów w zależności od ilości badanych przestrzeni. Koszty leków to głównie koszty leków stosowanych na sali operacyjnej - znieczulenie, koszty antybiotyków osłonowych, leków przeciwkrzepliwych i p/bólowych. Do kosztów leków zaliczono również koszty materiałów szewnych i inne koszty związane ze sterylizacją narzędzi, obłożenie pola itp. Na koszty udzielania świadczeń maja również wpływ czas trwania zabiegu (średnio podane w zależności od liczby operowanych poziomów), jak również koszty związane z pobytem na oddziale tez zróżnicowany czas w zależności od rozległości zabiegów. 13

Podsumowując Dzisiejszy sposób kontraktowania świadczeń stwarza sytuacje nieopłacalności realizacji niektórych zabiegów zwłaszcza tych wykonywanych na 2-3 poziomach co za skutkowało nieuzasadnionym "rozbijaniem" leczenia operacyjnego kręgosłupa na 2 lub więcej etapów, mające na celu pokrycie kosztów zużytego materiału ( ten sam pacjent operowany jest 2-3 krotnie), lub nieuzasadnione zwiększanie liczby operowanych poziomów (celem uzyskania możliwości rozliczenia leczenia w grupie H51 za 504 pkt.). 14

załącznik nr 2 Propozycje nowego sposobu kontraktowania świadczeń z grup H51 i H52. 15

Poniżej zostają przedstawione dwie propozycje sposobu kontraktowania świadczeń Propozycja I - Utworzenie nowych grup W tej propozycji kontraktowanie świadczeń zabiegów operacyjnych z zastosowaniem implantów można byłoby rozliczać w 4 rodzajach grup (zamiast 2 w dniu dzisiejszym). H51 - Kompleksowe zabiegi korekcyjne kręgosłupa (504 punkty), H52 - Zabiegi na kręgosłupie z użyciem przezskórnych plastyk kręgosłupa, odbarczenie wyrostka kolczystego (270 punktów), H52a - Zabiegi na kręgosłupie z zastosowaniem implantów na jednym lub więcej poziomie (380 punktów), H52b - Zabiegi na kręgosłupie z zastosowaniem implantów na dwóch lub trzech poziomach (450 punktów). H51 - Kompleksowe zabiegi korekcyjne kręgosłupa (504 punkty) Świadczenie byłoby rozliczane w przypadku wykonania stabilizacji na 4 i więcej poziomach. Wykonana procedura powinna zawierać każdą stabilizację połączenia kręgów w przypadku jednoczasowej operacji z dojścia przedniego i tylnego (tzw.360 stopni), bądź spondylodezę czaszkowo-szyjną z dojścia tylnego, bądź spondylodezę z dojścia przedniego z użyciem protezy trzonu. H52 - Zabiegi na kręgosłupie z użyciem przezskórnych plastyk kręgosłupa, odbarczenie wyrostka kolczystego (270 punktów) gruper niezbędny uszczegółowiony dla zaliczenia procedury H52 za 270 pkt. Obejmujący złamanie trzonu zaopatrywane drogą przezskórnej plastyki kręgosłupa, dekompresja wyrostka kolczystego ICD-9 81.65 Wertebroplastyka 81.66 Kyfoplastyka 81.67 Przezskórna plastyka kręgosłupa 84.58 wszczepienie międzykolcowego urządzenia do dekompresji wyrostka kolczystego 16

H52a - Zabiegi na kręgosłupie z zastosowaniem implantów na jednym lub więcej poziomie (380 punktów) uszczegółowiony gruper umożliwiający zaliczenie wykonanej procedury do grupy nowej H52a za 380 pkt. Spondyldeza szyjna z dostępu przedniego na jednym (1) lub dwu (2) poziomach (z wprowadzeniem syntetycznych koszyków lub wypełniaczy, lub wprowadzenie protezy krążka międzykręgowego w odcinku szyjnym), spondylodeza lędźwiowa/lędźwiowo-krzyżowa z dostępu tylnego na jednym (1) poziomie (z wprowadzeniem syntetycznych koszyków lub wypełniaczy między kręgami, wprowadzenie protezy jądra miażdżystego w odcinku lędźwiowym), spondylodeza piersiowa i piersiowo-lędźwiowa z dojścia tylnego na jednym (1) poziomie, spondylodeza kręgu C2 z dojścia przedniego, tylnego lub przez jamę ustną. wprowadzenie protezy jądra miażdżystego w odcinku lędźwiowym, spondylodeza lędźwiowa/ lędźwiowokrzyżowa z dostępu przedniego z wprowadzeniem syntetycznych koszyków lub wypełniaczy między kręgami (ALIF). ICD-9 81.083 zabiegi stabilizacji międzytrzonowe w tym transpedikularne 84.512 wprowadzenie koszyków między kręgami syntetycznych koszyków lub wypełniaczy gwintowanych bolców kostnych 81.361 stabilizacja międzytrzonowa lędźwiowa przednia (ALIF) 84.641 wprowadzenie protezy jądra miażdżystego w odcinku lędźwiowym 81.013 spondylodeza kręgu C2 z dojścia przedniego tylnego lub przez jamę ustną 84.511 Wprowadzenie: koszyczków (węglowych, ceramicznych, metalowych, plastikowych lub tytanowych) 84.611 Wprowadzenie protezy jądra miażdżystego, w odcinku szyjnym 84.621 Wprowadzenie całkowitej protezy krążka międzykręgowego (elastycznej), w odcinku szyjnym 84.631 Wprowadzenie protezy krążka międzykręgowego (elastycznej), w odcinku piersiowym 84.641 Wprowadzenie protezy jądra miażdżystego, w odcinku lędźwiowym 84.642 Wprowadzenie częściowej protezy krążka międzykręgowego (elastycznej), w odcinku lędźwiowym 84.651 Wprowadzenie protezy krążka międzykręgowego (elastycznej), w odcinku lędźwiowym 84.661 Usunięcie (częściowe)(całkowite) protezy krążka międzykręgowego z jednoczesnym wprowadzeniem nowej (częściowej)(całkowitej) protezy krążka międzykręgowego, w odcinku szyjnym 84.662 Naprawa wcześniej wprowadzonej protezy krążka międzykręgowego, w odcinku szyjnym 84.671 Usunięcie (częściowe)(całkowite) protezy krążka międzykręgowego z jednoczesnym wprowadzeniem nowej (częściowej)(całkowitej) protezy krążka międzykręgowego, w odcinku piersiowym 84.672 Naprawa wcześniej wprowadzonej protezy krążka międzykręgowego, w odcinku piersiowym 84.681 Usunięcie (częściowe)(całkowite) protezy krążka międzykręgowego z jednoczesnym wprowadzeniem nowej (częściowej)(całkowitej) protezy krążka międzykręgowego, w odcinku lędźwiowym 84.682 Naprawa wcześniej wprowadzonej protezy krążka międzykręgowego, w odcinku lędźwiowym 84.691 Usunięcie (częściowe)(całkowite) protezy krążka międzykręgowego z jednoczesnym wprowadzeniem nowej (częściowej)(całkowitej) protezy krążka międzykręgowego 17

H52b - Zabiegi na kręgosłupie z zastosowaniem implantów na dwóch lub trzech poziomach (450 punktów) gruper niezbędny uszczegółowiony dla zaliczenia procedury do nowej procedury H52b za 450 pkt. obejmujący spondylodezę szyjną z dojścia przedniego na jednym lub dwóch poziomach ( z wprowadzeniem syntetycznych koszyków lub wypełniaczy i jednoczasowym zastosowaniem stabilizacji płytą przednią), spondylodeza lędźwiowokrzyżowa z dostępu tylnego na dwu ( 2)lub trzech (3) poziomach ( z wprowadzeniem syntetycznych koszyków lub wypełniaczy między kręgami ), spondylodeza piersiowa i piersiowo-lędźwiowa z dojścia tylnego na dwu (2) lub trzech (3) poziomach ICD-9 81.083 zabiegi stabilizacji międzytrzonowe w tym transpedikularna 84.512 wprowadzenie koszyków między kręgami syntetycznych koszyków lub wypełniaczy gwintowanych bolców kostnych 84.641 wprowadzenie protezy jądra miażdżystego w odcinku lędźwiowym 84.511 Wprowadzenie: koszyczków (węglowych, ceramicznych, metalowych, plastikowych lub tytanowych) 84.52 Wprowadzenie rekombinowanego białka morfogenetycznego kości - rhbmp 81.029 spondylodeza szyjna z dostępu przedniego Propozycja II - rozliczanie procedur jak przed zmianami obowiązującymi od 1 lipca 2010 roku, z wprowadzeniem odrębnej grupy obejmującej przez skórne techniki plastyki kręgosłupa i stabilizacje międzytrzonowe (bez względu na ilość zaopatrzonych poziomów kręgosłupa) za 270 pkt. 18